糖化血紅蛋白水平在急性心肌梗死患者中的預后意義

唐男男，方愛娟，孫步高，孫軼

糖化血紅蛋白水平在急性心肌梗死患者中的預后意義

唐男男，方愛娟，孫步高，孫軼

目的：探索糖化血紅蛋白（HbA1c）水平在急性心肌梗死患者中與預后的關系。

方法：回顧性分析1 952例急性心肌梗死患者，根據既往病史及HbA1c水平分為四組：已診斷糖尿病組（既往有糖尿病病史或應用降糖藥物）492例、新診斷糖尿病組（住院期間診斷糖尿病，HbA1c≥6.5%）128例、糖尿病前期組（HbA1c 5.7%～6.4%）783例和非糖尿病組（HbA1c <5.7%）549例，隨訪25.6個月，以單因素和多因素分析法評估四組間住院及隨訪期間預后的差異。

結果：住院期間上述四組患者的死亡率分別是4.88%、3.91%、3.96%和2.91%，差異無統計學意義（P=0.435）。隨著HbA1c水平的升高，全因死亡、非致死性心肌梗死及再住院率均升高，但組間差異無統計學意義。四組復合終點主要不良心臟事件（MACE）發生率分別是39.84%、35.94%、33.97%和27.87%，差異有統計學意義（P=0.001）。以非糖尿病組為對照，其他三組的比值比（OR）及95%可信區間（CI）分別是1.33（1.05~1.69）、1.45（0.97~2.18）和1.71（1.32~2.22），趨勢P值為<0.001。經基線各項其他指標校正后，差異仍有統計學意義（趨勢P值為0.008）。

結論：急性心肌梗死患者隨訪期間MACE發生率隨著HbA1c水平的升高而升高，但未發現其與住院死亡率的關系。對于急性心肌梗死患者應常規篩查HbA1c，必要時可適當進行生活方式或藥物的干預。

心肌梗死；糖尿病；預后

高血糖在急性心肌梗死患者中已經被證明是不良預后的獨立危險因素[1]。急性心肌梗死出現高血糖可能意味其合并糖尿病[2]。急性心肌梗死患者在心肌梗死急性期血糖常常應激升高，因而不適宜應用血糖診斷糖尿病。糖化血紅蛋白（HbA1c）反映既往2~3個月的血糖水平，常常作為長期血糖代謝情況的指標，并且自2010年起可以用來診斷糖尿病[3]。HbA1c在糖尿病或非糖尿病人群中均具有預后價值，并且與急性心肌梗死患者的住院及長期死亡率相關[4]。然而部分研究的結論與之不一致[5]，并且鮮有研究關注HbA1c水平在中國人群中的預后意義，國內僅有的研究發現HbA1c與急性心肌梗死患者的短期預后無關[6]，但無長期隨訪的數據。因此本研究回顧性分析南京鼓樓醫院收治的急性心肌梗死患者，旨在探索HbA1c在這部分人群中的預后意義。

1 資料與方法

研究對象：回顧性收集2013-01至2016-01南京鼓樓醫院確診急性心肌梗死的患者1 952例，根據既往病史及HbA1c水平分為四組：（1）已診斷糖尿病組（既往有糖尿病病史或應用降糖藥物）492例，平均年齡（67.15±12.62）歲，男性占84.35%；（2）新診斷糖尿病組（住院期間診斷糖尿病，HbA1c≥6.5%）128例，平均年齡（66.53±12.11）歲，男性占83.59%；（3）糖尿病前期組（HbA1c 5.7%~6.4%）783例， 平 均 年 齡（65.76±11.38）歲， 男 性 占 80.33%；（4）非糖尿病組（HbA1c <5.7%）549例，平均年齡（61.42±12.67）歲，男性占79.23%。

方法：收集所有患者的人口統計學、輔助檢查、病史及診斷資料，統計住院期間死亡率及再次住院資料，并于出院當天對所有患者開始通過電話、門診復診進行隨訪至2016-06。主要終點事件為隨訪期間的主要不良心臟事件（MACE），包括全因死亡、非致死性心肌梗死及再住院。次要終點事件包括住院死亡，隨訪期間的全因死亡、非致死性心肌梗死和再住院。再住院定義為因藥物無法控制的心絞痛、心力衰竭或心律失常住院。

統計學方法：所有數據采用SPSS 22.0處理。連續變量以均數±標準差（ ±s）表示，分類變量以例數（百分比）表示。連續變量資料行方差分析，分類變量行卡方檢驗，多組比較采用Bonferronni法進行校正。以非糖尿病組作為對照組，應用單因素分析比較已診斷糖尿病、新診斷糖尿病和糖尿病前期與終點事件的關系，結果用比值比（OR）及95%可信區間（CI）表示，并將基線資料納入Logistic模型行多因素分析進一步比較各組患者隨訪期間MACE的發生率。雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在1 952例急性心肌梗死患者中，有1 460例既往無糖尿病病史，占74.80%。而其中有128例住院期間新診斷糖尿病，占無糖尿病病史患者的8.77%；783例診斷糖尿病前期，占53.63%。基線資料如表1所示，糖尿病組患者年齡較大、Killip分級較高、心功能較差（P均≤0.001），并且隨著HbA1c水平的升高，血糖及總膽固醇水平均升高（P均<0.001）。此外，HbA1c水平較高的患者院內接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的比例更低、住院天數更長（P均<0.05）。其他各基線資料組間差異均無統計學意義（P均>0.05）。

表1 四組患者的基線資料（±s）

住院期間上述四組患者的死亡率分別是4.88%、3.91%、3.96%和2.91%，差異無統計學意義。在平均25.6個月的隨訪過程中，隨著HbA1c水平的升高，全因死亡、非致死性心肌梗死及再住院率均升高，但組間差異無統計學意義（表2）。四組復合終點MACE發生率分別為39.84%、35.94%、33.97%和27.87%，差異有統計學意義（P=0.001）。

表2 四組患者隨訪資料[例 (%)]

以非糖尿病組為對照，其他三組的OR及95%CI分別是1.33 （1.05~1.69）、1.45（0.97~2.18）和1.71（1.32~2.22），趨勢P值<0.001。經基線各項其他指標校正后，其他三組相比較非糖尿病組的OR及95%CI分別是1.15（1.03~1.58）、1.32（0.91~1.85）和1.52（1.14~1.92），差異仍有統計學意義（趨勢P值為0.008）。

3 討論

本研究發現在既往無糖尿病病史的急性心肌梗死中，有近10%的患者新診斷糖尿病，而糖尿病前期的患者則超過50%，這一比例與國內外應用HbA1c診斷糖尿病的研究相似[5,7,8]。而在急性心肌梗死人群中應用口服糖耐量試驗的研究發現，25%的急性心肌梗死患者住院期間新診斷糖尿病，而糖尿病前期的患者則占40%[2]。在疾病的急性期，血糖常常應激升高，可能高估新診斷糖尿病的比例。HbA1c反映長期血糖代謝的情況，代表既往2~3個月的血糖水平，不受應激和近期飲食的影響；可以在任何時間檢測，不需要患者處于空腹狀態，因此心肌梗死急性期應用HbA1c進行糖尿病的診斷可能更加合適。

目前指南建議HbA1c≥6.5%診斷臨床糖尿病，而5.7%~6.4%則考慮診斷糖尿病前期。本研究發現，與非糖尿病組比較，糖尿病前期組、新診斷糖尿病組和已診斷糖尿病組的MACE發生率依次升高，即使經多因素模型校正，差異仍有統計學意義，提示HbA1c水平對急性心肌梗死患者的預后具有預測作用，即HbA1c水平越高，患者預后越差。這與國外多個Meta分析的結果相一致[9,10]。HbA1c同時可以作為篩查糖尿病高危人群的指標[11]，并且有研究指出糖尿病前期患者預后較差的原因可能與其較高的糖尿病發病率有關[4]。此外，本研究同時也發現糖尿病及糖尿病前期患者的基線情況相對較差，這可能也是這部分患者預后較差的原因。但基線資料校正后的多因素模型仍提示HbA1c與長期預后相關，提示可能存在其他較為復雜的機制。研究表明較高的HbA1c水平是長期胰島素抵抗的結果，在長期隨訪過程可能引起血脂紊亂、高凝血癥及局部的炎癥反應，并最終影響心血管系統[12,13]。糖尿病患者在診斷時血糖常常已升高數年，一些急性大血管病變，如腦卒中及心肌梗死，可能是一些糖尿病患者的首發癥狀[5]。本研究中就有近10%的患者因心肌梗死住院后才發現合并糖尿病。而糖尿病除了本身可加重急性心肌梗死患者病情，也可以對急性心肌梗死患者PCI術后的預后產生影響[14]。在本研究中，HbA1c越高的患者院內接受PCI的比例越低，這可能與其冠狀動脈病變更復雜有關[15]。此外，有研究表明糖尿病前期同樣也是心血管事件的獨立危險因素[16]。但在急性心肌梗死人群中，糖尿病前期對預后的預測作用不同，研究的結論也不太一致[7,8,17]。在本研究中，糖尿病前期組的急性心肌梗死患者其住院死亡率及長期死亡率均與非糖尿病組相似，但復合終點MACE卻顯著高于非糖尿病組，提示前者未達統計學差異的原因可能是隨訪時間不夠或樣本量較小。由于相當一部分急性心肌梗死患者既往未發現糖尿病，并且新診斷的糖尿病及糖尿病前期患者其預后均較差，因此在急性心肌梗死人群中應常規篩查HbA1c，并且采取相應的干預措施。有研究報道，二甲雙胍可以降低非糖尿病人群的糖尿病發生率，并且有可能改善這部分人群的預后[18]。但冠心病患者應用極化液控制血糖并未降低其死亡率[19]。因此，對于糖尿病前期患者進行生活方式或者降糖藥物的干預能否獲益仍是未知，尚需進一步的研究證實。

本研究通過回顧性分析1 952例急性心肌梗死患者，發現相對于非糖尿病組患者，糖尿病前期組、新診斷糖尿病組及已診斷糖尿病組的患者隨訪期間MACE發生率依次升高，但四組間的住院死亡率及長期死亡率無明顯差異，提示急性心肌梗死患者的MACE發生率與HbA1c存在線性關系。對于急性心肌梗死患者應常規篩查HbA1c，必要時可適當進行生活方式或藥物的干預。但由于樣本量相對較小，并且是回顧性研究，本研究結論還需要大樣本的前瞻性隊列研究進一步證實。

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The Prognostic Value of Glycated Haemoglobin in Patients With Acute Myocardial Infarction

TANG Nan-nan, FANG Ai-juan, SUN Bu-gao, SUN Yi.
Division of Cardiac Function, Nanjing Xianlin Drum Tower Hospital, Nanjing (210000), Jiangsu, China

SUN Bu-gao, Email: sunbugaonj2008@163.com

Objective: To evaluate the prognostic value of glycated haemoglobin (HbA1c) in patients with acute myocardial infarction (AMI).

Methods: A total of 1952 AMI patients were retrospectively studied. Based on medical history and HbA1c level, the patients were divided into 4 groups: Diabetes mellitus (DM) group, the patients with known DM or taking hypoglycemic drugs, n=492, Newly diagnosed DM group, MD was diagnosed during hospital stay and HbA1c≥6.5%, n=128, Pre-DM group, HbA1c 5.7%-6.4%, n=783 and Non-DM group, HbA1c<5.7%, n=549. The patients were followed-up for 25.6 months, prognostic differences during hospital stay and follow-up period were assessed by single- and multi-factor analysis.

Results: The in-hospital mortality in DM group, Newly diagnosed DM group, Pre-DM group and Non-DM group were 4.88%, 3.91%, 3.96% and 2.91% respectively, P=0.435. As HbA1c level increasing, the incidences of all-cause mortality, nonfatal MI and re-hospitalization were elevating, while the differences among groups were similar. The incidences of major adverse cardiovascular events (MACE) in above 4 groups were 39.84%, 35.94%, 33.97% and 27.87% respectively, P=0.001. Compared with Non-DM group, MACE incidences in the other 3 groups were as OR=1.33, 95% CI 1.05-1.69, OR=1.45, 95% CI 0.97-2.18 and OR=1.71, 95% CI 1.32-2.22 respectively, Ptrend<0.001; with adjusted baseline parameters, Ptrend=0.008.

Conclusion: In our research, MACE incidence was increasing upon HbA1c level elevating in AMI patients and it was not related to in-hospital death. HbA1c level should be screened in AMI patients, lifestyle and drug intervention could be used as necessity.

Myocardial infarction; Prognosis (Chinese Circulation Journal, 2017,32:642.)

2016-09-01）

（編輯：漆利萍）

210000 江蘇省，南京市仙林鼓樓醫院 心功能室（唐男男、孫軼），南京鼓樓醫院（方愛娟、孫步高）

唐男男 住院醫師 學士 研究方向：冠心病 Email: gj885258@163.com 通訊作者：孫步高 Email：sunbugaonj2008@163.com

R542

A

1000-3614（2017）07-0642-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.005