小切口克氏針內固定治療跟骨骨折療效觀察

林立國 王家輝 周細作

小切口克氏針內固定治療跟骨骨折療效觀察

林立國 王家輝 周細作

跟骨骨折；小切口；克氏針；內固定

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下足部著地，跟骨遭垂直撞擊所致。跟骨骨折大部分為關節內骨折，其中波及距下關節的跟骨骨折最為常見，治療不當常會發生術后感染。我科采用跟骨外側小切口克氏針治療波及距下關節的跟骨骨折60例，療效滿意，并發癥少，簡單易行，現報道如下。

1 臨床資料

2013年6月—2016年6月本科收治波及距下關節的跟骨骨折60例，骨折按Sanders分型[1]：Ⅱ型22例，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例。男35例，女25例，年齡20～40歲15例，～55歲20例，＞55歲25例。受傷原因：均為高處墜落等直接暴力傷。術前檢查：常規行跟骨側軸位X線拍片及CT斷層掃描加三維重建顯示跟骨骨折后累及距下關節面。

2 治療方法

2.1 手術方法采用跟骨外側入路，即距外踝尖下1cm，平行足縱軸，足跗骨竇處作3～5cm小切口，仔細分離腓腸神經，并分開保護，自骨膜下剝離，完整游離腓骨長短肌腱鞘向下牽開腱鞘，可見跟骨外側骨板，保持踝關節內翻，掀開外側骨板，即可顯露距下關節面，將塌陷的關節面用骨膜剝離器翹起復位，恢復跟骨高度，用2～3枚直徑為2.0mm的克氏針于足底進針作支撐固定，復位后關節面。用1～2枚直徑為1.5mm的克氏針平行關節面下固定。克氏針尾端埋于皮膚下。C臂機下見跟骨Bohler角、Gissane角、高度、寬度已恢復。跟骨關節面及形態復位均滿意，逐層關閉切口，敷料包扎。

2.2 術后治療術后患者臥床休息，用布朗架或下肢軟墊抬高患肢，6h后可指導患者足趾活動，予以活血化瘀、退腫止痛等對癥治療。常規不用抗生素。術后1天可行直腿抬高練習、股四頭肌鍛煉、膝關節屈伸等練習。2周后可行踝關節背伸運動。4周踝關節可行不負重活動，6～8周拔除部分克氏針后視X線作扶拐下地活動，12周后拔出內固定克氏針，恢復正常活動。

2.3 觀察指標采用Maryland[2]足部功能評分：按疼痛和功能兩部分，評估手術效果。

3 治療結果

3.1 療效標準Maryland[2]足部功能評分：優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：≤50分。

3.2 兩組手術效果比較60例術后隨訪6～12個月，均無切口感染發生，均于術后12周內骨性愈合，恢復下肢負重功能，踝關節功能活動正常。Maryland足部功能評分：優45例，良10例，可3例，差2例。優良率91.7%。骨折分型與足部功能見表1。手術前后X線、CT改變見圖1～6（封三）。

表160 例跟骨骨折患者Maryland足部功能評定（例）

4 討論

跟骨關節內骨折的治療取決于距下關節的解剖復位，恢復距下關節正常位置，糾正跟骨體變寬及縮短，是治療跟骨骨折的共同目標[3]。跟距關節關系復位后，Bohler角、Gissane角隨之糾正。而跟骨體的寬度、短縮通過跟骨撐開器復位結合閉合復位得以糾正。

切口位置的選擇，位于外踝尖前下方約2cm凹陷處，從脛前肌腱和腓骨長短肌腱之間進入。這種入路不但可以避開重要的血管、神經，又可以顯露關節面，比較安全。L形切口雖能清晰地顯露跟骨骨折端，有利于骨折的評估復位，但是跟骨外側皮膚血供差，切口長且有拐角，術中有對軟組織長時間牽拉，容易造成術后皮膚壞死。與傳統跟骨外側“L”形切口相比，避免了局部軟組織廣泛剝離，以及血管、神經的損傷，減少術后切口皮膚壞死率、感染率[4]。術前皮膚組織條件差、高齡患者，應選用小切口。即使后期發生跟距創傷性關節炎，也可以采取同一切口行距下關節融合術[5]。

在內固定選擇方面，鋼板內固定容易發生局部皮膚壞死、感染、鋼板外露，甚至骨髓炎發生。克氏針固定損傷小，固定物少，皮膚壞死率、感染率低，并且從不同的角度鉆入，固定較為穩定，可以達到有效的固定效果，是一種較好的固定方式。鋼板內固定常會出現與距下關節面撞擊，引起疼痛，而克氏針不會產生與跟距關節面撞擊，減少距下關節炎發生的概率。對于克氏針的固定部位，根據跟骨的解剖結構，跟骨骨小梁按承受壓力和張力方向排列為固定的兩組，即壓力骨小梁和張力骨小梁，它們之間形成一骨質疏松區域稱為跟骨中央三角，跟骨骨折后關節面外側移位的部分常被擠壓入該區，壓力骨小梁也改變。跟骨中央三角消失，失去了穩定的支撐解剖結構[6]。根據該解剖特點，克氏針固定隨著壓力塌陷的骨塊，恢復跟骨中央三角外形。皮膚組織條件差、高齡患者，選用克氏針內固定更安全。

綜上所述，小切口克氏針內固定治療跟骨骨折，操作簡便，手術時間短，創傷小，復位良好，治療費用低，術后并發癥少，臨床療效滿意[7]。

［1］Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290（290）：87-95.

［2］張世民，李海豐，黃軼剛，等.骨折分類與功能評定［M］.北京：人民軍醫出版社，280：348-350.

［3］顏洪亮，練偉東，陳浩明，等.改良小切口克氏針有限內固定治療波及距下關節的跟骨骨折［J］.山西醫科大學學報，2014，45（5）：418-420.

［4］溫建強，李逸群，陳國濤，等.小切口結合手法整復克氏針內固定治療Sanders IV型跟骨骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2014，16（3）：271-273.

［5］葛晨，徐向陽，王亞悻，等.三種不同手術方式治療跟骨骨折的療效分析［J］.中國骨與關節外科，2014，7（4）：280-284.

［6］郭曉輝，溫建強，陳志維.小切口有限內固定治療關節面移位跟骨骨折的療效評估［J］.實用醫學雜志，2014，30（8）：1267-1269.

［7］王春秋，王俊，王新國，等.小切口聯合經皮撬撥復位交叉克氏針固定治療跟骨關節內骨折［J］.中國骨與關節外科，2015，8（4）：300-303.

（收稿：2016-12-15修回：2017-02-28）

浙江省溫嶺市科技計劃項目（No.2013C31147）

浙江省臺州骨傷醫院骨科（臺州317500）

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