188例嚴重產后出血的病因及疾病譜分析

王小青，梅曉霞

（大同市第三人民醫院產科，山西大同037008）

188例嚴重產后出血的病因及疾病譜分析

王小青，梅曉霞

（大同市第三人民醫院產科，山西大同037008）

目的分析引起嚴重產后出血的疾病譜，提高臨床對嚴重產后出血的預防。方法分析188例嚴重產后出血的原因及其主要的疾病，比較引起嚴重產后出血主要疾病的輸血量及子宮切除率，探索引起嚴重產后出血的主要疾病的危害性。結果宮縮乏力是產后出血的主要原因，占56.4%，凝血功能障礙及胎盤因素分別為24.5%、16.5%。巨大兒是宮縮乏力的主要原因，占34.0%。輸血量超過平均量的嚴重產后出血的疾病譜中，發生順位占前5位的是子癇前期-子癇與HELLP綜合征（11.7%）、前置胎盤（10.1%）、血液系統疾病（6.4%）、兇險型前置胎盤（4.3%）、胎盤早剝（4.3%）。平均輸血量最多的疾病是妊娠期急性脂肪肝（16.5 U)和兇險型前置胎盤(16.3 U）。子宮切除率最高的疾病是產道血腫（40.0%）及兇險型前置胎盤（37.5%）。結論巨大兒是宮縮乏力性嚴重產后出血的主要原因，臨床應做好孕期營養指導，降低巨大兒的發生率；重度子癇前期與HELLP綜合征、前置胎盤、血液系統疾病、兇險型前置胎盤、胎盤早剝是引起嚴重產后出血的最主要疾病，妊娠期急性脂肪肝及兇險型前置胎盤最為兇險，圍產期應提高警惕并做好預防措施。

產后出血；嚴重產后出血；輸血

產后出血是最常見的分娩并發癥，是我國孕產婦死亡的首位原因，死亡率占34.2%[1]。預防產后出血的發生并積極降低產后出血的死亡率是我國一項長期的任務。本文通過回顧20120101－20151031日我院分娩的孕產婦發生嚴重產后出血的病案資料，分析引起嚴重產后出血的主要疾病，旨在積極采取圍產期預防措施，降低嚴重產后出血的發生。

1 資料與方法

1.1 資料來源

大同市第三人民醫院產科20120101-20151031日共住院分娩產婦7 329例，發生產后出血236例，其中，嚴重產后出血188例。產后出血及嚴重產后出血的診斷標準[2]：產后出血指陰道分娩后24 h內陰道出血量＞500 mL，剖宮產分娩后陰道出血量≥1 000 mL。嚴重產后出血指產后24 h內陰道出血量≥1 000 mL。

1.2 一般資料

188例中，孕婦年齡最小17歲，最大47歲，孕周28～42周，孕產次1～6次。所有嚴重產后出血病例中，妊娠期急性脂肪肝死亡1例，轉出1例，其余全部搶救成功。

1.3 方法

通過病歷資料，統計每例嚴重產后出血患者的分娩孕周、出血量、主要出血因素、導致產后出血的主要疾病及其在嚴重產后出血中所占的比例。通過查閱輸血登記本，記錄每例患者的輸血量，再計算每種疾病的平均輸血量及子宮切除率。輸血成分包括：懸浮紅細胞、血漿（計量模仿北京協和醫院鐘逸鋒[3]方法，每200 mL記為1 U）、血小板、冷沉淀，記錄輸血量。

1.4 疾病診斷標準

產后出血及嚴重產后出血、兇險型前置胎盤診斷標準采用產后出血預防及處理指南2014版。巨大兒、雙胎妊娠、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、子癇前期-子癇與HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并再生障礙性貧血、巨幼紅細胞性貧血、特發性血小板減少性紫癜的診斷均根據謝幸、茍文麗主編的第8版高等醫學教材《婦產科學》[4]及曹澤毅主編《中華婦產科學》第3版[1]。血液系統疾病包括：再生障礙性貧血、巨幼紅細胞性貧血、特發性血小板減少性紫癜等。巨大兒指不合并妊娠期糖尿病，單純新生兒體質量≥4 000 g，如合并妊娠期糖尿病歸為妊娠期糖尿病。胎盤早剝可以為重度子癇前期-子癇的并發癥，本文單獨列為胎盤早剝，因其在嚴重產后出血中引起凝血功能障礙，根據第8版教材歸于凝血功能障礙因素中。

2 結果

2.1 發病率

本文觀察產后出血236例，同期住院分娩孕產婦7 329例，發病率3.2%,其中嚴重產后出血188例，占產后出血的79.7%，嚴重產后出血在我院的發病率為2.6%。

2.2 嚴重產后出血的原因分析

188例嚴重產后出血中：宮縮乏力106例，占56.4%；胎盤因素31例，占16.5%；凝血功能障礙46例，占24.5%；產道裂傷及膀胱子宮間隙、闊韌帶、腹膜后血腫共5例，占2.7%。宮縮乏力仍然是引起嚴重產后出血的主要原因，凝血功能障礙次之，之后是胎盤因素。

2.3 分析引起嚴重產后出血的疾病

主要的疾病：106例宮縮乏力導致的嚴重產后出血疾病中，巨大兒36例占34.0%，妊娠期糖尿病21例占19.8%，雙胎妊娠17例占16.0，胎盤因素31例，其中前置胎盤19例，占61.3%，兇險型前置胎盤8例，占25.8%。引起凝血功能障礙的疾病46例，其中，重度子癇前期-子癇及HELLP綜合征22例占47.8%，血液系統疾病12例占26.1%，胎盤早剝8例占17.4%。產道裂傷及血腫5例中，膀胱間隙血腫、闊韌帶及腹膜后血腫共3例。

2.4 各引起產后出血因素中，平均輸血量及子宮切除率比較

188例嚴重產后出血患者共輸血1 187 U，平均輸血量6.3 U，共有12例患者進行了子宮切除，子宮切除率6.4%。宮縮乏力組平均輸血量及子宮切除率低于平均值，其它3組平均輸血量及子宮切除率均高于均值，提示宮縮乏力導致的嚴重產后出血臨床止血效果好，危重程度較輕。見表1。

表1 各產后出血因素輸血量及子宮切除率比較

2.5 引起嚴重產后出血的疾病中，超過平均輸血量的疾病譜分析

根據疾病在188例嚴重產后出血中所占比例，進行疾病順位排序，子癇前期-子癇與HELLP綜合征臨床更常見，結合其平均輸血量及子宮切除率，可見臨床危害大。妊娠期急性脂肪肝平均輸血量達16.5 U，4例中死亡1例，轉出1例，最為兇險。兇險型前置胎盤平均輸血量16.3 U，子宮切除率達37.5%，臨床出血兇猛，最需要緊急處理。產道嚴重裂傷及血腫，雖然發生較少，但出血不易控制，子宮切除率最高，輸血量較多，需要臨床積極預防。見表2。

表2 引起嚴重產后出血疾病的平均輸血量及子宮切除率

3 討論

3.1 產后出血及嚴重產后出血的發病率

由于產后出血的定義不統一，產后出血量的估計主觀差距大，因此產后出血的發病率報道不一，為1%～5%[5]。本文資料中觀察到我院2012年0101-20151031期間產后出血的發病率為3.2%，嚴重產后出血即產后24 h內陰道出血量≥1 000 mL占79.7%，嚴重產后出血的發病率為2.6%，與Chrroli等[6]報道的亞洲地區嚴重產后出血發病率0.7%～2.7%基本一致。

3.2 產后出血原因分析

引起產后出血的4因素中，宮縮乏力占70%左右，宮縮乏力也是嚴重產后出血的主要原因，本文研究占56.4%，肖玲等[7]研究也表明宮縮乏力占嚴重產后出血的57%。可見，應重視宮縮乏力性嚴重產后出血的診治，但由于宮縮藥物的發展應用，宮縮乏力引起的嚴重產后出血止血相對快，臨床危害較小，關鍵在于預防。付晨薇等報道[8]，由于剖宮產率的提高，二次剖宮產率增加，兇險型前置胎盤及胎盤植入的發生率增加，反復多次流產導致子宮內膜損傷，胎盤粘連等增加。另外，有人[5]將胎盤早剝也歸于胎盤因素中，均使胎盤因素成為產后出血的第2位因素。本文依據第8版教材將胎盤早剝歸于凝血功能障礙中，觀察到凝血功能障礙為嚴重產后出血的第2位因素，占24.5%。另外，分析我院為三甲綜合醫院，接收晉冀蒙等周邊地區轉診病人較多，血液系統疾病包括巨幼紅細胞性貧血、特發性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等病人比較集中，重度子癇前期-子癇、HELLP綜合征、急性脂肪肝、胎盤早剝等危重病人收治多，使凝血功能障礙上升為第2位原因。胎盤因素為第3位原因，占16.5%，其中前置胎盤、兇險性前置胎盤占主要原因。輸血量及子宮切除率可間接反映產后出血的兇險程度，本文產道裂傷5例中，導致的嚴重血腫3例，子宮切除2例，可見嚴重闊韌帶及腹膜后血腫臨床危害大，值得足夠重視。胎盤因素平均輸血量略低于凝血障礙組，子宮切除率僅次于血腫，提示臨床出血最為兇險，處理最為困難。

3.3 引起嚴重產后出血的主要疾病

關于產后出血危險因素的研究常見，肖玲等[7]研究認為，年齡、子癇前期、前置胎盤、胎盤因素、胎兒出生體重、產道損傷、瘢痕子宮等為嚴重產后出血的危險因素。國外有研究[9]提示，年齡小于20歲或大于40歲、剖宮產、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、絨毛膜羊膜炎、多胎妊娠等是宮縮乏力性產后出血的主要危險因素。本文研究了嚴重產后出血的疾病譜，觀察到巨大兒、雙胎妊娠、妊娠期糖尿病是引起宮縮乏力性嚴重產后出血的主要疾病，絨毛膜羊膜炎引起宮縮乏力導致切除子宮1例，因此臨床危害大。超過平均輸血量的疾病順位：子癇前期-子癇與HELLP綜合征、前置胎盤、血液疾病、兇險型前置胎盤與胎盤早剝、產道裂傷及血腫、妊娠期急性脂肪肝與胎盤植入。其中，平均輸血量最多的疾病是妊娠期急性脂肪肝（16.5 U）和兇險型前置胎盤（16.3 U)，子宮切除術率最高的是產道裂傷及血腫（40%）和兇險型前置胎盤（37.5%）。妊娠期急性脂肪肝僅4例，但1例死亡，1例轉上級醫院治療，可見在產科危急重癥中最為兇險復雜。兇險型前置胎盤近年來發病率升高，與剖宮產率增高直接相關。由于兇險型前置胎盤兇險且處理棘手，子宮切除率高，因此臨床應積極降低無指征剖宮產。胎盤植入發病率并不高，但有1例導致子宮切除術，因此不容忽視。

綜上所述，本文研究認為，宮縮乏力仍是嚴重產后出血的主要因素，做好孕期保健，降低巨大兒的發生是降低宮縮乏力性嚴重產后出血的途徑之一。凝血功能障礙及胎盤因素臨床危害大，子癇前期-子癇及HELLP綜合征發病率高，妊娠期急性脂肪肝和兇險型前置胎盤病情兇險、子宮切除術率高，應做好預防措施。另外，本文為觀察性研究且數量有限，期待以后有更大樣本的隨機對照研究為臨床提供依據。

[1]曹澤毅.中華婦產科[M].3版.北京：人民衛生出版社,2014.

[2]中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防及處理指南(2014版)[J].中華婦產科雜志,2014,49(9)：641-646.

[3]鐘逸鋒,楊劍秋,王濤，等.產科圍產期輸血的因[J].協和醫學雜志,2015,6(4)：296-299.

[4]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社,2013．

[5]劉俊濤,付晨薇.產后出血的發病率危險因素和發病趨勢變化[J].中華產科急救電子雜志,2014,3(4)：232-235.

[6]Carroli G,Cuesta C,Abalos E,et al.Epidemiology of postpartum hemorrhage：a systematic review[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynecol,2008,22(6)：999-1012.

[7]肖玲,王心,尚麗新.重度產后出血的原因分析及防治措施[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2013,9(5)：617-620.

[8]付晨薇,劉俊濤,楊劍秋，等.前置胎盤所致產后出血病例分析[J].生殖醫學雜志,2014,23(3)：224-228.

[9]Bateman B T,Berman M F,Riley L E,et al.The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large,nationwide sample of deliveries[J].Anesth Analg,2010,110(5)：1368-1373.

Analysis of Etiology and Disease Spectrum of 188 Cases of Severe Postpartum Hemorrhage

WANG Xiao-qing,MEI Xiao-xia
(Obstetrical Department,Datong Third People’s Hospital,Datong Shanxi,037008)

Objective To analyze the disease spectrum that causes severe postpartum hemorrhage,improve the clinical prevention of severe postpartum hemorrhage.Method To analyze the reason and main diseases of 188 cases of severe postpartum hemorrhage,compare the amount of bleeding and hysterectomy rate of diseases that can cause severe postpartum hemorrhage,and explore the harmfulness of the diseases.Result Uterine inertia is the main reason of postpartum hemorrhage,accounting for 56.4%,coagulatin disorders,24.5%,placental factors,16.5%.Giant baby is the main reason of uterine inertia,accounting for 34.0%.In the disease spectrum of severe postpartum hemorrhage,preeclampsia eclampsia and HELLP syndrome(11.7%),placenta praevia(10.1%),disease of blood system(6.4%),pernicious placenta previa(4.3%),and placental abruption(4.3%)have high probability of occurence.Diseases with the most blood transfusion are acute fatty liver of pregnancy(16.5U)and pernicious placenta previa(16.3U).Diseases with the highest hysterectomy rate are hematoma of birth canal(40.0%)and pernicious placenta previa(37.5%).Conclusion Giant baby is the main reason for uterine atony postpartum hemorrhage,good preparations should be made to reduce the occurence rate of giant baby.Severe preeclampsia eclampsia and HELLP syndrome,placenta praevia,disease of blood system,pernicious placenta previa,and placental abruption are main diseases that can cause severe postpartum hemorrhage.Acute fatty liver of pregnancy and pernicious placenta previa are very dangerous,precautions should be taken during the perinatal period.

postpartum hemorrhage;severe postpartum hemorrhage;blood transfusion

R714.46+1

A

1674-0874(2017)02-0038-04

〔責任編輯 楊德兵〕

2017-02-06

王小青（1970-），女，山西文水人，碩士，副主任醫師，研究方向：圍產醫學。