肺結(jié)核患者并發(fā)肺部其他感染的菌種分布及其耐藥性分析

王錦萍 王軍

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·論著·

肺結(jié)核患者并發(fā)肺部其他感染的菌種分布及其耐藥性分析

王錦萍 王軍

目的 探討肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染患者的菌種分布及其耐藥性，提高臨床治療肺結(jié)核并發(fā)其他病原菌感染的療效。方法 選擇2011年3月至2015年12月中山市第二人民醫(yī)院已確診1025例的肺結(jié)核患者的痰標本共分離1043株其他病原菌。患者中男性768例(74.9%)，女性257例(25.1%)，其中<60歲患者有415例, ≥60歲患者有610例，多種病原菌重疊感染18例。1043株臨床分離的其他病原菌采用美國BD公司的PHOENIX-100型全自動微生物鑒定儀進行菌種鑒定及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。所得藥敏試驗數(shù)據(jù)采用WHONET 5.4版軟件進行統(tǒng)計及分析。結(jié)果 1043株病原菌中，革蘭陰性菌占83.3%(869/1043)，革蘭陽性菌占11.2%(117/1043)，真菌占5.5%(57/1043)。并發(fā)革蘭陰性菌感染前5位的菌種為：銅綠假單胞菌，占24.8%(259/1043)；鮑曼不動桿菌，占16.9%(176/1043)；肺炎克雷伯菌，占16.8%(175/1043)；嗜麥芽窄食單胞菌，占8.4%(88/1043)；大腸埃希菌，占7.4%(77/1043)。革蘭陽性菌感染以凝固酶陰性葡萄球菌(6.0%，63/1043)和金黃色葡萄球菌(4.1%,43/1043)為主；對苯唑西林耐藥的細菌前者達100.0%(63/63)，后者達67.4%(29/43)；未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌。真菌感染以白色假絲酵母菌(3.8%，(40/1043)為主。藥敏試驗結(jié)果顯示：銅綠假單胞菌對美羅培南(10.8%，28/259)、阿米卡星(3.5%，9/259)、慶大霉素(9.3%，24/259)等耐藥率低；鮑曼不動桿菌對阿米卡星(46.0%，81/176)、亞胺培南(45.5%，80/176)和美羅培南(47.7%，84/176)耐藥率低；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對抗生素藥物的敏感率大致相同，均對碳青霉素類最敏感，美羅培南的耐藥率分別是(3.4%，6/175)和(3.9%，3/77)；嗜麥芽窄食單胞菌對氯霉素(25.0%，22/88)、復方新諾明(20.5%，18/88)及左氧氟沙星(21.6%，19/88)耐藥率低。結(jié)論 革蘭陰性菌是中山市第二人民醫(yī)院肺結(jié)核患者并發(fā)其他病原菌感染的常見致病菌，臨床應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物，從而獲得良好的治療效果。

結(jié)核，肺； 重疊感染； 抗藥性，細菌； 微生物敏感性試驗； 數(shù)據(jù)說明，統(tǒng)計

近年來由于肺結(jié)核患者耐藥率逐漸增加，且肺結(jié)核患者由于營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟、治療依從性，以及并發(fā)其他病原菌感染、其他慢性疾病等因素，影響肺結(jié)核患者的預后[1]。同時由于結(jié)核病的慢性消耗，導致患者體質(zhì)差、免疫力低下，并發(fā)肺部其他病原菌感染是肺結(jié)核患者最常見的并發(fā)癥[2]。為了解肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染患者的菌種分布特點及其耐藥性，筆者對本院收治的肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染患者中分離培養(yǎng)的1043株病原菌進行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，以期提高該類患者的療效。

資料和方法

一、一般資料

2011年3月至2015年12月在中山市第二人民醫(yī)院住院的肺結(jié)核患者1025例，病例均符合中華醫(yī)學會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]中相關的診斷標準。

二、 方法

1025例肺結(jié)核患者的痰標本共分離1043株病原菌，其中男性768例(74.9%)，女性257例(25.1%),其中<60歲患者有415例,≥60歲患者有610例，多種病原菌重疊感染18例(表1)。具體按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4]執(zhí)行。所有肺結(jié)核患者在抗感染治療前，連續(xù)2 d清晨漱口后深咳，采集痰液于無菌瓶內(nèi)立即送檢,挑取黏稠標本進行涂片檢查，經(jīng)革蘭染色后若上皮細胞<25個/低倍視野、白細胞>10個/低倍視野為合格標本。合格標本接種于血平板，麥康凱平板和巧克力平板，經(jīng)37 ℃ 18～24 h分離培養(yǎng)后挑選可疑菌落，應用美國BD公司的PHOENIX-100型全自動微生物鑒定儀進行菌種鑒定及藥敏試驗。若懷疑真菌感染,則轉(zhuǎn)種于沙保平板培養(yǎng)，采用念珠菌顯色平板鑒定菌種,并做相關的藥敏試驗。結(jié)果判定按照參考文獻[5]執(zhí)行。

三、 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌為ATCC25922菌株,金黃色葡萄球菌為ATCC25923菌株，銅綠假單胞菌為ATCC27853菌株，白色念珠菌為ATCC90028。

四、 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.4版軟件進行統(tǒng)計及分析，多次陽性者僅取首次者。

結(jié) 果

一、主要病原菌分布

共分離出1043株致病菌，其中革蘭陰性菌869株，占83.3%，革蘭陽性菌117株，占11.2%，真菌57株，占5.5%。革蘭陰性菌感染前5位者分別為:銅綠假單胞菌(24.8%)，鮑曼不動桿菌(16.9%)，肺炎克雷伯菌(16.8%)，嗜麥芽窄食單胞菌(8.4%)，大腸埃希菌(7.4%)。革蘭陽性球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌(6.0%)和金黃色葡萄球菌(4.1%)為主。真菌以白色假絲酵母菌(3.8%)為主(表2)。

表1 1025例不同年齡肺結(jié)核患者的性別分布情況

表2 1043株病原菌類別與菌種分布

注a:包括無色桿菌、嗜水氣單胞菌和產(chǎn)堿桿菌

二、藥敏試驗結(jié)果

銅綠假單胞菌對頭孢三、四代，以及碳青霉素類(美羅培南和亞胺培南)、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素等耐藥率較低。鮑曼不動桿菌對多種抗生素藥物耐藥率高，對阿米卡星、亞胺培南和美諾培南耐藥率低，但耐藥率也>45.0%，其中共檢出21株廣泛耐藥菌株，均來自重癥加強護理病房(ICU)的肺結(jié)核患者；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對抗生素藥物的敏感率大致相同，均對碳青霉素類最敏感，對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶等耐藥率較低；嗜麥芽窄食單胞菌對氯霉素、復方新諾明及左氧氟沙星耐藥率低，耐藥率<30.0%(表3)。

凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素和苯唑西林的耐藥率都達到100%，對阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、利福平、慶大霉素、妥布霉素等耐藥率很高，均>75.0%，對阿米卡星、呋喃妥因、奎奴普丁-達福普汀、萬古霉素等仍保持較低的耐藥性。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為67.4%，對呋喃妥因、奎奴普丁-達福普汀、四環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素、復方新諾明耐藥率都<30.0%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌(表4)。

討 論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性人畜共患疾病。全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告顯示，2010年全國15歲及以上人群活動性肺結(jié)核的患病率為459/10萬，估算為499萬例。[6]而肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染在臨床中是一個常見和棘手的問題[7]，也是住院肺結(jié)核患者病死率增加的主要原因。肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染并非簡單的合并癥，它們之間產(chǎn)生的協(xié)同效應將給人類健康帶來巨大的威脅。[8]

表3 不同抗生素在主要革蘭陰性菌中的耐藥情況

注a:176株鮑曼不動桿菌中含有21株廣泛耐藥菌株，均來自重癥加強護理病房的肺結(jié)核患者；b：表示固有耐藥；c：表示不檢測

表4 不同抗生素在主要革蘭陽性菌中的耐藥情況

一、人群分布

人群分布方面，男性的感染率(74.9%)大于女性(25.1%)，幾乎接近3倍，感染率與張靜和李杰玉[9]的報道大致相同；年齡≥60歲的老年患者占59.5%(610/1025)，其中18例并發(fā)多種其他病原菌重疊感染的肺結(jié)核患者均為老年患者。據(jù)陳蕾[10]報道，高齡是肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染的易感因素。分析其原因老年人多伴有基礎性疾病，免疫力低下，其呼吸道黏膜表面分泌性免疫球蛋白分泌量減少，支氣管黏膜纖毛清除吸入性病原體的能力減弱，以及肺巨噬細胞吞噬功能下降，肺部免疫防御能力衰弱，加上反復感染多次應用抗生素藥物，為肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染提供了基礎。隨著全球老齡化的來臨，老年肺結(jié)核患者逐漸增多[11]，加強老年肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染控制具有重要的意義。

二、并發(fā)其他病原菌感染的菌種構成

我院2011年至2015年間住院的肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染患者中共分離出1043株病原菌，其中革蘭陰性菌(83.3%)明顯高于革蘭陽性菌(11.2%)，病原菌分布主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主；真菌以白色假絲酵母菌為主，檢出率較低；與國內(nèi)報道的相關數(shù)據(jù)[12-13]略有差異。老年患者、復治患者、有抗結(jié)核藥物混合其他抗生素藥物使用史的患者，更容易并發(fā)革蘭陰性菌感染和重疊感染。同時長期使用抗結(jié)核藥物及廣譜抗生素藥物，對革蘭陽性菌生長有較強的抑制作用，但對革蘭陰性菌的抑制作用較弱。隨著病程的進展，肺部結(jié)構的破壞，結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)增殖時產(chǎn)生的厭氧環(huán)境，均符合大部分條件致病菌的生長環(huán)境，致使革蘭陰性菌感染率上升，而抗生素藥物的大量使用，又導致耐藥率更加突出。在本研究結(jié)果中，真菌感染感染率較低，占總檢出率的5.5%，并且以白色假絲酵母菌為主，也有霉菌感染，可能與長期進行抗生素治療，導致菌群失調(diào)，真菌得以大量繁殖，造成二重感染有關。

三、革蘭陰性菌的耐藥性分析

銅綠假單胞菌對頭孢三、四代，以及對碳青霉素類、阿米卡星、慶大霉素等耐藥率低。銅綠假單胞菌的耐藥機制比較復雜，主要包括產(chǎn)滅活酶或修飾酶、細胞膜通透性改變、外泵機制和形成生物膜等[14]。其中對阿米卡星的敏感率最高，可能與臨床使用其治療銅綠假單胞菌較少，因而有較高敏感性，耐藥情況發(fā)生較少，提示應掌握其適應證，加以合理應用；碳青霉素類藥物一直被認為是治療銅綠假單胞菌感染的有效藥物，數(shù)據(jù)證明其敏感率較高，但隨著臨床廣泛應用更應注意合理使用，防止耐碳青霉素銅綠假單胞菌(MDRP)的產(chǎn)生。鮑曼不動桿菌具有高感染率和高病死率[15]的特征，其多重耐藥及泛耐藥現(xiàn)象[16]也是臨床難以解決的問題，并且肺結(jié)核并發(fā)肺部感染鮑曼不動桿菌的感染率有逐年增加的趨勢[17]，本院的鮑曼不動桿菌對多種抗生素藥物耐藥率高，對最為敏感的阿米卡星、亞胺培南和美諾培南的耐藥率也達到了45.0%以上，較張小兵[18]報道的耐藥率高，其耐藥機制主要以產(chǎn)生碳青霉烯酶水解酶和缺失膜孔蛋白為主。應該警惕鮑曼不動桿菌的耐藥趨勢，監(jiān)測其耐藥變遷情況，延緩泛耐菌株的出現(xiàn)，給臨床提供合理用藥的依據(jù)。腸桿菌菌科感染則以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主，兩者對抗生素藥物的敏感率大致相同，均對碳青霉素類、阿米卡星、頭孢他啶等耐藥率較低,耐藥機制主要為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)為主。嗜麥芽窄食單胞菌的天然耐藥性和廣泛耐藥現(xiàn)在還是沒有很有效的解決方法。

四、革蘭陽性球菌的耐藥性分析

革蘭陽性球菌感染在耐藥性上主要以葡萄球菌為主，占總檢出率的10.2%；而凝固酶陰性葡萄球菌感染率比金黃色葡萄球菌更高，并且耐藥性嚴重。凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素和苯唑西林的耐藥率都達到100%，即檢出的所有菌株皆為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCOS),但未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株；對阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、利福平、慶大霉素、妥布霉素等的耐藥率很高，均達75.0%以上；只有阿米卡星、呋喃妥因、奎奴普丁-達福普汀、萬古霉素等對其仍保持較高的敏感性。金黃色葡萄球菌耐藥性也應加以重視，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為67.4%，較朱浩等[19]報道的高；未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，對呋喃妥因、奎奴普丁-達福普汀、四環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素、復方新諾明的耐藥率都在30.0%以下，只有對青霉素的耐藥率在75.0%以上。葡萄球菌的耐藥機制主要是細菌染色體macA基因編碼的低親和力青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a)，使其對β-內(nèi)酰胺酶抗生素藥物耐藥，MRSA 與MRCOS都呈多重耐藥性，給臨床治療帶來一定的困難。

綜上所述，本研究有如下特點：(1)肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染的菌群分布，仍以革蘭陰性菌為主，并且比例有上升的趨勢[20]；(2)革蘭陰性菌中又以非腸道桿菌感染為主，銅綠假單胞菌的感染率占首位，應加強監(jiān)測，防止多重耐藥的菌株增加；(3)鮑曼不動桿菌呈廣泛耐藥，耐藥率高，多重耐藥、廣泛耐藥的菌株出現(xiàn)，增加了該菌的耐藥率，本研究中的泛耐菌株均來自ICU的肺結(jié)核患者，提示鮑曼不動桿菌的泛耐菌株易在危重肺結(jié)核患者中產(chǎn)生，應該警惕；(4)雖然革蘭陽性菌在病原菌分布比例較低，但凝固酶陰性葡萄球菌的多重耐藥性不可忽視，檢出的致病菌全為MRCOS，表明肺結(jié)核患者感染凝固酶陰性葡萄球菌雖然感染率低，但耐藥性高，臨床應加以重視；(5)金黃色葡萄球菌中的MRSA檢出率有所上升，可能存在地區(qū)性差異，應加以監(jiān)測，合理用藥防止對萬古霉素耐藥的菌株出現(xiàn)；(6)真菌檢出率稍低，可能與本研究數(shù)據(jù)來自細菌培養(yǎng)中的真菌，真菌是否為可疑菌落存在人為誤差，使得造成感染率偏低的可能。因此，臨床在治療肺結(jié)核并發(fā)肺部其他病原菌感染的患者時，在進行積極抗結(jié)核藥物治療的同時應注意監(jiān)測一般細菌感染的耐藥性趨勢，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用有效的抗生素藥物，防止多重耐藥菌株和泛耐菌株的出現(xiàn)，以期獲得有效而良好的治療效果。

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(本文編輯：范永德)

Analysis of clinical distribution and drug-resistance character of bacterial in pulmonary tuberculosis patients

WANGJin-ping,WANGJun.

ClinicalLaboratory,ZhongshanCitySecondPeople’sHospital,Zhongshan528400,China

WANGJin-ping，Email:apple1981apple@163.com

Objective To investigate the distribution and drug resistance character of pathogenic microorganism in patients of pulmonary tuberculosis complicated with pneumonia and to improve their curative effect Methods Of 1025 cases of tuberculosis patients hospitaled Select from March 2011 to December 2015 were selected and 1043 pathogens microorganism were isolated. There were 768 males (74.9%) and 257 females (25.1%). Among them, 415 patients were <60 years old, 610 patients were ≥60 years old, and 18 patients were infected with multiple pathogens. Bacteria identification and drug sensitivity test (DST) were done by the United States BD Company PHOENIX-100 Automatic microbiological identification in 1043 clinical isolates. The data of DST was analyzed by WHONET 5.4 software. Results Among the 1043 pathogens, There were 83.3% (869/1043) gram-negative bacilli, 11.2% (117/1043) Gram-positive cocci, and 5.5% (57/1043) Fungal. The top five strains of Gram-negative bacilli were as follows: Pseudomonas aeruginosa, was 24.8% (259/1043); Acinetobacter baumannii was 16.9% (176/1043); Klebsiella pneumoniaewas 16.8% (175/1043); Stenotrophomonas maltophilia,was 8.4% (88/1043); Escherichia coli, was 7.4% (77/1043). Coagulase-negative staphylococci (6.0%, 63/1043) which were 100.0% (63/63) prednisone-resistant,and Staphylococcus aureus (4.1%, 43/1043) which were 67.4% (29/43) prednisone-resistant were predominant in Gram-positive cocci; vancomycin-resistant staphylococci were not found. Of 3.8% (40/1043) fungal infection were Candida albicans. DST showed: Pseudomonas aeruginosa had low resistance rates to meropenem (10.8%, 28/259), amikacin (3.5%, 9/259) and gentamicin (9.3%, 24/259). The resistance rate of Acinetobacter baumannii to amikacin (46.0%, 81/176), imipenem (45.5%, 80/176) and meropenem (47.7%, 84/176) was low. The resistance rates of meropenem in Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were (3.4%, 6/175) and (3.9%, 3/77),respectively and both of them were sensitive to carbapenems. Streptococcus maltophilia had a low resistance rate to chloramphenicol (25.0%, 22/88), cotrimoxazole (20.5%, 18/88) and levofloxacin (21.6%, 19/88). Conclusion Gram-negative bacilli is the common bacteria co-infection the hospitaled tuberculosis patients, rational antibiotic should be selected by DST in order to improve the therapeutic effect.

Tuberculosis, pulmonary; Mixed infection; Drug resistance, bacterial; Microbial sensitivity test; Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.012

528400 廣東省中山市第二人民醫(yī)院檢驗科

王錦萍，Email:apple1981apple@163.com

2017-03-28)