心尖部脂肪瘤致短陣室性心動(dòng)過速一例

段世鋒，李建鋒，謝萍

心尖部脂肪瘤致短陣室性心動(dòng)過速一例

段世鋒，李建鋒，謝萍

1 臨床資料

患者女性，30歲。主因“間斷性心悸1年，暈厥1次”。患者于1年前因情緒異常或活動(dòng)后出現(xiàn)間斷心悸，伴胸悶、胸痛，未行任何診治。3天前感心悸、胸悶，之后突發(fā)暈厥，伴抽搐，約數(shù)十秒自行恢復(fù)，門診以暈厥待查收住入院。既往無(wú)高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病及其他疾病病史。入院后查體：體溫36.2℃，脈搏64次/min，呼吸20次/min，血壓121/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見明顯異常，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心率64次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無(wú)異常血管征。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。入院后相關(guān)檢查：血、尿、便、心肌酶譜、B型利鈉肽（BNP）、生化、D-二聚體、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物、纖溶全套等未見異常；心電圖示：竇性心律伴偶發(fā)室性早搏（室早）；Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián) ST段下移＜0.05 mV，V1~3導(dǎo)聯(lián)抬高0.05~0.15 mV，T波普遍倒置。超聲心動(dòng)圖、頭顱核磁共振、腦電圖、頸動(dòng)脈超聲檢查未見明顯異常。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，室早（1 417次/24 h），短陣室性心動(dòng)過速（室速）。初步考慮心原性暈厥。繼續(xù)完善相關(guān)檢查：冠狀動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影及右心室造影未見異常；心臟電生理檢查：頻發(fā)室早，短陣室速，室早來(lái)源多考慮心尖部。再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示： （1）多切面示：左心室腔內(nèi)可見一大小79 cm×48 cm×52 cm異常回聲區(qū)，部分邊界尚清楚，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)為中等偏強(qiáng)回聲，并填充大部分左心室腔，致使有效腔室變小為33 mm×37 mm；該異常區(qū)近心尖部與左心室壁內(nèi)側(cè)膜界限欠清，并壓迫部分左心室壁，致使室壁變薄為3~5 mm，該異常區(qū)基底部似位于乳頭肌水平左心室側(cè)后壁。（2）余心腔大小及大血管內(nèi)徑未見異常。（3）左心室各壁及室間隔各節(jié)段室壁厚度正常，運(yùn)動(dòng)幅度未見異常。（4）各瓣膜厚度、彈性、開放幅度未見異常，各瓣膜未見病理性反流。（5）心尖四腔等多切面示：心包臟、壁層分離，內(nèi)可見液性暗區(qū)，心尖部厚度8 mm。心臟磁共振成像（MRI）檢查示（圖1）：心尖占位，考慮脂肪瘤。初步診斷為：（1）心臟占位性病變，心尖部脂肪瘤； （2）心律失常，室早，短陣室速。轉(zhuǎn)入心臟外科行體外循環(huán)下左心室脂肪瘤切除術(shù)。常規(guī)插管建立體外循環(huán)，降溫，阻斷上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈灌注心停跳液使心臟停搏。經(jīng)左側(cè)肺靜脈切口置入左心引流管。切開左心室后壁，探查見黃色異物，大小約25 mm×15 mm，切除異物，取相應(yīng)大小滌綸補(bǔ)片，5-0聚乙烯線連續(xù)縫合室壁。于外側(cè)將變薄左心室壁加補(bǔ)片連續(xù)縫合，逐步縫合左心室切口。開放升主動(dòng)脈，心臟自主復(fù)跳?？p合心臟各切口，逐漸減流量，順利停機(jī)拔管。心臟切片病理診斷：脂肪組織瘤樣增生。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：左心室實(shí)性占位術(shù)后；左心室腔內(nèi)所見考慮殘余脂肪瘤；左心室收縮功能正常；各瓣膜未見病理性反流。術(shù)后未再發(fā)生暈厥，多次復(fù)查心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖均未再發(fā)生頻發(fā)室早、室速。

圖1 心臟磁共振成像檢查提示心尖部脂肪瘤大小約4.3 cm×4.9 cm

2 討論

心臟脂肪瘤的患者通常沒有癥狀，直到脂肪瘤導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變和心臟功能不全。最常見的癥狀是疲勞、呼吸困難、心悸、暈厥和胸痛，這常常是由于冠狀動(dòng)脈或心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變導(dǎo)致。心臟脂肪瘤引起猝死的病例也有報(bào)道。在我們的案例中，患者心尖部脂肪瘤侵入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)引起短陣室速，導(dǎo)致心悸、胸悶、暈厥，以前很少有報(bào)道，具體機(jī)制仍不清楚。

影像學(xué)研究有助于鑒別診斷心臟腫瘤。該患者的初次超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)異常，直到心臟電生理檢查發(fā)現(xiàn)短陣室速來(lái)源于心尖部，再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖才發(fā)現(xiàn)異常回聲區(qū)，進(jìn)一步磁共振成像MRI檢查明確心尖部脂肪瘤。增強(qiáng)CT和MRI診斷心臟脂肪瘤準(zhǔn)確率高，不易漏診。目前手術(shù)治療有癥狀的心臟脂肪瘤已達(dá)成共識(shí)，該患者手術(shù)切除后效果良好，術(shù)后1年未出現(xiàn)不適。

2017-02-14）

（編輯：許菁）

733000 甘肅省，武威市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科（段世鋒）；寧夏醫(yī)科大學(xué)（李建鋒）；甘肅省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科（謝萍）

段世鋒 副主任醫(yī)師 碩士 研究方向：心血管及消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)診治 Email：jianfengli369@163.com 通訊作者：謝萍

Email:pingxie66@163.com

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1000-3614（2017）07-0709-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.022