不同絨毛膜性質雙胎妊娠母兒結局分析

李婷++++++馮碧波++++++翟建軍

[摘要] 目的 分析不同絨毛膜性雙胎妊娠的母兒結局，探討絨毛膜性質對母嬰兒結局的影響。 方法 收集2011年1月～2015年12月首都醫科大學附屬北京同仁醫院雙胎妊娠559例臨床資料，根據超聲及產后病理檢查胎盤胎膜的方法，將其分為單絨雙羊雙胎組（單絨雙胎組，198例）及雙絨雙羊雙胎組（雙絨雙胎組，361例），比較兩組孕產婦并發癥及胎兒結局，分析不同絨毛膜性與母兒結局的關系。 結果 妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、嚴重產后出血發生率分別為24.7%、16.7%、14.6%、18.2%、4.6%、4.0%，雙絨雙胎組為21.6%、15.5%、13.6%、17.5%、3.9%、4.7%，僅早產發生率兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）；單絨雙胎組其胎兒丟失，復雜性雙胎，新生兒窒息及圍生兒死亡發生率（分別為17.7%、54.6%、13.1%、4.6%）明顯高于雙絨雙胎組（分別為4.4%、21.3%、4.4%、2.8%），差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 不同絨毛膜性的雙胎妊娠其孕產婦并發癥無明顯差異，單絨雙胎妊娠其胎兒不良結局發生率明顯高于雙絨雙胎妊娠，孕早期超聲確定雙胎妊娠絨毛膜性至關重要，孕期應加強監護及合理干預，改善母兒結局。

[關鍵詞] 雙胎妊娠；絨毛膜性；妊娠期并發癥；圍生兒預后

[中圖分類號] R456 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0106-03

[Abstract] Objective To analyze maternal and neonatal outcomes of different chorionic twins， in order to investigate the effect of chorionic villi on the complications of pregnant women. Methods The clinical data of 559 twin pregnancy women in Beijing Tongren Hospital from January 2011 to December 2015 were collected， according to the results of chorionic nature by ultrasound in early trimester and pathologic checking the placenta and membrane after delivery， they were divided into two groups： monochorionic diamniotic twin pregnancy group （monochorionic twin group， 198 cases） and diachorionic diamniotic twin pregnancy group （diachorionic twin group， 361 cases）， the pregnancy complications of pregnant women and outcomes of fetal-neonate of two groups were compared. Results The incidence of complications during pregnancy such as gestational hypertension，gestational diabetes， polyhydramnios， premature rupture of membranes and placenta abrupture and sevene postpartum hemorrhage of monochorionic twin group was 24.7%， 16.7%， 14.6%， 18.2%， 4.6%， 4.0% respectively， those of the diachorionic twin group was 21.6%， 15.5%， 13.6%， 17.5%， 3.9%，4.7% respectively， there was a statistically significant only in the incidence of preterm of two groups （P < 0.05）. The fetal loss， complicated twin， asphyxia rate of neonatal and mortality rate of the monochorionic twin group （17.7%， 54.6%， 13.1%， 4.6% respectively） were significantly higher than those of the diachorionic twin group （4.4%， 21.3%， 4.4%， 2.8% respectively）， the difference were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Chorionic properties of pregnancy complications in two groups have no difference， but monochorionic twin pregnancies has a higher risk， it should be accurately determine about the chorionic nature in the first trimester， setting up monitoring and intervention measures during pregnancy to improve the outcomes of fetal-newborn.

[Key words] Twin pregnancy； Chorionic properities； Pregnancy complication； Perinatal outcome

雙胎妊娠屬于高危妊娠，發生率1%～1.2%[1]，近年來隨著生育年齡推遲，促排卵藥物應用及輔助生殖技術的推廣，雙胎發生率有逐年上升趨勢。根據絨毛膜性質將雙胎分為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎、單絨毛膜單羊膜囊雙胎（罕見）。臨床研究資料[2-3]表明：雙胎妊娠孕產婦妊娠并發癥、胎兒不良結局發生率明顯高于單胎妊娠，而且雙胎妊娠的絨毛膜性對母兒有一定影響。為進一步探討相關問題，本研究對首都醫科大學附屬北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）收治的雙胎妊娠臨床資料進行行回顧性分析，了解不同絨毛膜性雙胎妊娠孕婦并發癥發生率及胎兒結局情況，為產前咨詢、保健和臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2015年12月在我院登記建冊孕產婦20 107例，其中雙胎妊娠597例。根據早孕期超聲、產后肉眼觀察及胎盤胎膜病理等檢查結果，排除合并嚴重腦、心、肝、腎和造血系統等原發疾病及精神病孕產婦35例，將雙胎妊娠分為單絨雙羊雙胎組198例、雙絨雙羊雙胎組361例，單羊膜囊雙胎3例不在本研究范圍內，研究對象總例數為559例。單絨雙胎組：年齡23～40歲，平均（29.8±4.6）歲，孕次1～5次，平均（2.18±1.45）次；雙絨雙胎組：年齡19～39隨，平均（29.8±4.6）歲，孕次1～7次，平均（2.35±1.68）次。兩組產婦年齡、孕次等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

分別收集兩組患者的孕產期臨床資料，比較兩組孕產婦并發癥以及其胎兒不良結局等情況，分析不同絨毛膜性與母兒結局的關系。孕產婦并發癥包括妊娠期高血壓疾病（HDP）、妊娠期糖尿病（GDM）、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、早產、嚴重產后出血（PPH）；胎兒不良結局包括孕早中期胎兒丟失（流產+死胎）、復雜性雙胎（雙胎發育不一致、雙胎之一死亡、畸形、選擇性胎兒生長受限（sFGR）、雙胎輸血綜合征（TTTS）、新生兒窒息及圍生兒死亡。上述疾病診斷標準參照《婦產科學》[4]第8版和參考文獻[5]。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦妊娠期、分娩期并發癥比較

559例雙胎妊娠中單絨雙胎198例（35.4%），雙絨雙胎361例（64.6%）。單絨雙胎組HDP、GDM、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝發生率略高于雙絨雙胎組，嚴重PPH發生率低于雙絨雙胎組，但僅早產發生率兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組孕產婦胎兒不良結局比較

單絨雙胎組：孕早中期胎兒丟失35例（流產13例、死胎16例），復雜性雙胎108例（雙胎發育不一致41例、sFGR 35例、TTTS 21例、雙胎之一死亡10例、雙胎之一無心畸形1例），新生兒窒息26例，圍生兒死亡9例。雙絨雙胎組：孕早中期胎兒丟失16例（流產6例、死胎10例），復雜性雙胎77例（雙胎發育不一致54例、雙胎之一死亡21例、雙胎之一馬蹄內翻畸形2例），新生兒窒息16例，圍生兒死亡10例。單絨雙胎組胎兒丟失、復雜性雙胎、新生兒窒息及圍生兒死亡發生率均高于雙絨雙胎組，兩組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 單絨毛膜雙胎發生率

我國雙胎和多胎妊娠發生率不斷上升，且雙胎妊娠母兒的高風險率，強化對雙胎的膜性和卵性的認識很有必要[6-7]。文獻報道[8]，雙胎妊娠中單絨雙胎占雙胎妊娠的20%～30%。本組資料顯示，單絨雙胎發生率為35.4%，高于文獻報道，可能與本院為高危孕產婦轉診醫院，接受其他醫院轉診的雙胎有關。相關資料表明[9]，超聲檢查判斷雙胎妊娠絨毛膜性質準確率可達97%以上。

3.2 雙胎妊娠其不同絨毛膜性對母兒結局的影響

與單胎妊娠相比，雙胎妊娠的孕產婦并發癥明顯增加，資料[10]顯示：HDP、GDM、胎盤早剝分別為單胎妊娠的3、5、2倍，不同絨毛膜性的雙胎妊娠其孕產婦風險是否存在差異，文獻報道結果不一。有學者[11]比較較大樣本量的雙胎妊娠孕產婦10年臨床資料，發現單絨雙胎孕產婦并發羊水過多、早產比例明顯高于雙絨雙胎孕婦，本研究資料顯示，但僅早產發生率兩組差異有統計學意義（P < 0.05），與上述文獻報道稍不一致，提示不同絨毛膜性對母體并發癥的影響無明顯差異，單絨雙胎組較高早產發生率與其較早出現宮內不良胎兒因素需及時干預、提前終止妊娠有關。

研究已發現[12-13]，雙胎妊娠致流產、孕中晚期死胎發生率高于單胎妊娠。有資料顯示[14]，單絨雙胎早中孕期胎兒丟失率、圍生兒死亡率分別為雙絨雙胎的6、2倍。本文資料顯示：單絨毛膜組胎兒丟失率、圍生兒死亡率分別為雙絨毛膜組的4、1.7倍，與上述研究報道近似，兩組比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），表明單絨雙胎兒較雙絨雙胎兒出現胎兒不良結局風險更高，提示胎兒不良結果與絨毛膜性有關。

雙胎妊娠可發生雙胎發育不一致，sFGR，TTTS等復雜性雙胎特殊并發癥[15]。文獻報道[16]，單絨雙胎其復雜性雙胎發生率為雙絨雙胎的3.4倍，本研究中，單絨雙胎其復雜性雙胎發生率為雙絨雙胎的2.6倍，兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05），與國外研究結果近似。國內文獻[17]報道，單絨雙胎組孕早中期胎兒丟失率20.1%，TTTS其胎兒死亡率高達40%～80%，本研究顯示，單絨雙胎組孕早中期胎兒丟失（17.7%）35例，16例死胎中雙胎輸血綜合征8例；圍生兒死亡9例，其中4例因畸形、嚴重sFGR死胎，5例因TTTS早產，嚴重并發癥，家屬放棄治療，可見不同絨毛膜性對于圍生兒預后有明顯差異。TTTS主要在于雙胎胎盤間存在連接兩個胎兒循環的吻合血管，文獻報道[18]其血管吻合率達97%。此外，有文獻[19]報道，20%的雙胎選擇性宮內生長受限可發展為雙胎輸血綜合征，且預后差，所以，對單絨雙胎妊娠應加強超聲監測，發現異常及時處理[20]。本研究對sFGR雙胎患者產后檢查胎盤亦發現，單絨雙胎組存在較多的胎盤份額不均、臍帶邊緣插入及胎膜帆狀附著等解剖學致病基礎，臨床醫生應對該類型雙胎妊娠孕婦提高警惕，出現胎兒發育異常，積極干預。

綜上所述，雙胎妊娠絨毛膜性與胎兒結局密切相關，原因在于單絨雙胎可出現較高的sFGR、TTTS等各種復雜性雙胎，其胎兒結局明顯差于雙絨雙胎胎兒，表明雙胎妊娠其絨毛膜性決定胎兒結局，故孕早期超聲判定雙胎妊娠絨毛膜性至關重要，應根據孕早期超聲所示雙胎類型結果，制訂恰當的咨詢和隨訪計劃，評估胎兒宮內安危，及時處理，改善妊娠結局。

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