甲強龍和地塞米松預防剖宮產術后惡心嘔吐的療效對比分析

李棽麗，段力仁，李 洋，朱美琳，董有靜*

甲強龍和地塞米松預防剖宮產術后惡心嘔吐的療效對比分析

李棽麗1，段力仁2，李 洋1，朱美琳1，董有靜1*

目的 比較甲強龍和地塞米松預防剖宮產術后惡心嘔吐的臨床療效。方法 擇期剖宮產手術患者135例，按照隨機數字表將患者隨機分為3組，每組45例。M組：術畢靜注甲強龍40 mg(2 mL);D組:術畢靜注地塞米松8 mg(2 mL);N組：術畢靜注生理鹽水(2 mL)。觀察術后24 h內惡心嘔吐及救援止吐的情況。結果 術后24 h內M組、D組、N組的PONV發生率分別為30.2%、34.9%、61.4%，M組、D組明顯低于N組(P<0.05)，但M組與D組之間差異無統計學意義(P>0.05)，M組、D組、N組術后救援止吐率分別為9.3%、11.6%、34.1%，M組、D組明顯低于N組(P<0.05)，但M組與D組之間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 甲強龍、地塞米松單獨使用均能有效預防剖宮產術后惡心嘔吐的發生率，降低術后救援止吐率。

甲強龍；地塞米松；惡心；嘔吐；剖宮產

0 引言

術后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)是術后最常見的并發癥之一，在住院手術患者中的發生率約為20%～37%，產婦發生PONV的風險高達60%[1]。惡心嘔吐不僅可以導致患者身體不適，嚴重時還可以引起傷口裂開，影響患者術后恢復，延長住院時間，如何減少PONV的發生率是麻醉醫師研究的重點。

有研究顯示,地塞米松可以有效預防PONV的發生[2]，如給予腹腔鏡切除膽囊患者單次靜注8 mg可明顯減少惡心嘔吐的發生。甲強龍作為人工合成的糖皮質激素，代謝較快，對腎上腺功能影響較小，但是目前關于甲強龍預防PONV的報道較少。本研究旨在比較甲強龍與地塞米松預防PONV的作用，為臨床預防PONV提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準(倫理編號：2016PS282K)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇我院2015年12月至2016年6月擇期行剖宮產手術患者135例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～35歲，體重65～90 kg，排除標準：嚴重高血壓病史，心、肺、肝、腎、胃腸道病史，有引起惡心嘔吐的基礎疾病病史，糖尿病病史，自身免疫性疾病病史及糖皮質激素應用史，麻醉藥物過敏史，吸煙史。按照隨機數表法將135例患者隨機分為3組，每組45例。隨機數字放置于密封的信封中，在手術當天連續打開信封，實驗藥物配制由獨立的麻醉醫師制備，所有液體均透明且外觀相同，對各實驗組注射器外部進行掩蔽，患者與手術麻醉醫師均不清楚參與組別，實驗結果由獨立護士收集。

1.2 研究方法 所有患者均術前禁食水8 h，不使用術前藥物。患者入手術室后，監測ECG、NBP、HR、SpO2，建立靜脈通路，于麻醉開始前靜脈預輸注乳酸林格氏液500 mL。行腰硬聯合麻醉,穿刺部位選擇L3-4間隙，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因1.1～1.5 mL，向頭側置管3 cm，麻醉平面控制在T4。胎兒娩出后，靜脈輸注縮宮素20 U。當術中血壓下降超過基礎值的20%時，靜注10 mg麻黃堿予以糾正。術中全程2 L/min低流量吸氧。關閉腹膜時，患者均硬膜外給予嗎啡2 mg。術畢，M組患者靜注甲強龍40 mg(2 mL)，D組患者靜注地塞米松8 mg(2 mL)，N組患者靜注2 mL生理鹽水，其中M組術后隨訪退出2例，D組隨訪退出2例，N組隨訪退出1例，最后各組納入研究的患者為43例、43例、44例。

1.3 觀察指標 記錄麻醉誘導后1、5、10 min及手術結束時的BP、HR、SpO2；記錄手術時間；記錄術后24 h內惡心嘔吐的發生及其分級情況(0級：無惡心嘔吐；Ⅰ級：有惡心，無嘔吐；Ⅱ級：惡心伴有1～2次嘔吐；Ⅲ級：3次以上惡心嘔吐)，記錄術后止吐救援的情況以及皮膚瘙癢情況。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者年齡、體重、手術時間、麻醉時間和術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者術后24 h惡心嘔吐及救援止吐情況比較 術后24 h內，M組、D組發生PONV例數明顯少于N組，差異有統計學意義(P<0.05)，但M組與D組之間差異無統計學意義(P>0.05)。M組、D組需要救援止吐例數明顯少于N組(P<0.05)，但M組與D組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術后24 h惡心嘔吐及救援止吐情況比較(例，%)

2.3 三組患者術后24 h內皮膚瘙癢情況比較 術后24 h內M組、D組、N組分別有6例(14.0%)、7例(16.3%)、9例(20.4%)發生皮膚瘙癢，三組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者均無其他相關不良反應發生。

3 討論

PONV是手術和麻醉后常見的并發癥之一，主要發生于術后24～48 h內，術后長時間或者嚴重的PONV不僅引起患者身體不適，還會造成患者水電解質紊亂、切口裂開及切口疝形成、吸入性肺炎，延長患者住院時間，增加患者經濟負擔。產婦作為高危人群，其PONV發生率高達60%[1]，因此，如何減少剖宮產術后產婦的惡心嘔吐，具有非常重要的臨床意義。

PONV的危險因素較多，包括女性、不吸煙、PONV史或者暈動史、術后阿片類藥物應用，高風險患者術后發生率為70%～80%。PONV的神經中樞位于延髓的網狀結構和孤束核，外界因素通過5羥色胺(5-HT)、P物質、多巴胺、乙酰膽堿等遞質刺激外周感受器和嘔吐中樞引起惡心嘔吐，其中5-HT是PONV中最重要的遞質[3-4]。在剖宮產手術中，產婦取仰臥位造成回心血流量減少，血壓下降，手術牽拉刺激引起胃十二指腸肌肉收縮，食管下括約肌松弛，胃內容物反流至口腔，另外，阿片類藥物的應用也使產婦更易發生PONV。嗎啡是緩解術后疼痛的常用阿片類藥物，其易引起PONV的機制可能為直接作用于中樞催吐化學感受區，興奮延髓嘔吐中樞，同時促進組胺釋放，降低血容量，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，從而抑制呼吸，另外，減慢胃腸蠕動、延緩排空也誘發嘔吐，嗎啡的多重作用引起患者PONV，甚至嗜睡、呼吸抑制[5]。

臨床上采用多巴胺受體拮抗劑、抗膽堿藥、抗組胺藥物預防PONV，但是引起的錐體外系反應、心律失常、低血壓等不良反應限制了其臨床應用。最近研究發現，圍手術期應用地塞米松可以預防PONV[6-7]，但其作用機制尚不清楚，可能是通過抑制中樞和外周5-HT3的產生與釋放，降低中樞神經系統中5-HT3的濃度，同時阻止外周的5-HT3與受體結合，拮抗前列腺素，釋放內啡肽，從而發揮抗惡心嘔吐的作用[8]。此外，也可以通過敏化止吐藥受體來增強止吐藥作用[9]。也有研究發現，術后疼痛程度與PONV發生相關，糖皮質激素通過促進緩激肽降解[10]，降低疼痛介質產生，從而發揮鎮痛作用，降低PONV的發生，同時，應用糖皮質激素可以減少阿片類藥物用量，降低阿片類藥物引起的PONV[11-13]。

甲強龍，又稱甲潑尼龍琥珀酸鈉，是一種人工合成的中效糖皮質激素。甲強龍的藥代動力學呈線性，不受給藥途徑的影響，其親脂性強，可快速到達靶部位，達到平均峰血藥濃度[14-16]。甲強龍與地塞米松的效價比為4∶0.75，0.75 mg地塞米松的藥效相當于4 mg甲強龍，即本實驗中40 mg甲強龍約與8 mg地塞米松效能相當[17]。本研究表明，與對照組相比，術畢單次靜脈注射甲強龍40 mg或者地塞米松8 mg，均可有效降低剖宮產術后產婦的惡心嘔吐，M組與D組術后惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義。與對照組相比，應用地塞米松或甲強龍可以減少術后救援止吐藥的應用。關于應用地塞米松可以降低PONV發生率已有相關報道[18-21]，但因其會導致術后繼發性腎上腺功能不足，使其應用的安全性受到質疑[22]。與地塞米松相比，甲強龍滲透性更強，半衰期短，對肌肉及下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用小于地塞米松[23]，具有更高的安全性。

綜上所述，本研究表明，圍手術期應用甲強龍代替地塞米松可以降低PONV的發生率，提高患者圍術期安全性及術后的舒適度，是一種更安全有效的方法。但關于甲強龍預防PONV的最適劑量與時機需要進一步臨床試驗驗證。

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Prophylactic effect of methylprednisolone and dexamethasone on postoperative nausea and vomiting after cesarean section

LI Shen-li1，DUAN Li-ren2,LI Yang1,ZHU Mei-lin1,DONG You-jing1*

(1.Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2. Department of Vascular Surgery,the First Affliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To compare the clinical efficacy of methylprednisolone and dexamethasone in the prevention of nausea and vomiting after cesarean section.Methods One hundred and thirty-five patients scheduled for cesarean section were randomly divided into three groups with 45 cases in each group.Group M:post operation intravenous injection of methylprednisolone 40 mg (2 mL);group D:postoperative intravenous injection of dexamethasone 8 mg (2 mL);group N:intravenous injection of postoperative saline (2 mL).The incidence of PONV and rescue antiemetic requirement within 24 h after operation were observed.Results The PONV incidences of group M,group D,and group N were 30.2%,34.9%,and 61.4%,group M and group D being significantly lower than that of group N (P<0.05),but there was no significant difference between group M and group D (P>0.05).The rescue antiemetic rate of group M,group D,and group N was 9.3%,11.6%,and 34.1%,group M and group D being significantly lower than that of group N (P<0.05),but there was no significant difference between group M and group D (P>0.05).Conclusion Methylprednisolone and dexamethasone alone can effectively prevent the nausea and vomiting after cesarean section and reduce the rate of postoperative antiemetic rescue.

Methylprednisolone;Dexamethasone;Nausea;Vomiting;Cesarean section

2017-01-04

1.中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004；2.中國醫科大學附屬第一醫院血管外科，沈陽 110001

遼寧省自然科學基金(2014021023)

10.14053/j.cnki.ppcr.201707007

*通信作者