MRI評價肩峰形態與肩袖撕裂的關系

陳曉巧，劉曉玲，馮友珍，葉耀江，蔡香然(暨南大學附屬第一醫院醫學影像中心，廣東 廣州 510630)

MRI評價肩峰形態與肩袖撕裂的關系

陳曉巧，劉曉玲，馮友珍，葉耀江，蔡香然*
(暨南大學附屬第一醫院醫學影像中心，廣東 廣州 510630)

目的 采用MRI分析肩峰形態特點與肩袖撕裂(RCT)之間的關系。方法 回顧性分析37例RCT患者的臨床與MRI資料，另選取19名健康志愿者作為對照組。肩峰形態分為4型：Ⅰ型(平坦型)、Ⅱ型(弧型)、Ⅲ型(鉤型)、Ⅳ型(反弧型)。于MRI圖像上測量與RCT發病機制相關的肩峰形態學特點的4個參數：肩肱間距(AHD)、肩峰指數(AI)、外側肩峰角(LAA)和肩峰厚度。結果 Ⅱ型肩峰RCT的發生率最高，分別為病例組43.24%(16/37)、對照組57.89%(11/19)。2組間肩峰類型的分布差異無統計學意義(P>0.05)，但AHD、AI、LAA和肩峰厚度測量值比較差異有統計學意義(P<0.05)。病例組中僅Ⅲ型肩峰各參數測量值與其他類型比較差異有統計學意義(P均<0.05)。結論 MRI可清晰顯示肩袖形態，RCT患者的AHD和LAA值較小，AI和肩峰厚度值較大，Ⅲ型肩峰可能會增加RCT的風險。

肩峰；肩袖撕裂；磁共振成像

表1 病例組與對照組肩峰形態構成比[例(%)]

肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱包繞肱骨頭而成[1]。肩袖撕裂(rotator cuff tear， RCT)是肩部疼痛及關節功能障礙的主要原因之一，目前其發病原因公認為“肩峰下撞擊綜合征”[2]。研究[3]表明肩峰形態的變異與RCT密切相關，肩峰的形態可分為4型：Ⅰ型為平坦型，Ⅱ型為弧型，Ⅲ型為鉤型，Ⅳ型為反弧型[4-5]。肩肱間距(acromio-humeral distance， AHD)、肩峰指數(acromial index， AI)、外側肩峰角(lateral acromial angle， LAA)、肩峰厚度可反映肩峰形態學特點，用于評估其與RCT的關系。本研究回顧性分析37例RCT患者的臨床和MRI資料，探討肩峰形態學特點與RCT間的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年10月—2016年8月間我院就診的37例患者的臨床與肩關節MRI影像學資料，男21例，女16例，年齡24～78歲，中位年齡53歲。納入標準：①有肩袖損傷的臨床表現；②術前或治療前肩關節MRI資料完整；③經關節腔鏡證實RCT；④肩部無明確外傷史、手術史、明顯畸形、腫瘤病史及其他全身性疾病。選取同期19名健康志愿者作為對照組，男10名，女9名，年齡18～70歲，中位年齡52歲。本研究經本院倫理委員會同意，受檢者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用GE Discovery 750 3.0T MR掃描儀。掃描序列包括軸位、斜矢狀位脂肪抑制質子加權像(proton density weighted image， PDWI)，軸位、斜冠狀位T1WI，斜冠狀位、斜矢狀位脂肪抑制T2WI。各序列掃描參數：①脂肪抑制PDWI：TR 2 550 ms，TE 40 ms，FOV 16 cm×16 cm，層間距4 mm，層厚4 mm；②T1WI：TR 750 ms，TE 15 ms，FOV 16 cm×16 cm，層間距 4 mm，層厚4 mm；③脂肪抑制T2WI：TR 3 250 ms，TE 70 ms，FOV 16 cm×16 cm，層間距4 mm，層厚3 mm。

1.3圖像分析 由1名具有20年骨肌系統影像學診斷經驗的醫師和1名具有5年影像學診斷經驗的醫師分別獨立閱片，意見不一致時經協商統一。

肩峰形態[6]：以軸位定位肩峰最外側點以內約 4 mm層面和毗鄰肩鎖關節外緣層面，于斜矢狀位將肩峰下緣兩端連線分為3等份，測量肩峰下緣前1/3和后2/3之間的夾角，取兩個層面夾角的平均值α，180°-α則為肩峰的前偏向角β，若β≤10°，肩峰為Ⅰ型(圖1A)；若10°<β≤20°，肩峰為Ⅱ型(圖1B)；當β>20°時，則需測量肩峰下緣后1/3和前2/3之間的夾角，取兩個層面夾角的平均值γ，若180°-γ≤10°，肩峰為Ⅲ型(圖1C)，當肩峰前方或前外方有骨刺，也歸為Ⅲ型；若180°-γ>10°，肩峰為Ⅳ型(圖1D)。

肩峰形態影像學參數測量：①AHD[7]，以軸位定位肩峰最外側點，于斜冠狀位測量其下緣到肱骨頭軟骨下骨皮質的最短距離(圖2A)；②AI[8]，斜冠狀位肩峰最外側緣與肱骨頭最外側緣分別至骨性肩關節盂平面的距離之間的比值(圖2B)；③LAA[9]，于斜冠狀位畫1條肩峰下緣的平行線，其與骨性肩關節盂上下緣的連線相交所形成的角(圖2C)；④肩峰厚度，以軸位定位毗鄰肩鎖關節外緣層面，于斜矢狀位測量肩峰的最大厚度(圖2D)。

RCT分為部分撕裂和全層撕裂。部分撕裂MRI表現：肩袖的滑膜面、關節囊面或肌腱內撕裂區可見局限性液體信號，斜冠狀位T1WI呈低到中等信號，PDWI呈中到高信號，T2WI、脂肪抑制圖像呈高信號。全層撕裂MRI表現：①直接征象，線樣異常信號越過肩袖肌腱，從關節面延伸到滑膜面，T1WI、PDWI呈中等信號，T2WI和脂肪抑制圖像呈高信號，嚴重的全層撕裂可顯示肩袖完全缺如，提示大肌腱斷裂，表現為肌肉、肌腱接合處回縮；②間接征象，肩峰—三角肌下滑囊積液或不同程度的關節囊內積液。

1.4統計學分析 采用SPSS 13.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間肩峰形態的差異比較采用Fisher's精確概率法，AHD、AI、LAA及肩峰厚度比較采用兩獨立樣本t檢驗，病例組不同肩峰形態間影像學參數比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

病例組37例患者中，損傷部位為岡上肌腱者34例，其中岡上肌腱損傷向岡下肌腱延伸且合并肩胛下肌腱損傷者4例，僅合并肩胛下肌腱損傷者5例；肩胛下肌腱單獨損傷者3例。撕裂類型為部分撕裂28例，全層撕裂9例，其中1例為嚴重全層撕裂，岡上肌腱完全缺如并肌肉斷裂回縮。

病例組與對照組肩峰形態比較差異無統計學意義(P=0.815，表1)，Ⅱ型肩峰均占比例最大(病例組43.24%，對照組57.89%)，而Ⅳ型肩峰較少見(病例組5.41%，對照組5.26%)。病例組的AHD、LAA值小于對照組，AI、肩峰厚度值大于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05，表2)。

病例組3型肩峰中，Ⅲ型肩峰的AHD、AI、LAA及肩峰厚度值與Ⅰ型、Ⅱ型肩峰比較差異有統計學意義(P均<0.05)，但Ⅰ型與Ⅱ型肩峰比較差異無統計學意義(P均>0.05，表3)。Ⅲ型肩峰的AHD與LAA值較小，AI及肩峰厚度值較大(圖3)。Ⅳ型肩峰因樣本量小，未進行檢驗。

表2 病例組與對照組肩峰形態影像學參數比較(±s)

表2 病例組與對照組肩峰形態影像學參數比較(±s)

組別AHD(mm)AILAA(°)肩峰厚度(mm)病例組7．05±1．440．68±0．0771．75±4．298．04±0．84對照組8．05±1．040．63±0．0674．94±2．827．26±0．68t值-2．6842．331-2．9293．486P值0．0100．0230．0050．001

圖1 肩峰形態 A.Ⅰ型(平坦型)，α=174.7°，β=5.3°； B.Ⅱ型(弧型)，α=162.5°，β=17.5°； C.Ⅲ型(鉤型)，α=155.6°，180°-γ=9.2°； D.Ⅳ型(反弧型) 180°-γ=13.7° 圖2 肩峰形態影像學參數測量 A.AHD； B.AI(a/b)； C.LAA； D.肩峰厚度 圖3 患者男，28歲，Ⅲ型肩峰，肩袖撕裂，脂肪抑制T2WI圖像 A.斜矢狀位示Ⅲ型肩峰； B.斜冠狀位示AHD狹窄 (5.3 mm)； C.斜冠狀位示AI較大(a/b=37.7/49.8=0.76)； D.斜冠狀位示LAA較小(67.3°)； E.斜矢狀位示肩峰厚度偏大 (8.0 mm)； F.斜冠狀位示岡上肌腱高信號，距離肱骨大結節附著處約1 cm不連續(箭)

表3 病例組3型肩峰影像參數比較及方差分析結果(±s)

表3 病例組3型肩峰影像參數比較及方差分析結果(±s)

組別AHD(mm)AILAA(°)肩峰厚度(mm)Ⅰ型(n=10)7．85±0．880．64±0．0773．33±2．157．70±0．74Ⅱ型(n=16)7．59±1．050．67±0．0771．93±4．087．80±0．77Ⅲ型(n=9)5．02±0．42?0．75±0．04?69．08±5．55?8．93±0．53?F值30．8896．9343．8749．196P值<0．0010．0030．0310．001

注：*：與Ⅰ型、Ⅱ型比較，P<0.05

3 討論

RCT為臨床常見病，好發于岡上肌。本研究結果也以岡上肌撕裂為主(34/37,91.89%)，部分撕裂多于全層撕裂(28∶9)，全層撕裂主要以肌腱的局部缺如為主，僅1例嚴重全層撕裂，表現為岡上肌腱的完全缺如、肌肉斷裂回縮。

Neer[2]的肩峰撞擊理論及Bigliani等[4]的肩峰分型理論提出，Ⅱ、Ⅲ型肩峰與肩袖損傷的發生率相關，尤其Ⅲ型肩峰與肩峰下撞擊綜合征密切相關；而本研究中兩組均以Ⅱ型肩峰居多，Ⅰ型肩峰也占有一定比例；此外，對照組中非RCT者也存在Ⅲ型肩峰。但結果顯示RCT患者中相對Ⅰ、Ⅱ型型肩峰，Ⅲ型肩峰的AHD和LAA值更小，AI及肩峰厚度值更大。因此，筆者認為Ⅲ型肩峰可能是RCT的一個重要危險因素。本研究中病例組與對照組的各型肩峰構成比差異無統計學意義(P>0.05)，可能與較小的樣本量或職業因素等有關。

肩袖損傷使其對肱骨頭的穩固作用減弱致肱骨頭上移，肩肱間隙縮小，可通過測量AHD值定量評估肩肱間隙的狹窄程度。研究[7，10]顯示AHD<7 mm和“撞擊綜合征”及其所致的RCT密切相關。本研究結果示病例組AHD值[(7.05±1.44)mm]小于對照組，且病例組Ⅲ型肩峰的平均AHD值最小[(5.02±0.42)mm]，差異均有統計學意義(P均<0.05)。

Nyffeler等[8]研究發現AI與RCT密切相關。本研究結果顯示RCT患者，尤其是Ⅲ型肩峰患者的平均AI值較大，差異有統計學意義(P<0.05)。AI為肩峰與肱骨頭于肩胛骨平面的相對位置。AI值越大，肩關節外展時三角肌對肱骨頭向上的分力越大，肩峰下間隙內壓力越高，越易發生肩峰下撞擊綜合征，從而導致RCT。

Banas等[9]采用LAA分析肩峰傾斜度與RCT的關系。LAA值的大小取決于肩峰下方骨皮質及肩胛盂基線兩者的傾斜度。LAA代表肩峰下方骨皮質的傾斜度，肩峰下方骨皮質是導致肩袖組織磨損及病變的原因。研究[9]顯示隨著LAA的減小，患者RCT程度明顯加重。本研究中病例組平均LAA值為 (71.75±4.29)°，小于對照組，其中病例組Ⅲ型肩峰平均LAA值最小，為(69.08±5.55)°。

Paraskevas等[11-13]研究發現RCT患者的肩峰厚度值為8.3～8.8 mm。而本研究中病例組的平均肩峰厚度值為(8.04±0.84)mm，與對照組比較差異有統計學意義(P=0.001)，病例組Ⅲ型肩峰的平均肩峰厚度值最大，為(8.93±0.53)mm。增大的肩峰厚度使肩峰下間隙變窄，進而增大肩峰下壓力使袖腱血管受壓減少。此外，較厚的肩峰其下表面可能與肩袖的磨損相關。因此，肩峰越厚，越易導致RCT。

本研究的不足：樣本量較小，尤其Ⅳ型肩峰例數過少，有待多中心研究增加樣本量；病例組與對照組受檢者的職業等因素可能會影響各型肩峰的構成比。

綜上所述，RCT患者有較小的AHD和LAA值及較大的AI和肩峰厚度值，Ⅲ型肩峰可能增加RCT的風險。MRI在RCT的診斷及肩峰形態的分型方面有明顯優勢，對指導臨床治療具有重要價值[14]。

[1] 鄒月芬，王德杭，孫永安，等．正常肩關節的磁共振成像．南京醫科大學學報，2002，22(1)：48-50．

[2] Neer CS 2nd． Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report． J Bone Joint Surg Am， 1972，54(1):41-50．

[3] Mansur DI, Khanal K, Haque MK, et al. Morphometry of acromion process of human scapulae and its clinical importance amongst Nepalese population. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2012,10(38):33-36.

[4] Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL, et al. The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med, 1991,10(4):823-838.

[5] Natsis K, Tsikaras P,Totils T, et al. Correlation between the four types of acromion and the existence of enthesophytes: A study on 423 dried scapulas and review of the literature. Clin Anat, 2007,20(3):267-272.

[6] Mayerhoefer ME, Breitenseher MJ, Roposch A, et al. Comparison of MRI and conventional radiography for assessment of acromial shape. AJR Am J Roentgenol, 2005,184(2):671-675.

[7] Mayerhoefer ME, Breitenseher MJ, Wurnig C, et al． Shoulder impingement: Relationship of clinical symptoms and imaging criteria． Clin J Sport Med, 2009,19(2):83-89．

[8] Nyffeler RW, Werner CM, Sukthankar A, et al. Association of a large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am, 2006,88(4):800-805.

[9] Banas MP, Miller RJ, Totterman S. Relationship between the lateral acromion angle and rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg, 1995,4(6):454-461.

[10] Golding FC. The shoulder—the forgotten joint. Br J Radiol, 1962,35:149-158.

[11] Paraskevas G, Tzaveas A, Papaziogas B, et al. Morphological parameters of the acromion. Folia Morphol (Warsz), 2008,67(4):255-260.

[12] Collipal E, Silva H, Ortega L, et al. The acromion and its different forms. Int J Morphol, 2010,28(4):1189-1192.

[13] Oh JH, Kim JY, Lee HK, et al. Classification and clinical significance of acromial spur in rotator cuff tear: Heel-type spur and rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res, 2010,468(6):1542-1550.

[14] 梁治平,劉斯潤,曾旭文,等.MRI診斷肩峰下撞擊綜合征.中國醫學影像技術,2014,30(3):449-452.

MRI in assessment of relationship between acromial morphology and rotator cuff tear

CHENXiaoqiao,LIUXiaoling,FENGYouzhen,YEYaojiang,CAIXiangran*
(ImagingCenter，theFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity，Guangzhou510630，China)

Objective To analyze the relationship between the morphological characteristics and rotator cuff tear (RCT) by MR. Methods The data of clinic and shoulder MRI of 37 patients with RCT (patients group) were analyzed retrospectively, and 19 healthy volunteers were collected in control group. The acromial shapes were classified into type Ⅰ (flat)， type Ⅱ (curved)， type Ⅲ (hooked) and type Ⅳ (convex). Additional measurements about pathogenesis of RCT including acromio-humeral distance (AHD)， acromial index (AI)， lateral acromial angle (LAA) and acromial thickness were performed for further assessment. Results Type Ⅱ was the most commonly encountered acromial shape in patients group (16/37, 43.24%) and control group (11/19, 57.89%). There was no statistically significant difference in the incidence of each acromial shape between two groups (P>0.05). However， the AHD， AI， LAA and acromial thickness showed statistically significant difference between the patients group and control group (allP<0.05). The type Ⅲ acromion was significantly different from the other types in patients group (P<0.05). Conclusion MRI can clearly display RCT. The AHD and LAA are smaller， the AI and acromial thickness are bigger in RCT patients. Type Ⅲ acromion may increase risks for RCT.

Acromial； Rotator cuff tear； Magnetic resonance imaging

陳曉巧(1991—)，女，廣東陸豐人，在讀碩士，醫師。研究方向：肌骨系統影像診斷。E-mail： 2413424189@qq.com

蔡香然，暨南大學附屬第一醫院醫學影像中心，510630。E-mail： caixran@jnu.edu.cn

2016-12-01

2017-04-18

10.13929/j.1003-3289.201612004

R685.4; R445.2

A

1003-3289(2017)07-1066-05