回結腸克羅恩病并發(fā)肛瘺的CT小腸造影分析

劉得超，林楊皓，曹務騰，RUJAN Malla，孟曉春，周智洋(中山大學附屬第六醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510655)

回結腸克羅恩病并發(fā)肛瘺的CT小腸造影分析

劉得超，林楊皓，曹務騰，RUJAN Malla，孟曉春，周智洋*
(中山大學附屬第六醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510655)

目的 采用CT小腸造影(CTE)探討克羅恩病回結腸病變與是否伴發(fā)肛瘺之間的關系。方法 連續(xù)收集在本院確診為克羅恩病回結腸病變活動期且接受CTE及肛管MRI的患者28例，其中肛瘺組16例、無肛瘺組12例，計算患者回盲部及結直腸病變的數(shù)目、最大病變的長度及相鄰病變間的最小距離，并通過秩和檢驗分析2組間是否具有差異。結果 28例患者中，肛瘺組87.50%(14/16)累及左半結腸或直腸，無肛瘺組50.00%(6/12)累及左半結腸或直腸，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.135，P<0.05)；肛瘺組回結腸克羅恩病的平均病變數(shù)目為3.06個，非肛瘺組為2.91個，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肛瘺組最大病變長度為(12.79±8.30)cm，無肛瘺組為(7.04±3.09)cm，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肛瘺組相鄰病變間的最小距離為(5.23±2.98)cm，無肛瘺組為(8.44±2.87)cm，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.095，P<0.05)。結論 克羅恩病是否發(fā)生肛瘺與病變位置及相鄰病變間的距離有關，而與病變的數(shù)目和最大病變長度無關。

Crohn病；回結腸病變；肛瘺;體層攝影術，X線計算機

克羅恩病(Crohn's disease, CD)可發(fā)生于消化道內口腔至肛管的任何部位，最常見于回腸末段[1]，主要病變特征為腸道節(jié)段性、透壁性炎性改變，同時可發(fā)生消化道以外，如眼、皮膚、骨骼系統(tǒng)及神經系統(tǒng)等多種并發(fā)癥[2]。肛瘺是CD的常見并發(fā)癥，同時也是腸道CD預后不良的因素，有研究[3]報道CD患者肛瘺的發(fā)生率高達38%。Hellers等[4]報道，病變位于結直腸的CD患者肛瘺發(fā)生率高于病變位于回腸的患者，腸道病變越靠近左半結腸及直腸，越容易發(fā)生肛瘺。但也有研究[5]認為，肛瘺的發(fā)生與腸道病變的位置并無必然聯(lián)系。本研究旨在通過CT小腸造影(CT enterography, CTE)分析回結腸CD與肛瘺之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性收集2012年12月—2014年4月本院經臨床及影像學確診為回結腸型CD、且首診資料包括CTE及肛管MR的患者。以我國炎癥性腸病診斷和治療共識意見作為確診CD的參考標準[6]，共納入28例患者，男18例、女10例，平均年齡(26.8±10.1)歲。所有患者均為首診，且經腸鏡及影像學資料明確病變處于活動期。影像學診斷標準：①腸壁增厚且強化程度高于鄰近腸壁，部分患者可在軸位增強圖像上出現(xiàn)“靶征”；②腸壁外緣系膜供血小血管增多，即增強掃描上顯示為“梳樣征”；③腸壁外緣脂肪間隙模糊，呈“脂肪爬行征”；④腸系膜淋巴結增多、腫大。符合第1條征象，并且2、3、4征象中至少符合1項即可診斷為CD活動期。28例患者中，經肛管MR及臨床確診為肛瘺者16例(肛瘺組)，無肛瘺者12例(無肛瘺組)。

1.2 儀器與方法 CTE采用GE Optima CT660 128層螺旋CT機。患者檢查前禁食6～8 h，掃描前1 h口服2.5%等滲甘露醇1 000 ml，掃描前15 min肌注鹽酸山莨菪堿10 mg以減緩胃腸蠕動，之后繼續(xù)口服等滲甘露醇約1 000 ml直至開始掃描，具體口服量依患者的耐受性而有所不同，一般不低于800 ml。患者采取仰臥位、足先進，兩臂上舉，訓練患者配合吸氣、屏氣，消除患者緊張情緒。掃描范圍自肝膈面至恥骨聯(lián)合水平，包括全腹部和盆腔范圍。增強掃描監(jiān)測點位于胸主動脈，閾值為180 HU，當監(jiān)測點CT值達到預定時，自動觸發(fā)開始掃描動脈期，門靜脈期延遲約 60～70 s。

MR掃描采用GE Optix 1.5T光纖MR掃描儀，患者檢查前無需任何腸道準備，膀胱適度充盈后開始掃描。患者取仰臥位，恥骨聯(lián)合位于線圈中心，掃描范圍包括髂脊至肛緣。先掃描獲得矢狀位圖像，然后以正中矢狀位為定位圖，獲得肛管軸位、冠狀位圖像，分別垂直、平行于肛管長軸。增強掃描采用肝臟快速容積采集(liver acceleration volume acquisition, LAVA)序列，掃描前由高壓注射器自手背靜脈注入釓噴酸二甲基葡胺(Gd-DTPA)，注射速度為2 ml/s，劑量為0.2 ml/kg體質量，總掃描時間約20 min。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上消化系統(tǒng)CT及肛管MR診斷經驗的醫(yī)師共同閱片，當意見不一致時，由第3名高年資醫(yī)師參與商議，共同得出一致意見。

CTE圖像分析：在增強掃描冠狀位圖像上觀察并測量回盲部及結腸病變的部位、數(shù)目、最大病變的長度及相鄰病變間的最小距離，冠狀位難以測量的情況下結合軸位及矢狀位共同確定(圖1、2)。

肛管MR圖像分析：典型的肛瘺包括內口、瘺管和外口三部分，其中瘺管可以為1條或多條，典型的瘺管表現(xiàn)為T2WI稍高信號，脂肪抑制T2WI和DWI高信號，增強掃描呈明顯強化；肛周膿腫及瘺管中含有膿液時，增強掃描表現(xiàn)為邊緣強化。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。采用Wilcoxon秩和檢驗分析肛瘺組與無肛瘺組病變的位置及數(shù)目、最大病變長度及相鄰病變間最小距離的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

28例CD患者中，肛瘺組16例，其中14例病變累及左半結腸或直腸(14/16，87.50%)；無肛瘺組12例、其中6例病變累及左半結腸或直腸(6/12，50.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.135，P<0.05)，表1。

肛瘺組CD回結腸病變的平均病變數(shù)目為3.06個，無肛瘺組為2.91個，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.641，P>0.05)；肛瘺組最大病變長度為(12.79±8.30)cm，無肛瘺組為(7.04±3.09)cm，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.466，P>0.05)；肛瘺組相鄰病變間的最小距離為(5.23±2.98)cm，無肛瘺組為(8.44±2.87)cm，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.095，P<0.05)。

圖1 患者男，34歲，CD患者合并肛瘺 A～C.CTE冠狀位增強掃描見回盲部及降結腸腸壁增厚(A，箭)，病變腸壁外緣系膜小血管增多，呈“梳樣征”(A，箭頭)，橫結腸近全程腸壁增厚(B，箭)，直腸腸壁增厚(C，箭)； D、E.肛管MR軸位T2WI平掃見肛管右側條狀高信號瘺管影(D，箭)，增強后瘺管明顯強化(E，箭)

圖2 患者男，28歲，CD患者不合并肛瘺 A～D.CTE冠狀位增強掃描見回盲部及鄰近升結腸腸壁增厚，明顯強化(A，箭)，病變腸壁外緣系膜小血管增多，呈“梳樣征”(A，箭頭)，乙狀結腸—直腸交界處腸壁增厚(B，箭)，橫結腸未見明顯異常，乙狀結腸局部腸壁增厚(C，箭)；CT軸位增強掃描見乙狀結腸左側壁腸壁增厚并明顯強化(D，箭)； E.肛管MR軸位T2WI圖像未見明顯異常信號

3 討論

CD在全球均有較高的發(fā)病率，此前有研究指出，亞洲CD發(fā)病特征與西方國家有所不同[7-10]。此外，國內有研究發(fā)現(xiàn)[11]，我國南方地區(qū)CD蒙特利爾分型與西方國家有較大差異，如西方CD患者以女性偏多，發(fā)病部位以結腸型(L2)為主，確診年齡具有雙峰趨勢；而我國南方地區(qū)CD患者中男性占絕大部分，發(fā)病部位以回結腸型(L3)為主，確診年齡呈單峰分布；該研究還統(tǒng)計了CD患者肛周病變發(fā)生率，我國約24%，與西方國家基本一致。總體來說我國CD的流行病學特征與西方國家的差異較大，因此CD并發(fā)肛瘺發(fā)生率也可能與之存在差異。肛瘺是CD較常見的并發(fā)癥，往往是預后不良的影響因素，肛瘺的存在與否對臨床治療方案的制定有一定的影響，因此關于肛瘺的發(fā)生與原發(fā)CD腸道病變關系的研究非常重要。本研究表明CD是否發(fā)生肛瘺與病變的數(shù)目和長度無關；而與病變位置及相鄰病變間的距離有關，病變越靠近左半結腸或直腸、相鄰病變間距越小，CD患者越容易發(fā)生肛瘺。

CD并發(fā)肛瘺常表現(xiàn)為高位復雜性肛瘺，常合并膿腫形成，內口位置通常較高并且為多個[12-13]，CD肛瘺并非是外科手術的絕對適應證，且手術復發(fā)率高，給患者帶來了沉重的負擔。研究[14-15]稱5%～10%的CD患者可首先表現(xiàn)為肛瘺而無其他癥狀。CD肛瘺分類、診斷及治療的全球共識[16]指出，需多學科聯(lián)合綜合評估來確診CD合并肛周瘺管，因此是否合并肛瘺將影響臨床醫(yī)師對CD患者治療方案的制定和實施。MRI具有較高的軟組織分辨率，能夠全方位、多平面成像，對于肛瘺的分級、內口及分支瘺管的診斷具有重要的價值[17-18]，已經逐漸成為肛瘺首選的影像學檢查方法。

表1 2組患者一般資料

CTE是近年來應用比較廣泛的診斷腸道病變的新技術，具有非侵入性、成像質量高、可多平面重建等優(yōu)勢，并可同時觀察腸腔內以及腸道外的病變，在CD及其并發(fā)癥的診斷中具有非常重要的意義。在充盈良好的小腸CTE圖像上，冠狀位結合軸位重建圖像可清晰顯示回盲部及結直腸病變，并可定量測量病變。雖然目前CD的確診離不開腸鏡及病理檢查，但由于腸鏡自身的局限性及對操作者經驗的要求較高，并不能對病變做出精確定位及測量其長度等操作，因此本研究以CTE圖像作為診斷依據(jù)，具有較高的可信度。

結直腸及回盲部在腹盆腔的位置相對比較固定，并且冠狀位圖顯示其整體最為清晰，因此本文只研究了CD結直腸及回盲部的病變，其中CD病變數(shù)目、最大病變的長度以及相鄰病變間的最小距離均可于冠狀位增強掃描圖像上測量，但對病變的明確診斷則需結合軸位、冠狀位及矢狀位圖像。診斷醫(yī)師在測量時不可避免會存在誤差，因此本研究采取2名醫(yī)師共同診斷、第3名高年資醫(yī)師審核的模式，以最大可能保證診斷和測量的準確性。本研究的局限性：由于CD表現(xiàn)為典型的節(jié)段性炎性病變，而腸鏡檢查通常不能非常精確地對病變的位置做出判斷，其診斷報告中大多只簡單提示病變位置，而較少描述病變的數(shù)目，因此本研究無法與腸鏡進行一一對照。

總之，隨著國內外對腸道CD及其并發(fā)肛瘺認識的加深，以及CTE、肛管MR等相關影像學檢查技術的完善與普及，CD并發(fā)肛瘺的診斷將會越來越規(guī)范化。

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Analysis of perianal fistulas of ileocolonic Crohn's disease by CT enterography

LIUDechao,LINYanghao,CAOWuteng,RUJANMalla,MENGXiaochun,ZHOUZhiyang*
(DepartmentofRadiology,theSixthAffiliatedHospitalofSunYat-SenUniversity,Guangzhou510655,China)

Objective To explore the relationship between ileocolonic lesions and perianal fistulas of Crohn's disease assessed by CT enterography (CTE). Methods Totally 28 patients with initial diagnosis of active ileocolonic lesions of Crohn's disease were collected, 16 with perianal fistula and 11 without perianal fistulas. All patients underwent CTE and pelvic MRI. Total number of lesions, minimum length between every two lesions in colon wall and maximum length of colonic lesions were calculated. The rank sum test was performed respectively. Results Lesions of 14 patients (14/16, 87.50%) in perianal fistulas group located in left colon or rectum, while lesions of 6 patients (6/12, 50.00%) in non-perianal fistulas group located in left colon or rectum, the difference was statistically significant (Z=-2.135,P<0.05). The mean number of lesions in patients with perianal fistulas was 3.06, while in patients without perianal fistulas was 2.91, there was no statistical difference (P>0.05). The maximum length of colonic lesions in patients with perianal fistulas was (12.79±8.30)cm, while in patients without perianal fistulas was (7.04±3.09)cm, and there was no statistical difference(P>0.05). The minimum length between every two lesions in patients with perianal fistulas was (5.23±2.98)cm, while in patients without perianal fistulas was (8.44±2.87)cm, the difference was statistically significant (Z=-2.095，P<0.05). Conclusion Crohn's disease complicated with perianal fistulas has relationship with lesion location and smaller length intervals between two lesions in colon wall, and has no relationship with total number of lesions and maximum length of colon lesions.

Crohn disease; Ileocolonic lesion; Perianal fistula； Tomography, X-ray computed

廣東省自然科學基金項目(2015A030313109)。

劉得超(1987—)，男，河北唐山人，碩士，醫(yī)師。研究方向：消化系統(tǒng)影像學。E-mail: 18312069543@163.com

周智洋，中山大學附屬第六醫(yī)院放射科，510655。E-mail: zhouzyang@hotmail.com

2016-11-28

2017-02-21

10.13929/j.1003-3289.201611136

R574.5; R814.42

A

1003-3289(2017)07-1014-05