微創軟通道手術治療高血壓性小腦出血的臨床分析

王興鏵 姬傳林 杜嘉庚

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微創軟通道手術治療高血壓性小腦出血的臨床分析

王興鏵 姬傳林 杜嘉庚

目的 探討微創軟通道置管引流術治療中等量高血壓性小腦出血的效果。方法 選取中等量小腦出血(出血量10～20 mL)患者作為研究對象，對61例中等量小腦血腫患者分為微創軟通道置管引流組(n=33)和小骨窗開顱組(n=28)，比較2組近期(治療后3周)和遠期(治療后6個月)格拉斯哥預后評分(GOS)、日常生活能力Barthel評分(BI)等指標以及并發癥發生率。結果 軟通道置管引流組和小骨窗開顱組近期及遠期療效均無顯著差異(P>0.05)，但后者顱內感染、肺部感染等并發癥發生率以及手術時間和平均住院時間明顯高于前者(P<0.05)。結論 對于中等量小腦出血(10～20 mL)患者微創軟通道置管引流術是一種安全而有效、簡便快捷的治療方法。

小腦出血 高血壓性腦出血 引流術 血腫清除術 開顱手術

自發性小腦出血約占腦出血的5%～10%，長期高血壓病為其主要病因[1]，往往起病較突然，病情進展快，重癥小腦出血病死率高達37.9%[2]，及時手術治療是其有效的治療方法。本研究選取本院2006年10月～2016年2月收治的112例小腦出血患者，采用不同手術方式進行治療，對其療效進行分析對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選及排除標準 患者常表現為突發頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、眼球震顫，伴不同程度的意識障礙。納入標準：①經CT檢查確診為小腦半球出血(伴或不伴腦室內出血)；②出血量10～20 mL(根據多田氏公式計算)；③發病時間<24 h；④伴第四腦室受壓變形，幕上腦室擴大；⑤患者家屬選擇術式并簽署知情同意書及病情告知書。排除標準：①有凝血功能障礙者；②合并顱內或全身感染性疾病；③腦血管畸形、腦動脈瘤或腦腫瘤卒中所致出血。2組分別采用微創穿刺軟通道置管引流術和小骨窗開顱血腫清除術。

1.2 一般資料 2組患者的一般資料包括年齡、性別比、術前GCS評分、血腫量和血腫位置比較無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 2組患者一般資料的比較

1.3 圍手術期處理

1.3.1 側腦室引流 本組病例無論是否破入腦室系統均先行側腦室置管外引流以測量并降低顱內壓，再考慮選擇下列方法。

1.3.1.1 手術治療

1.3.1.1.1 軟通道置管引流術 ①小腦半球血腫穿刺術：術前在血腫最表淺位置頭皮對應處貼電極片，CT定位體表穿刺點(距離橫竇大于1.5 cm)，選取血腫最大層面的血腫中心距頭皮最近點為鉆孔穿刺位置，確定置管方向和深度。具體操作流程如下：側臥位，2%利多卡因行頭皮局部浸潤麻醉，做一1 cm長的頭皮切口，以手搖快速細孔鉆顱器鉆顱，向血腫中下3/4位置置入10號或12號帶金屬內芯的腦室引流管，用10 mL空針抽出血腫量的1/3～1/2，可緩慢反復抽吸，兩次抽吸間隔3～5 min，防止抽吸力過大致再出血；②四腦室血腫穿刺術：選擇上項線下2.5 cm、中線旁開2.5 cm的交叉點為擬穿刺點，據CT片最大血腫層面確定靶點，置管方向平行于OM線平面，與后正中矢狀面保持適當角度(術前據CT片測量)；穿刺深度為頭皮穿刺點與靶點距離(四腦室穿刺置管靶點寧淺勿深，防止腦干損傷，引流管經過四腦室及血腫腔處均留有側孔)。

1.3.1.1.2 小骨窗開顱術 采用全身麻醉，于血腫最淺部位取枕下直切口，顱骨鉆孔后擴展形成一直徑3 cm的骨窗，切開懸吊硬膜，穿刺針穿刺證實血腫位置后在顯微鏡下清除血腫，對血腫破入腦室者進一步清除第四腦室內積血至觀察到導水管口腦脊液正常流出。放置引流管穿過血腫腔達第四腦室。

1.3.1.2 術后處理 軟通道置管者應用生理鹽水3 mL+尿激酶2萬U注入血腫腔，閉管1～2 h后放開引流，2～3次/d；動態復查CT觀察血腫排除情況，血腫基本消失后拔除小腦血腫引流管，一般2～4 d；對血腫破入第四腦室者盡早行腰大池置管引流。各組均控制血壓比正常略高水平以防止并發缺血性腦梗死(維持收縮壓140～150 mmHg，舒張壓90～95 mmHg)，應用抗感染及脫水藥物綜合治療，待3～4周病情穩定后予以康復治療。

1.4 療效評價 治療3周及6個月后行近期、遠期療效分析評判，比較2組日常生活能力Barthel指數(Barthel index)，GOS評分以及病死率等。

2 結 果

2組術后3周及6個月后GOS評分、Barthel評分、病死率均無明顯差異(P<0.05)，但是小骨窗開顱組顱內感染、肺部感染等并發癥發生率以及手術時間和平均住院時間均明顯高于軟通道引流組(P均<0.05)(表2～3)。小骨窗開顱組死亡2例，1例為再出血，1例為顱內感染；軟通道引流組死亡2例，均為再出血(表2)。

表2 各組患者手術時間、住院時間及術后并發癥比較)

表3 各組近期療效和遠期療效

3 討 論

由于小腦所在的幕下后顱窩容積小，代償空間有限，且與腦干、四腦室等重要結構毗鄰，血腫壓迫第四腦室可使腦脊液循環通路受阻，腦干受壓引起繼發性腦損傷以及腦疝形成可導致呼吸循環衰竭，與小腦幕上部位的高血壓性腦出血相比，其病情進展更快，致死致殘率更高，小腦出血病死率比幕上腦出血高20%～75%[3]。因此，小腦出血更需要一個及時有效的診療流程。入院時有手術指征者應急診手術，對于入院時選擇保守治療的小于10 mL的少量出血者應密切觀察病情變化，及時復查CT，以免錯過手術搶救機會。

關于小腦出血手術指征尚有爭議，Joshua等[4]認為應根據血腫量和腦干受壓表現以及神經功能的損害程度來決定是否手術，制定固定的手術標準是不明智的。事實上由于老年人腦萎縮程度不同，患者對小腦出血的承受力各有差異，同等量小腦半球出血和蚓部出血對腦干壓迫程度亦不同，確有臨床診療過程中血腫量達到15 mL而保守成功的病例，也有不足10 mL保守治療無效死亡的病例。目前國內普遍認可的小腦出血手術指征：患者神經功能狀況持續惡化或血腫最大直徑>3 cm或出血量大于10 mL或伴有腦干受壓、出血破入腦室系統引起梗阻性腦積水表現者[5-6]。

小腦出血的手術方法包括環枕減壓開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、微創血腫穿刺引流術和腦室外引流術[7-9]。腦室外引流術只能引流梗阻性腦積水，不能有效處理小腦血腫和改善腦干受壓情況。多數學者認為環枕減壓開顱術可達到血腫清除和減壓的雙重目的，術野暴露好，方便徹底清除血腫，減壓較充分，但手術創傷大，并發癥多，影響環枕關節的穩定性，適合出血量大且急需去骨瓣減壓者。對于出血量10～20 mL者，目前可供選擇手術方式較多，本研究選擇微創穿刺軟通道置管引流術和小骨窗開顱血腫清除術進行對比分析。①微創穿刺置管引流術方法簡捷、效果顯著，近年來在臨床上應用發展迅速，備受青睞。通過CT定位定向后手術，本組資料顯示整個手術過程平均需半小時左右，其中從鉆顱到成功置管僅需3～5 min，對腦組織損傷相對小，術后周圍腦組織水腫輕，為成功搶救患者贏得了時間；只需局部麻醉，更適合年老體弱或重要臟器功能不全不能耐受全身麻醉及重大手術創傷者。本組有1例慢性腎功能衰竭患者和1例慢性肺心病患者，小腦半球出血均約15 mL，應用該術式治療效果滿意，血腫基本清除，無相關并發癥發生。術后CT動態觀察病情變化，根據殘留血腫的位置和形狀調整引流管深度(引流管帶有刻度)以及尿激酶用量，血腫基本消失后拔除引流管，置管時間一般2～4 d，本組平均3.4 d。對血腫破入腦室系統者，待拔除血腫腔引流管后行腰大池置管引流，以加快腦脊液廓清速度，促進病情盡快好轉，降低腦積水發生率[10-11]。腰大池置管留置時間一般不超過7 d，本組平均5.5 d；②枕下小骨窗組開顱血腫清除術，優點是可直視下止血，但由于位于后顱窩的小腦血腫部位深，枕項部肌肉肥厚，手術過程中創傷相對較大，對患者的手術耐受性要求高，手術時間相對較長，顱內感染發生率較高，并且手術需要氣管插管全身麻醉，肺部感染發生率高，小骨窗組1例因嚴重顱內感染死亡；③對于小腦出血，手術的目的是清除血腫以解除對周圍腦組織的壓迫，消除繼發性梗阻性腦積水的影響，有效降低顱內壓，預防或解除威脅生命的枕骨大孔疝。對于中等量出血患者(10～20 mL)，考慮軟通道引流術首先抽出部分積血后起到了有效減壓的效果，況且術后2～4 d血腫基本消失，達到了手術目的。微創穿刺置管引流組近期和遠期療效和小骨窗組無明顯差異(P>0.05)，但其顱內感染和肺部感染等并發癥發生率明顯低于后者(P<0.05)，手術時間和住院時間亦顯著少于后者(P<0.05)。

有研究認為，小腦出血行微創置管手術治療，不能直視下止血，再出血風險大。本研究中2組顱內再出血發生率均無明顯差異(P>0.05)。

側腦室置管引流有檢查和治療雙重效果，可以測量顱內壓，通過適量排放腦脊液加以調節，以降低顱內壓，防止繼發性腦積水致高顱壓引起腦疝。本組所有患者均行側腦室置管外引流，側腦室引流管拔管指征為腦室積血基本消失，顱內壓不高，夾管24 h試驗后患者無明顯頭痛不適，復查CT示腦室無擴張，本組對于小腦出血未破入腦室者一般留置2～3 d，出血破入腦室者留置5～7 d。

綜上所述，對于中等量小腦出血，CT定位下微創鉆孔軟通道置管引流術耗時短，創傷小，顱內感染及肺部感染等并發癥發生率低，對患者體質要求不高，從而拓寬了手術適應癥，是一種安全而有效的治療方法，但本研究樣本量較少，需要進一步大樣本研究。

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(2016-07-07收稿 2016-08-10修回)

Clinical analysis of minimally invasive surgical treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage

WangXinghua,JiChuanlin,DuJiageng.

DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250031

Objective To explore the treatment effect of minimally invasive soft channel catheter drainage in patients with a moderate amount of hypertensive cerebellar hemorrhage.Methods The patients with a moderate amount of cerebellar hemorrhage (10-20 ml) were selected as subjects in this study,divided into soft channel drainage group (n=33) and small bone window craniotomy group (n=28).The hematomas volume ranged from 10 to 20 ml in the 61 cases.The complication rate,Glasgow prognostic score (GOS) and Barthel index (BI) in the short term(3 weeks after treatment) and the long term(6 months after treatment) of two groups were analyzed.Results There was no significant difference in the short-term and in the long-term effect between the soft channel drainage group and the small bone window craniotomy group(P>0.05).But the rate of complication such as intracranial infection and pulmonary infection,operation time and the average length of stay in hospital in the small bone window caniotomy group were significantly higher than those in the soft channel drainage group (P<0.05).Conclusion Minimally invasive soft channel catheter drainage is a safe,effective and convenient treatment method for a moderate amount of cerebellar hemorrhage.

Cerebellar hemorrhage Hypertensive cerebral hemorrhage Drainage Hematoma evacuation Craniotomy

250031 山東省醫學科學院附屬醫院神經外科

R743.34

A

1007-0478(2017)01-0027-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.007