焦慮情緒對腦卒中共濟失調患者康復的影響

王文詩

焦慮情緒對腦卒中共濟失調患者康復的影響

王文詩

腦卒中；共濟失調；焦慮；康復

腦卒中是共濟失調常見的病因之一，主要由于神經系統損傷而引起非肌肉無力的自主運動笨拙和不協調[1]。共濟失調患者肢體隨意運動的幅度以及協調發生紊亂，不能準確靈活地完成各項動作，自理能力降低，生活受到顯著影響[2]。因此給予患者積極的康復訓練，可以最大限度地恢復患者的功能。然而情緒障礙是腦卒中最常見的并發癥之一，直接影響康復訓練的效果。本文探討焦慮情緒對患者的康復產生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月—2015年12月浙江省人民醫院康復醫學科就診的腦卒中共濟失調患者38例，男21例，女17例，均為首次發病。臨床表現為軀體平衡功能障礙，步態以及上下肢功能協調障礙。入院后接受漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA，HAMA）評分，≥14分為焦慮情緒陽性，＜14分為正常[3]。根據評分結果，伴焦慮情緒18例為焦慮組，無焦慮情緒20例為無焦慮組。兩組性別、年齡、腦卒中病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組腦卒中共濟失調患者一般資料比較（）

表1 兩組腦卒中共濟失調患者一般資料比較（）

組別焦慮組無焦慮組例數18 20年齡（歲）49.53±9.28 48.38±9.39性別（例）男10 11女8 9病程（月）2.74±2.16 2.91±2.20

1.2 納入標準（1）符合1995年中華醫學會第4次腦血管病學術會議制定的腦血管病的診斷標準[4]，并經頭顱CT或MRI確診，卒中部位為丘腦、小腦、內囊后肢、橋腦頂葉、額頂葉等；（2）年齡38～58歲；（3）意識清晰，生命體征穩定，肌力≥4級；（4）能夠并愿意接受各種量表評估和調查。排除標準：（1）有嚴重的認知障礙或失語；（2）個人或家族精神病史；（3）脊髓后索所致的共濟失調；（4）其他器官嚴重器質性病變者。

2 方法

2.1 康復方法兩組均給予常規內科處理和肢體功能指導。兩組患者病情穩定后，立即采用Frenkel訓練法進行康復訓練[5]，每位患者由相應的康復治療師負責，1天2次，1次30～40min，1周5次，1個療程3個月。具體訓練方法：（1）仰臥位下訓練：①令患者一側下肢從屈膝位開始，腳跟觸碰對側膝部，沿著脛骨向下滑動直至下肢伸直。②一側下肢屈髖屈膝，足跟立于治療臺上不動，內收外展髖關節。③一側下肢伸直，令其在治療臺上滑動，做髖關節的內收外展運動。④雙側下肢同時屈伸，雙足跟沿著治療臺滑動。⑤雙下肢交替屈伸，雙足跟沿著治療臺滑動。（2）坐位下訓練：①令患者端坐位下靜坐保持數分鐘。②令患者將膝蓋抬起觸碰治療師的手，每次改變手的高度。③患者用腳去觸碰畫在地上的標志。（3）站立位下訓練：①向前走，讓患者每步都踏在地上繪好的足印上。②側向走，令患者在35cm寬的平行線內側向行走，注意雙足重心的轉移。③拐彎走，令患者向左右兩側拐彎行走。

2.2 觀察指標（1）共濟失調程度：根據世界神經病聯合會國際合作共濟失調量表進行評分[6]。評定分為姿勢和步態障礙、動態功能和語言障礙三個方面。最后統計總分，0分為正常，65分功能最差，分數越高表示共濟失調障礙越嚴重。分別在治療前及治療后15天、30天及90天由同一醫生（單盲法）評定完成評分[7]。（2）日常生活能力（ADL）：采用改良的Barthel指數（BI）評價[8]。分為4級，BI＞60分者生活基本自理；60～40分者為中度殘疾，有功能障礙；40～20分者為重度殘疾，生活依賴明顯；≤20分者為完全殘疾，生活完全依賴。評分過程與共濟失調評分相同，由同一個醫師用單盲法來完成。

2.3 統計學方法應用SS16.0統計軟件，計量資料采均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表2 兩組腦卒中共濟失調患者治療前后共濟失調量表評分變化（分，）

表2 兩組腦卒中共濟失調患者治療前后共濟失調量表評分變化（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與無焦慮組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別無焦慮組焦慮組例數20 18治療前59.70±14.73 59.07±13.48治療15天50.25±19.45* 57.05±13.30治療30天40.25±14.80** 50.80±16.15*△治療90天32.90±11.40** 46.50±17.50*△△

表3 兩組腦卒中共濟失調患者治療前后BI評分變化（分，）

表3 兩組腦卒中共濟失調患者治療前后BI評分變化（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與無焦慮組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；BI：Barthel指數

組別無焦慮組焦慮組例數20 18治療前27.50±12.50 28.50±14.50治療15天35.07±11.80* 32.78±10.40治療30天43.52±15.50** 35.20±5.75*△治療90天52.15±13.40** 39.50±9.70*△△

3 結果

康復干預前兩組患者BI評分及共濟失調量表差異均無統計學意義（P＞0.05）。與訓練前比較，訓練15天時，無焦慮組共濟失調量表評分明顯下降，BI評分明顯上升，焦慮組兩項指標變化不明顯；兩組BI、共濟失調量表比較差異無統計學意義（P＞0.05）。訓練30、90天時，兩組共濟失調量表分數均低于治療前，BI評分均上升，差異有統計學意義（P＜0.05），且90天時差異更明顯；無焦慮組治療30天、90天共濟失調量表、BI評分均較焦慮組明顯改善（P＜0.05～0.01）。見表2～3。

4 討論

焦慮情緒是腦卒中共濟失調患者時常伴隨的一種負性情緒體驗。它是指與處境不相稱的痛苦情緒體驗，在面對困難或有危險的任務，預感將要發生不利的情況或危險時，可產生焦慮（一種沒有明確原因，令人不愉快的緊張狀態）[9]。國內學者研究發現，腦卒中后發生不同程度焦慮情緒的概率為59.30%，軀體性焦慮以及精神性焦慮的發生率也顯著高于正常人[10]。目前對于腦卒中焦慮情緒的產生機制還無統一定論，有學者認為可能是神經生理學和社會心理學等共同作用的結果[11]。神經生理學理論認為，腦卒中患者腦組織損傷后，影響腦內去甲腎上腺素能和5-羥色胺的神經傳導通路，從而影響遞質釋放的異常而誘發焦慮的發作[12]。社會心理學者認為，患者生病后面對生活不能自理，交際圈子縮小，經濟負擔重等問題，容易出現情緒不穩定，同時在應激事件下，容易出現焦慮情緒[13]。反過來，腦卒中焦慮會伴隨ADL中依賴性增強及社會網絡的縮小。腦卒中焦慮將損害心理社會功能，過多的負面情緒導致患者無法積極配合康復訓練，延緩康復[3]。伴隨焦慮情緒出現的植物神經功能亢進，出現頭面部以及四肢肌肉的緊張，以致共濟失調患者更難以控制四肢的協調和隨意運動，共濟失調的癥狀加重。因此，學者建議腦卒中后生活質量評估以及康復治療訓練需考慮到焦慮[14]。

傳統的共濟失調康復訓練只關注患者的軀體健康以及運動功能的恢復，對患者精神心理層面的關注還有欠缺[15]。本文研究顯示，訓練15天時，焦慮組與訓練前比較無變化，而無焦慮組共濟失調量表和BI評分均出現改善，30～90天變化更加顯著，且各時段變化均優于焦慮組。因此對于腦卒中共濟失調的患者，康復訓練開始實施以及走向成功的關鍵，是讓患者迅速度過心理應激期，適應自己角色的轉變。這就要求醫護、家庭和社會的密切配合，給予患者心理上的支持，消除患者被社會的拋棄感。對于存在焦慮、急躁情緒的患者，需要耐心勸導，讓患者明白肢體功能的恢復是一場持久戰，需要毅力和恒心[16]。并且制定良好的記錄康復訓練計劃，定期進行ADL評分，讓患者更直觀的了解自己功能的恢復情況，并激發患者對康復訓練的興趣。家庭對于小腦共濟失調患者ADL的恢復也起到積極的促進作用[17]。因此，我們應該對家屬進行宣教，認真溝通，讓家屬對患者的疾病以及預后有一個正確的認識，對于患者的恢復以及訓練抱有支持、樂觀、積極向上的心態。

本研究仍存在一些不足之處，比如在焦慮分級過程中沒有進行輕、中、重度的劃分，評價手段不夠全面等。

［1］李真，陳琦.共濟失調康復訓練與恢復時間的研究［J］.中國實用醫藥，2014，9（22）：253-254.

［2］郝學良.何謂共濟失調［J］.開卷有益：求醫問藥，2015，11：77.

［3］林明霞，金皎蕾.腦卒中患者出現焦慮障礙的相關危險因素分析［J］.現代實用醫學，2015，27（11）：1436-1438.

［4］陳佩順，黃臻，陳家鳳，等.基于運動控制的運動療法對腦卒中后平衡共濟失調的影響［J］.中國康復醫學雜志，2011，26（11）：1078-1079.

［5］郭鵬，鄧紅瓊，劉麗美.腦卒中致共濟失調患者的綜合康復治療［J］.中國康復，2010，25（5）：343-345.

［6］白玉龍，吳毅.小腦性共濟失調患者的康復評定與治療［J］.中國臨床康復雜志，2003，28（1）：123-6.

［7］鄧紅瓊，郭鵬，李超.卒中后共濟失調綜合康復訓練法治療37例小腦卒中患者臨床觀察［J］.中國老年學雜志，2011，31（8）：1335-1337.

［8］南登昆，繆鴻石.康復醫學［M］.北京：人民衛生出版社，1993：264.

［9］李正梅，趙丹曦，徐龍昌，等.3548例產婦焦慮狀況與社會人口學特征的相關性分析［J］.現代臨床護理，2010，9（7）：1-3.

［10］黃雷，鄒文華.腦卒中患者焦慮抑郁情緒及相關影響因素分析［J］.臨床心身疾病雜志，2012，7（18）：370-373.

［11］李自如，韓冰.腦卒中后焦慮與神經功能恢復的相關性分析［J］.內蒙古醫學雜志，2015，47（1）：62-63.

［12］王紅梅，陳敏，楊運周.腦卒中患者焦慮心理相關因素探討［J］.臨床護理雜志，2012，11（4）：27-30.

［13］曹振東，楊桂蓮，肖艷君，等.急性腦卒中后焦慮相關因素分析［J］.寧夏醫學雜志，2013，8（35）：757-795.

［14］林家誼，張冬瓊.音樂干預對腦卒中偏癱患者焦慮情緒的影響［J］.現代臨床護理，2012，11（1）：46-48.

［15］羅建利，徐京華，楊敏，等.放松訓練聯合目標性康復訓練對腦卒中患者焦慮情緒及運動功能的影響［J］.現代中西醫結合雜志，2016，25（17）：1924-1926.

［16］楊勝超，任玉英.觀察心理治療對腦卒中患者焦慮抑郁癥狀的療效［J］.中西醫結合心血管病電子雜志，2014，2（14）：92-93.

［17］吳梅.腦卒中后偏癱患者的心理康復治療［J］.醫學理論與實踐，2000，13（10）：621-622.

（收稿：2017-01-13修回：2017-02-28）

浙江中醫藥大學（杭州310000）