腰大池置管持續引流對動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水的防治效果

張 濱

腰大池置管持續引流對動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水的防治效果

張 濱

目的探討腰大池置管持續引流對動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水的防治效果。方法選取2014年3月至2016年2月于盤錦市中心醫院進行診治的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者68例，隨機分為試驗組和對照組，每組34例。對照組進行常規治療，試驗組則在常規治療基礎上行腰大池置管持續引流術，比較兩組患者頭痛程度、大腦中動脈血流速度、腦血管痙攣及腦積水發生情況。結果試驗組患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評分明顯低于對照組，大腦中動脈血流速度顯著慢于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；試驗組患者腦血管痙攣發生率及慢性腦積水發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論腰大池置管持續引流應用于動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中，能夠減輕患者的頭痛程度，改善大腦中動脈血流速度，降低腦血管痙攣及慢性腦積水發生率。

腰大池置管持續引流；動脈瘤性蛛網膜下腔出血；腦積水

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是神經外科的一種危急重癥，需采取顱內動脈瘤手術或栓塞動脈瘤進行治療，而腦積水則是其術后最嚴重的并發癥，能夠直接影響患者預后[1]。因此，在動脈瘤術后預防腦積水發生是十分必要的。有研究顯示，在動脈瘤術后早期應用腰大池置管持續引流術能夠明顯降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后并發腦積水的概率，進而改善患者預后[2]。本研究就腰大池置管持續引流對動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水的防治效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月至2016年2月于盤錦市中心醫院進行診治的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者68例，隨機分為試驗組和對照組，每組34例。試驗組患者中，男20例，女14例，年齡48～76歲，平均（62.1±2.1）歲；Fisher分級：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別9例、18例、7例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別7例、19例、5例、3例。對照組患者中，男22例，女12例，年齡49～78歲，平均（61.6±2.3）歲；Fisher分級：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別10例、16例、8例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別9例、17例、6例、2例。兩組患者性別、年齡、Fisher分級及Hunt-Hess分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①符合動脈瘤性蛛網膜下腔出血診斷標準[3]，經CT或磁共振成像（MRI）檢查確診；②發病2 d內進行手術治療；③無顱內感染、腦梗死；④未進行腦室外引流；⑤患者及家屬均同意參與本研究，并簽署了知情同意書。排除標準：腦血管痙攣、腦積水等并發癥；腦疝；腰大池引流禁忌證；再出血、二次手術者。

1.3 治療方法兩組患者均于術前3 d常規應用止血劑，采用顱內動脈瘤手術或血管內栓塞動脈瘤治療，術后兩組患者分別進行治療。對照組進行常規治療，包括降溫、補充血容量、升高血壓[收縮壓維持在140～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、應用低分子右旋糖酐及鈣離子拮抗劑、抗炎、維持水電解質平衡及抗癲癇，預防上消化道出血，根據患者具體情況早期行氣管切開、機械通氣。試驗組在常規治療基礎上行腰大池置管持續引流術，采用美敦力公司生產的腰穿持續外引流裝置系統，具體引流方法如下：術后2 d內于腰3～4（L3-4）或腰4～5（L4-5）椎間隙穿刺，腦脊液流出后，沿穿刺部位置入引流管（內徑約0.5 mm），置管方向為骶尾部，深度為15～20 cm，穿刺針退出后，妥善固定引流管，連接三通閥、引流袋，高度為距外耳道上約10 cm，引流管的高度調整依據腦脊液流速和水柱高度。一般情況下腦脊液每日引流量為200 ml左右。定期取新鮮腦脊液進行腦脊液常規、生化檢查，還需進行腦脊液細菌培養，若引流管堵塞（血凝塊），則可采用1～2萬單位的尿激酶反復沖洗。終止引流：①腦脊液中紅細胞＜100×106/L或蛋白＜0.4 g/L或細菌培養陰性；②夾管后1～2 d行CT檢查，結果顯示腦室無明顯增大，或稍有增大但患者可耐受；③時間10～12 d。

1.4 觀察指標比較兩組患者頭痛程度、大腦中動脈血流速度、腦血管痙攣及腦積水情況。頭痛程度采用疼痛視覺模擬量表（VAS）進行評估，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分數越高，疼痛程度越嚴重。腦血管痙攣判定標準[4]：輕度：大腦中動脈平均血流速度為120～150 cm/s；中度：大腦中動脈平均血流速度為150～200 cm/s；重度：大腦中動脈平均血流速度為200 cm/s以上。腦積水判定標準：頭顱CT測量尾狀核水平側腦室雙額角最外側連線距離與同一水平顱骨內板間距離之比（Henssen腦室指數）＞0.19，可診斷為腦積水，若發病數小時至1周出現上述情況則為急性腦積水，如發病2周以上出現上述情況則為慢性腦積水[5]。

1.5 統計學分析采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頭痛程度、大腦中動脈血流速度比較試驗組患者VAS評分明顯低于對照組，大腦中動脈血流速度顯著慢于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者頭痛程度、大腦中動脈血流速度比較(±s)

表1 兩組患者頭痛程度、大腦中動脈血流速度比較(±s)

組別 例數 VAS評分(分) 大腦中動脈血流速度(cm/s)對照組34 8.1±0.8 186±6試驗組34 4.3±0.6 129±5t值 22.158 42.953P值 0.000 0.000

2.2 腦血管痙攣和腦積水發生情況比較試驗組患者腦血管痙攣發生率及慢性腦積水發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腦血管痙攣和腦積水發生情況比較[例(%)]

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血多數是由于動脈瘤破裂所致，占80%左右。蛛網膜下腔出血患者，血液凝聚于蛛網膜下腔，紅細胞分解物質刺激腦血管，可引發腦血管痙攣、腦水腫，導致患者出現頭痛狀況，大腦缺血缺氧可導致神經功能損傷，隨著病情進展，則可因蛛網膜下腔粘連而引起腦積水[6]。腦積水是蛛網膜下腔出血術后常見并發癥，臨床特征為腦脊液循環障礙、腦室或蛛網膜下腔病理性擴張、腦實質相應萎縮等，可損傷患者的神經功能，降低認知功能，加重病情，影響患者的預后狀況。腦血管痙攣也是動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后常見并發癥之一，是動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者致殘、致死的重要原因。故而動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后的治療重點為預防腦積水及腦血管痙攣等并發癥發生。有研究顯示，腰大池置管持續引流能夠有效降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后腦血管痙攣、腦積水發生率，改善其預后[7]。

在本研究中，兩組患者均依據其病情進行顱內動脈瘤手術或血管內栓塞動脈瘤治療，術后對照組實施常規治療，而試驗組則在常規治療基礎上實施腰大池置管持續引流治療。經治療后發現，試驗組患者的頭痛程度低于對照組，大腦中動脈血流速度慢于對照組，腦血管痙攣發生率及慢性腦積水發生率均明顯低于對照組。表明腰大池置管持續引流能夠減輕動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后頭疼程度，改善大腦中動脈血流速度，降低腦血管痙攣、慢性腦積水發生率。本研究中，試驗組患者于術后2 d內進行腰大池置管持續引流能夠將大腦中的血性腦脊液早期充分迅速引出，減少炎性因子、含鐵血黃素、膽紅素對蛛網膜、軟腦膜的刺激，降低腦血管痙攣發生率；同時還能夠避免蛛網膜、軟腦膜粘連，減輕頭痛程度的同時可降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者慢性腦積水的發生率。但在應用過程中需注意，隨時調節引流管高度，調整依據為腦脊液流速、水柱高度；需保持腦脊液流速為每分鐘0.1～0.2 ml，其與腦脊液的生理分泌量（0.3 ml/min）的一半相接近，從而避免因過度引流而產生腦疝、顱內血腫等嚴重并發癥[8]。另外在進行操作時，還需嚴格執行無菌操作原則，必要時需重新穿刺或更換引流管，對于出現較黏稠的血性引流液患者，需確保引流管通暢。與腦室引流或反復腰穿相比，腰大池置管持續引流具有以下優點：①創傷小；②穿刺成功率高；③腦脊液流速可控；④引流量相對較多；⑤不易發生感染；⑥僅進行一次操作即可，無需多次操作，不僅能夠減少患者痛苦，還能夠節省時間[9]。雖然，腰大池置管持續引流能夠有效控制動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后顱內壓，清除血性腦脊液，但是該種引流方式對于發生枕骨大孔疝、腦室與腰池不通、中線移位1 cm以上的患者慎用[10]。

綜上所述，腰大池置管持續引流應用于動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中，能夠減輕患者的頭痛程度，改善大腦中動脈血流速度，降低腦血管痙攣及慢性腦積水發生率。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.043

盤錦市中心醫院，遼寧盤錦 124000