原發性腸道T細胞淋巴瘤CT小腸造影的影像特點及其診斷價值

宋雙雙，于 瀾，周曉明，段崇鋒，隋慶蘭，王 剛(青島大學附屬醫院放射科，山東 青島 266555)

原發性腸道T細胞淋巴瘤CT小腸造影的影像特點及其診斷價值

宋雙雙，于 瀾，周曉明，段崇鋒，隋慶蘭，王 剛*
(青島大學附屬醫院放射科，山東 青島 266555)

目的 分析原發性腸道T細胞淋巴瘤(PITCL)CT小腸造影(CTE)的影像學特點及診斷價值。方法 回顧性分析18例經手術及病理確診的PITCL患者的CTE表現，總結其病變部位、數目、強化方式、淋巴結腫大及其他臟器受累情況、并發癥等。結果 18例PITCL中，多發13例(13/18，72.22%)，單發5例(5/18，27.78%)；發生于空腸/回腸12例，其中3例同時累及結腸，僅發生于結腸5例，僅發生于十二指腸1例；發生腸穿孔6例。根據其CT表現分為6型：浸潤型(7例)、彌漫性回腸空腸化型(3例)、腸腔瘤樣擴張型(3例)、息肉腫塊型(2例)、腸系膜型(1例)、混合型(2例)。結論 CTE可清晰顯示PITCL的影像學特點，對腸道T細胞淋巴瘤的診斷有重要價值。

腸道腫瘤；淋巴瘤，T細胞；體層攝影術，X線計算機

圖1 患者男，44歲，浸潤型PITCL 平掃(A)和動脈期增強(B)示病灶多發，十二指腸及部分空腸腸壁均勻增厚，增強后病變呈輕度均勻強化

消化道是結外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma， NHL)最常發生的部位[1]，其中發生于腸道占15%～20%，原發性腸道T細胞淋巴瘤(primary intestinal T-cell lymphoma，PITCL)占消化道NHL的4%～6%。PITCL病程進展迅速，5年生存率僅為10%～45%，診斷率低、易誤診，主要依靠手術病理學或內鏡活檢確診。近年隨著CT小腸造影(CT enterography, CTE)在臨床的應用，其為PITCL的診斷和鑒別診斷提供了更多的信息及依據。既往有關CT評估腸道淋巴瘤的影像診斷及進展的報道主要是針對B細胞淋巴瘤的研究和分析，而關于腸道T細胞淋巴瘤影像表現的報道較少。本研究收集18例PITCL患者的資料，探討CTE診斷PITCL的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月—2015年12月在我院接受手術治療并經病理確診的PITCL患者18例，其中男13例，女5例，年齡25～74歲，平均 (53.8±13.2)歲。采用Dawson診斷標準[2]，患者均接受CTE檢查，影像學檢查資料完整。排除有腸梗阻、腸穿孔、青光眼、碘對比劑過敏等CTE禁忌證和不能耐受檢查者。

1.2儀器與方法 采用GE Lightspeed 64層CT機及Philips iCT 256排CT機。管電壓120 kV，管電流200～250 mA，掃描層厚1 mm，間隔1 mm，重建層厚5 mm。患者檢查前6 h禁食禁水。掃描前根據患者情況準備2.5%的甘露醇溶液2 000～3 000 ml，45～60 min內分4～6次服下，每次約500 ml，肌注20 mg山莨菪堿后15 min行CTE檢查。先行平掃，增強掃描采用非離子對比劑(碘濃度300 mgI/ml)，以高壓注射器經肘靜脈注射，速率2.5～4.0 ml/s，動脈期延遲35 s，靜脈期延遲70 s。掃描結束后所有數據傳至圖像后處理工作站，并進行MPR、MIP和VR等圖像后處理。

1.3 圖像分析 由2名副高級及以上腹部影像專業醫師采用雙盲法分析，若存在爭議協商解決。分析CT征象包括：①病變部位，包括十二指腸、空腸、回腸、結腸等；②數目，病變呈連續性為單發，節段性多部位累及為多發；③腸壁增厚情況，增厚<10 mm為輕度增厚，10～20 mm為中度增厚，>20 mm為重度增厚；④強化方式，分均勻和不均勻強化；與平掃比較，CT值增加<10 HU為無明顯強化，10～20 HU為輕度強化，>20～30 HU為中度強化，>30 HU為重度強化；⑤淋巴結腫大情況，淋巴結直徑1～5 cm且無相互融合為非顯著腫大，腫大淋巴結直徑>5 cm且相互融合為顯著腫大；腫大淋巴結局限于病變引流區為局限性腫大，遠離病變部位為彌漫性腫大；⑥其他臟器受累情況；⑦并發癥情況，如腸穿孔、腸套疊、腸梗阻、腹腔積液等[3]。

2 結果

2.1CTE表現 18例PITCL，多發13例(13/18，72.22%)、單發5例(5/18，27.78%)；發生于空腸/回腸12例，其中3例同時累及結腸，僅發生于結腸5例，僅發生于十二指腸1例；病變腸壁輕度增厚8例(8/18，44.44%)、中度增厚6例(6/18，33.33%)、重度增厚4例(4/18，22.22%)；所有病灶均呈均勻強化，其中輕度強化15例(15/18，83.33%)、中度強化3例(3/18，16.67%)；11例(11/18，61.11%)伴淋巴結非顯著腫大，其中3例淋巴結呈彌漫性腫大、8例為局限性腫大；5例(5/18，27.78%)伴有其他臟器受累；6例(6/18，33.33%)并發腸穿孔。根據PITCL的CT表現，將其分為浸潤型(7例，圖1)、腸腔瘤樣擴張型(3例)、彌漫性回腸空腸化型(3例)、息肉腫塊型(2例)、腸系膜型(1例)、混合型(2例，圖2)，其中彌漫性回腸空腸化為PITCL特有的表現。

2.2 病理結果 18例患者的病理診斷均經免疫組織化學確診，免疫組化標記結果為：CD3(+)17例，CD4(+)3例，CD5(+)4例，CD7(+)8例，CD8(+)8例，CD56(+)14例，CD20(+)4例，CD43(+)3例，BCL-2(+)12例，Mum-1(+)6例，TIA(+)6例。

3 討論

3.1 PITCL的臨床特征 PITCL是一種侵襲性強、預后差、死亡率高的惡性腫瘤[4]，在西方國家，PITCL多發生于中老年人，中位年齡56.0～60.1歲。Zhang等[5]統計我國15例胃腸道T細胞淋巴瘤患者的平均年齡為35.4歲，本組患者平均年齡為(53.8±13.2)歲。

圖2 患者男，62歲，混合型PITCL CT平掃(A)、動脈期增強(B)和動脈期冠狀位MPR(C)示病灶多發，累及空腸、升結腸、乙狀結腸各段，局部呈“動脈瘤樣擴張”表現，可見“回腸空腸化”征象，回腸黏膜皺襞粗大、增多似空腸黏膜，受累腸壁輕度水腫增厚，腸腔不狹窄，合并腸系膜淋巴結腫大

PITCL的腸穿孔發生率約為41%～50%。研究[6]指出外科手術中發現接近半數的PITCL發生腸穿孔，其中胃、結腸、直腸淋巴瘤的穿孔概率較小，小腸淋巴瘤病灶的穿孔概率較高；而B細胞淋巴瘤的腸穿孔率<30%。本研究發現，18例患者中6例發生腸穿孔(6/18，33.33%)，且患者均未經過化療。熊小強等[7]收集了11例腸道T細胞淋巴瘤患者，其中6例發生穿孔，與國內外報道結果基本一致。因此，筆者認為腸穿孔是PITCL相對于B細胞淋巴瘤較為特殊的表現。分析其病理基礎可能是由于不同程度的異形淋巴細胞血管中心性浸潤并侵犯血管壁，導致血管閉塞，進而腫瘤組織及正常胃腸組織缺血壞死，發生胃腸穿孔。

3.2 PITCL的CTE影像特點 胃是NHL最常見好發部位，發生于小腸的NHL以遠端回腸更常見[8]，與之對比，PITCL更傾向發生于小腸及空腸上段。在西方國家，PITCL好發于空腸[9]。Zhang等[5]認為，我國PITCL的好發部位依次為回盲部、升結腸和降結腸。本研究發現，PITCL更易累及空腸及回腸(12/18，66.67%)，結腸受累為44.44%(8/18)，與Zhang等結論略有不同，可能與PITCL的發病率低，樣本量小及地域差異有關。本研究中結腸受累占44.44%，可推斷PITCL有易于累及結腸的趨勢。由此可見，國內外PITCL的好發部位有較大差異，可能與西方國家伴有腸病的腸道T細胞淋巴瘤較常見，而我國報道的PITCL皆為不伴腸病(如乳糜瀉等)的腸道T細胞淋巴瘤有關。因此推斷國內外差異可能與發病機制或種族不同有關，仍有待于學者的進一步探討。

PITCL有高度多發傾向，本組13例患者多發，發生率為72.22%，與Isaacso等[10]報道的50%～72%一致；而胃腸B細胞淋巴瘤多發病灶的發生率僅為10%～25%[9]，二者有明顯差異。探究其原因認為，T細胞淋巴瘤與B細胞淋巴瘤的起源略有不同，且根據不同病理類型其影像學分型不同，分型所占比例也不同。由于本組收集資料數量較少，未進行統計學分析，還有待于繼續收集并分析腸道B細胞淋巴瘤的臨床及影像學資料，分析T細胞淋巴瘤與B細胞淋巴瘤病灶數目等方面的統計學差異。

本研究大部分受累腸壁呈輕度(8/18，44.44%)或中度(6/18，33.33%)增厚。Byun等[11]研究發現，B細胞淋巴瘤的病變腸壁增厚顯著(>20 mm)，與本研究對比可發現PITCL的腸壁增厚程度遠小于B細胞淋巴瘤受累腸壁的增厚程度。PITCL多起源于黏膜而B細胞淋巴瘤多起源于黏膜下組織，此病理基礎與腸壁增厚程度有無相關性有待于進一步研究。

本組18例患者的CTE中，3例表現為彌漫性回腸空腸化型，與繆飛[12]的觀點一致。彌漫性回腸空腸化型表現為空腸黏膜減少(2.54 cm范圍內黏膜<3個)、回腸黏膜增多(2.54 cm范圍內>5個)，病變范圍較廣泛呈連續性表現，受累腸壁輕度水腫增厚而腸腔不狹窄，多合并腸系膜淋巴結腫大。與B細胞淋巴瘤比較，彌漫性回腸空腸化型是PITCL特有的影像學表現，由于彌漫性空腸回腸化是近幾年提出的新概念，對其機制的研究尚不深入，需要進一步研究。

3.3 CTE的應用價值 本研究18例患者，均以不同程度腹痛、腹瀉、發熱、便血、體質量減輕等癥狀就診，6例表現有急腹癥(腸穿孔和腸套疊)，這些癥狀亦可見于克羅恩病等炎癥性腸病，無明顯特異性。近年興起的CTE結合了小腸鋇劑造影和多層螺旋CT[13]的優點，具有較高的時間分辨率和空間分辨率。其中小腸充分擴張是CTE檢查的必要條件，本研究使用的2.5%甘露醇溶液為等滲溶液，患者易于接受，即使大劑量口服亦不會被腸道吸收，因而不會對人體正常生理環境產生影響，其具有緩瀉作用，可使小腸容易充盈并可較快充盈結腸。

CTE檢查后獲得的MPVR及MIP等重建圖像，能夠清晰顯示腸壁、腸腔、腸系膜及周圍解剖結構[14-15]，對腫瘤部位、數目、范圍、病變腸腔形態、腸壁增厚情況等征象顯示清晰，能明確腫瘤浸潤深度，并可清楚顯示病灶強化程度及腸壁相鄰的腸系膜、血管、淋巴結、腹部其他器官情況及其他并發癥情況，為診斷提供大量信息，明顯提高PITCL的診斷率。

3.4 PITCL的鑒別診斷 PITCL的特點是易多發、多為輕中度管壁增厚、易合并腸穿孔、可出現彌漫性回腸空腸化型等，可與腸道B細胞淋巴瘤鑒別。此外，由于PITCL的CT表現多種多樣，還需與小腸腺癌、腺瘤及胃腸道間質瘤等鑒別：小腸腺癌好發于十二指腸，動脈期明顯強化，且易引起腸梗阻，而PITCL更易累及空回腸，呈輕度強化，很少引發腸梗阻；小腸腺瘤及向腔內生長的間質瘤[16]一般邊緣較光整，強化較明顯，附近腸壁無明顯增厚， 一般腸系膜根部和附近無明顯淋巴結腫大，而PITCL一般呈分葉狀，其相鄰部位的腸壁常增厚，附近淋巴結常明顯增大，增強后病灶的強化程度較低。

總之，CTE可清晰顯示PITCL的腸壁改變及腸腔外異常情況，包括其基本特征、并發癥及周圍臟器受累情況，對腸道T細胞淋巴瘤有重要的診斷價值。

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Diagnostic value and characteristics of CT enterography in primary intestinal T-cell lymphoma

SONGShuangshuang,YULan,ZHOUXiaoming,DUANChongfeng,SUIQinglan,WANGGang*
(DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266555,China)

Objective To evaluate the manifestations and diagnostic value of CT enterography (CTE) in primary intestinal T-cell lymphoma (PITCL). Methods Eighteen patients with PITCL confirmed by pathology were reviewed retrospectively. The characteristics of lesion site, amount of foci, pattern and degree of contrast enhancement, lymphadenopathy, involvement of other organs and complications were recorded. Results In all of the 18 patients with PITCL, multiple lesions were seen in 13 cases (13/18， 72.22%), and solitary involvement was seen in 5 cases (5/18, 27.78%). Twelve cases were located at jejunum/ileum, 3 of them were also involved in the colon. Five cases were located only in the colon, and 1 in the duodenum. Six cases were complicated with intestinal perforation. The patients were categorized into 6 types according to the CT manifestation: infiltration type (n=7), diffuse jejunum mucosa ileum metaplasia type (n=3), luminal aneurismal dilatation type (n=3), polypoid mass type (n=2), mesentery type (n=1), mixed type (n=2). Conclusion CTE can clearly display the imaging of PITCL and it has high value for the diagnosis of PITCL.

Intestinal neoplasms; Lymphoma, T-cell; Tomography, X-ray computed

青島大學附屬醫院青年基金(2015-34)。

宋雙雙(1992—)，女，山東青島人，在讀碩士。研究方向：腹部影像診斷。E-mail： song2222shuang@163.com

王剛，青島大學附屬醫院放射科，266555。E-mail： 313682216@qq.com

2016-12-08

2017-04-20

10.13929/j.1003-3289.201612031

R735.3; R814.42

A

1003-3289(2017)07-1010-04