高屈曲假體加延長桿在晚期類風濕關節炎伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者中的臨床療效研究

劉 軍，甄 平，周勝虎，田 琦，陳 慧，何曉樂,王 偉，李旭升*

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·論著·

高屈曲假體加延長桿在晚期類風濕關節炎伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者中的臨床療效研究

劉 軍1，甄 平1，周勝虎1，田 琦1，陳 慧1，何曉樂2,王 偉3，李旭升1*

目的 探討晚期類風濕關節炎(RA)伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者膝關節置換術假體選擇及臨床效果。方法 選取2008—2014年蘭州軍區總醫院全軍骨科中心關節外科采用髕旁內側入路、常規截骨加單純外側軟組織松解方法治療晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者27例(32膝)。18例(20膝)采用不保留后十字韌帶型后穩定型常規假體：NexGen HF-Flex常規膝(后穩定型組)，9例(12膝)采用NexGen HF-Flex常規膝+延長桿(后穩定型+延長桿組)。采用術前及末次隨訪時膝關節屈曲攣縮、關節活動度、股脛角等評價手術效果。結果 手術時間60～120 min，平均75 min。隨訪時間2.0～7.5年，平均4.9年。后穩定型組和后穩定型+延長桿組末次隨訪時膝關節屈曲攣縮較術前減少、關節活動度較術前提高(P<0.05)。術前及末次隨訪時，后穩定型組與后穩定型+延長桿組膝關節屈曲攣縮、關節活動度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者外翻畸形得到糾正，后穩定型組和后穩定型+延長桿組末次隨訪時股脛角較術前減小(P<0.05)。術前及末次隨訪時，后穩定型組與后穩定型+延長桿組股脛角比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3例(3膝)有膝關節外側不穩癥狀，給予膝關節支具保護；2例(3膝)術后1個月出現下肢靜脈血栓，給予放置下腔靜脈濾網；1例(1膝)術后發生腓總神經麻痹。其余患者隨訪期間未發生假體感染、假體周圍骨折、異位骨化、假體松動及外翻等術后并發癥。結論 對晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者在假體選擇方面，后穩定型假體與后穩定型假體+延長桿在糾正外翻屈曲畸形、關節活動度和股脛角療效等方面，未見差異，所有患者近期療效滿意，但對于此類患者而言，后穩定型假體+延長桿組穩定性較好，受RA病程進展影響較低。

關節成形術，置換；關節炎，類風濕；膝外翻；骨質疏松

劉軍，甄平，周勝虎，等.高屈曲假體加延長桿在晚期類風濕關節炎伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者中的臨床療效研究[J].中國全科醫學，2017，20(23)：2852-2857.[www.chinagp.net]

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類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)進展嚴重可導致軟骨、骨(皮質骨/松質骨)、肌腱、韌帶和血管等多個組織的破壞，通過影響骨代謝過程而導致骨密度降低，長期RA病史的患者易導致局部/多部位的骨質丟失。美國風濕病協會(ACR)重點強調了在治療RA的過程中應針對骨質疏松采取及時有效的防治措施。此類患者的臨床表現可為全身骨量顯著減少，骨組織顯微結構發生改變(骨小梁變細、骨皮質變薄、骨脆性明顯增高)等[1]。日常生活中的受力及承重均易導致機體發生骨折。晚期RA伴骨質疏松患者行關節置換術難度較大，術中由于體位擺放不慎、操作手法粗暴或者假體安放過程中打擊力走向不當等均會造成骨折甚至二次骨折的發生[2]。有研究報道，RA伴骨質疏松的患者關節置換術中骨折的發生率為正常患者的4～8倍[3]。RA患者好發骨質疏松的原因與系統性炎癥存在密切聯系，骨骼可能是RA病程中一個重要的靶器官[4]。重度膝外翻畸形易伴隨長期的RA出現，膝外翻畸形可導致骨損傷及軟組織損傷，例如股骨外髁后外側骨缺損、外髁發育不良、脛骨內旋、外側副韌帶、髂脛束、后外側關節囊等外側結構的攣縮或者外側副韌帶、關節囊松弛等。單純通過軟組織松解平衡常無法達到矯正目的，關節假體的發展和手術技術的進步可獲得良好的力線糾正，但術后膝關節內外側間隙的平衡及屈伸間隙對等的問題對假體合理選擇更為精確，對術者行術前評估及術中臨時突發狀況的處理提出了更高的要求。本研究選取晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者27例(32膝)，并行初次人工膝關節表面置換術，探討假體的選擇及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008—2014年蘭州軍區總醫院全軍骨科中心關節外科采用髕旁內側入路、常規截骨加單純外側軟組織松解方法治療的晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者27例(32膝)，其中男11例，女16例；年齡28～77歲，平均年齡(45.5±10.8)歲；RA病程6～15年，平均(12.5±1.8)年；膝外翻畸形病程2～13年，平均(10.0±2.2)年；美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)為42.8～48.5分，平均(43.5±5.0)分；雙能X線吸收測定法(DXA)檢測骨密度(BMD)為：T值<(-3.5～-2.5)。術前合并膝關節屈曲攣縮畸形9例(12膝)，合并髖關節活動度降低及畸形8例，合并髕骨半脫位6例(6膝)，合并膝關節外側不穩定5例(5膝)。術前股四頭肌肌力Ⅲ～Ⅳ級，其中Ⅲ級17例，Ⅳ級10例。術前常規膝關節正位片、屈曲45°側位片、下肢全長站立位片。股脛角23.0°～31.5°，平均(24.5°±7.0°)。32膝均表現為不同程度的股脛關節外側間隙狹窄，外側關節邊緣骨贅不同程度增生，均存在髕骨軌跡不良。排除標準：合并關節原發性或繼發性活動期感染，合并關節外畸形通過單純截骨無法矯正的患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準同意，患者均知情同意。

1.2 手術方法 患者手術均由同一主刀醫師及同一組助手完成，膝關節假體均采用骨水泥固定。

1.2.1 麻醉及手術入路 麻醉方式為硬膜外麻醉+喉罩麻醉，患者仰臥位，氣囊止血帶壓力為35～40 kPa。取患側膝關節正中皮膚切口，選擇髕旁外側入路。切除部分外側髕下脂肪墊，切除充血增生滑膜，清除脛骨外側緣骨贅，暫不行外側軟組織松解，外翻髕骨暴露關節囊時防止髕腱撕脫。

1.2.2 截骨 使用脛骨截骨器械內側脛骨平臺為最低點進行測量和截骨(不同公司假體方法不一致，此處根據Zimmer公司假體特性截骨)，后切除骨贅，修整半月板暴露完整的脛骨平臺，選取合適的脛骨假體。其次行股骨髁截骨，股骨擴髓開口處應稍微偏向股骨髁中心偏內側1～2 mm。大部分RA伴重度膝外翻畸形患者存在外側髁發育不良、缺損及膝關節外側截骨攣縮等問題，因而股骨遠端的外翻角度應適當減少2°～5°，具體最佳度數術者術中仔細評估。前后髁截骨時外旋角度的大小應根據股骨的解剖軸線而確定。合并髕骨軌跡不良的患者在外側徹底松解不能矯正脫位時，可適當增大股骨假體的內旋角度(1°～3°)并將股骨假體適度外移。

對合并屈曲攣縮畸形的患者，先行后關節囊松解，手術器械去除后關節囊區域骨贅或籽骨，根據術中后方松解后屈曲畸形矯正的程度及力線測量結果決定是否進行股骨遠端或者脛骨的二次或多次追加截骨。如需追加截骨，應嚴格遵照盡量減少截骨量的標準，按每多10°畸形截骨增加1 mm，優先選擇股骨端截骨/追加截骨。

根據患者髕骨的骨質、位置、作用情況綜合評估決定是否進行髕骨置換，本研究所有患者在髕骨削薄(≥10 mm)處理后，均有良好的髕骨軌跡，故未行髕骨置換。

1.2.3 外側軟組織松解 常規外側軟組織松解是此類患者的第一步策略選擇。對伸直間隙緊張的患者，以20#或30#針頭反復針刺髂脛束松解為主，如若效果不佳，可將髂脛束從Gerdy結節剝離或切斷以達到松解目的。對屈曲間隙緊張的患者，可通過清理股骨髁后方的骨贅、松解外側關節囊、松解腘肌腱等方法達到松解效果。對伸直和屈曲間隙均緊張的患者，主要通過松解外側副韌帶為主，包括修整股骨外髁及脛骨平臺外側骨贅、松解過于緊張的部分韌帶等。若患者嚴重膝外翻畸形伴外側軟組織攣縮較重，單純松解外側副韌帶效果不佳時，可給予部分或全部切除外側副韌帶。

對此類患者的髕骨進行處理時，按以下原則進行：咬骨剪切除患者髕骨外側緣的增生骨贅，根據需要松解髕骨外側的支持韌帶，然后對髕骨外側的關節囊進行有效松解，最后修整髕骨周緣骨贅，使髕骨尺寸貼合假體結構以達到良好髕骨軌跡效果。

1.2.4 假體選擇 18例(20膝)采用不保留后十字韌帶型后穩定型常規假體：NexGen HF-Flex常規膝(Zimmer公司，美國)(后穩定型組)，9例(12膝)采用NexGen HF-Flex常規膝+延長桿(Zimmer公司，美國)(后穩定型+延長桿組)。相對于增加延長桿，后穩定型常規假體(NexGen HF-Flex常規膝)具有與關節面高度的吻合性、最大的接觸面、防止微動的鎖定和牢固的附件固定等優點，因而具有更佳的術后關節活動度，這也是目前臨床應用最多的重要原因。而NexGen HF-Flex常規膝+延長桿假體通過垂直和偏心延長桿增加假體覆蓋性、保持正確的力線和分散應力。兩種不同假體的應用選擇和術前全面評估及術中術者的判斷緊密相關。

1.2.5 鎮痛、沖洗及止血處理 術中選擇用一次性脈沖沖洗槍進行關節腔清理，可迅速吸取廢液，去除切口中的碎屑、異物、血凝塊等各種異物，避免殘留，同時可明顯減少切口及深部沾染的細菌數量，延緩細菌繁殖。第1次沖洗后，給予后關節囊注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg，芬太尼100 μg，腎上腺素0.25 mg，加0.9%氯化鈉溶液至100 ml)鎮痛，第2次沖洗安裝假體后，給予周圍關節囊注射“雞尾酒”。關閉切口前常規放松止血帶，暴露微小出血點，5～10 min尋找可能存在的滲血點。近期本課題組嘗試在術中截骨完成后短期應用止血帶聯合術后早期夾閉引流管4 h的方式[5]，初步取得滿意效果。

1.3 術后處理及康復措施 術后運用常規引流方法，但若因術中關閉切口時腔內注射氨甲環酸2 g導致引流不暢[6]，應及時給予負壓引流，早期局部冰敷亦是較好的選擇。患者術后8 h拔除引流管，指導患者行股四頭肌/股五頭肌靜力收縮及直腿抬高練習，下地站立練習及主動活動。針對此類患者實際病情，術后當天局部冷敷，囑咐患者股四頭肌/股五頭肌等長收縮鍛煉，術后第1天拔除引流管，下地站立，并給予被動按壓伸直屈曲膝關節鍛煉，從屈曲30°開始，每天增加10°，術后第2天下床扶助行器行走。

1.4 隨訪及評價指標 術后3、6、12個月及以后每年均進行患者隨訪。采用膝關節屈曲攣縮、關節活動度、股脛角等評價手術效果。行膝關節正側位片、下肢全長站立位片復查評判下肢力線、假體位置等，并隨訪記錄假體感染、假體周圍骨折、異位骨化、腓總神經麻痹、假體松動等術后并發癥。

2 結果

2.1 術中情況 手術時間60～120 min，平均75 min。術中關閉切口前常規放松止血帶，暴露微小出血點，電凝止血，減少術后隱形失血量。5例(5膝)未完全矯正，術后指導患者采用支具輔助、股四頭肌/股五頭肌訓練及被動按壓膝關節鍛煉，在術后6～12個月取得滿意效果。

2.2 術后膝關節功能恢復狀況 本組27例(32膝)均獲得隨訪，隨訪時間2.0～7.5年，平均4.9年。后穩定型組和后穩定型+延長桿組末次隨訪時膝關節屈曲攣縮較術前減少、關節活動度較術前提高,差異均有統計學意義(P<0.05)。術前及末次隨訪時，后穩定型組與后穩定型+延長桿組膝關節屈曲攣縮、關節活動度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者內翻畸形得到糾正，后穩定型組和后穩定型+延長桿組末次隨訪時股脛角較術前減小,差異均有統計學意義(P<0.05)。術前及末次隨訪時，后穩定型組與后穩定型+延長桿組股脛角比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。術后3例(3膝)有膝關節外側不穩癥狀，給予膝關節支具保護；2例(3膝)術后1個月出現下肢靜脈血栓，給予放置下腔靜脈濾網；1例(1膝)術后發生腓總神經麻痹。其余患者隨訪期間未發生假體感染、假體周圍骨折、異位骨化、假體松動及外翻等術后并發癥。典型晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者膝關節置換術前后X線片見圖1、2。

3 討論

3.1 晚期RA和嚴重膝外翻畸形伴骨質疏松的相關性 RA為全身性進行性關節損害的結締組織病。患病后多數關節呈對稱性滑膜炎癥，若癥狀進行性加重可導致關節活動受限或畸形。早期X線檢查可無明顯骨質破壞，到達嚴重破壞期可見關節下骨破壞明顯及關節間隙狹窄，進展到關節強直期時主要表現為關節畸形或纖維性強直[5]。RA患者存在局部/區域性以及全身性兩種形式的骨質疏松，兩種骨質疏松常同時存在。RA患者因多關節的疼痛易長期臥床或者保持強直體位，戶外活動量明顯減少，不僅減少了肌肉牽拉對成骨細胞的刺激，而且光照時間有限，影響了維生素D的合成和鈣的吸收利用，進一步加重骨質疏松嚴重程度[6]。

長期RA病史的患者常伴隨骨質疏松。MULLAJI等[7]研究報道指出，RA患者的掌骨骨干皮質骨早期存在先快速丟失后減慢丟失骨質的改變。多年RA病史、長期臥床及激素服用史均是骨質疏松的誘發因素。

3.2 屈曲攣縮畸形的軟組織平衡處理方法 目前膝外翻畸形全膝關節置換術中主要采取緊縮內側副韌帶或充分松解外側支持結構來恢復軟組織平衡，臨床大多數術者選擇后一種處理方式[7]。鐘航等[8]行內側副韌帶起點向上滑移截骨，以緊縮內側副韌帶的方式糾正嚴重外翻畸形，但此種方式優缺點明顯：缺點是難度大、時間長、風險高、難補救，且對術者手術技巧要求較高，優點是內側副韌帶的緊縮效果不受假體安放的影響。唐成等[9]提出當外側關節間隙僅表現為伸直位緊張時，松解順序為先松解髂脛束，其次松解后關節囊；對于外側關節間隙僅表現為屈曲位或屈伸位均緊張的患者，松解順序為先松解腘繩肌腱，后松解外側副韌帶。本研究的經驗是：廣泛松解(關節外側軟組織)和局部選擇性松解(髂脛束、后關節囊、腘繩肌腱及外側副韌帶)相結合。對于中重度屈曲攣縮畸形，應在正確截骨的基礎上，結合軟組織平衡松解，術中評估根據需要可適當股骨髁下端骨組織追加切除，關節腔后方結構及外側副韌帶的有效松解對重度屈曲攣縮伴內翻畸形患者的矯治具有重要意義。正常的膝關節在從伸直位到屈曲位的整個過程中，其主要穩定結構(外側：外側副韌帶)的作用增強，而次要穩定結構(外側：后方關節囊、交叉韌帶)的作用減弱。故軟組織松解須從后側開始，當術中不能完全矯正嚴重畸形或避免腓總神經過度牽拉，可允許殘留5°～10°的屈曲畸形存在，不可為追求完全伸直或者過伸5°而忽略膝關節的正常穩定結構。YAMNAKA等[10]研究報道，術中不能完全糾正的屈曲攣縮畸形，通過有效的康復鍛煉，可在術后12個月得到改善/完全糾正。SAH等[11]則報道對于重度屈曲攣縮畸形的患者，術中的矯正水平達到其術前麻醉狀態的2/3即可認為效果滿意，術后采取理療、石膏外固定和動力性支具等矯治措施，二次糾正畸形。本研究中，共有5例(5膝)未完全矯正，術后指導患者采用支具輔助、股四頭肌/股五頭肌訓練及被動按壓膝關節鍛煉，在術后6～12個月取得滿意效果。

Table 1 Comparison of knee flexion contracture,range of joint motion and femorotibial angle between posterior stability group and posterior stability and extension pole group before the surgery and last follow-up

組別膝蓋數屈曲攣縮關節活動度股脛角術前末次隨訪t配對值P值術前末次隨訪t配對值P值術前末次隨訪t配對值P值后穩定型組2050.0±10.510.5±5.535.330<0.00145.5±8.5100.5±6.5134.164<0.00131.0±3.08.5±2.5201.246<0.001后穩定型+延長桿組1251.0±10.010.0±3.518.937<0.00147.0±7.5100.0±5.591.799<0.00131.5±3.58.0±3.0162.813<0.001t值-0.2650.282-0.5040.223-0.4290.508P值0.7930.7800.6180.8250.6710.615

3.3 術中假體選擇 晚期RA患者常伴有較嚴重的骨質疏松，故術中截骨量應盡可能減少。術前仔細討論是否需要增加延長桿，NexGen HF-Flex常規膝的股骨部分優化前髁厚度，加深延長髕骨溝，使患者術后不易發生髕骨脫位、彈響、疼痛等并發癥，同時優化了后髁曲率，可達到135°～155°的高屈曲率；其具有的自帶脛骨平臺7°后傾和關節面特殊鎖定機制，可有效減少墊片背側磨損，降低術后翻修率；其假體髁間截骨量前后一致，截骨量減少也有助于嚴重骨質疏松患者更多的保留自身骨質。NexGen HF-Flex常規膝+延長桿具有傳統假體所不具備的以下優點：(1)使假體和截骨面完美覆蓋，可提供/增加前后方向、內翻及外翻的穩定性；(2)可改變膝關節屈曲時的旋轉中心，減少前后剪切應力，可有效緩沖膝關節屈曲時過伸的力量[7]；(3)增加假體的穩定性，對于嚴重膝外翻伴骨質疏松患者尤為適用，即使RA患者病情進展，也有利于維持假體的壽命；(4)因患者常存在關節面的中心和髓腔的中心不在同一條直線的問題，而延長桿可提供沿髓腔中心各方向4 mm的偏移，保證術后患者下肢的正確力線和分散應力；(5)傳統假體的穩定性由股骨假體和脛骨平臺構成，既往術中發現在保證股骨和脛骨假體相互匹配的前提下，經常需要犧牲一部分患者脛骨平臺的邊緣部分，無形中減少患者本身的骨質保留，延長桿的應用起到有效補充穩定性和支撐脛骨平臺的作用；(6)對脛股骨移動具備最大約束力，和傳統的直接壓膜安裝方式相比，螺絲固定的安裝無疑更為貼附；(7)延長桿具有多種長度的型號可以選擇，同樣有利于患者日后的假體翻修。在實際手術過程中，本研究選擇NexGen HF-Flex常規膝+延長桿的同時，常選擇超耐磨墊片(Prolong墊片)，雖然較之常規假體費用略有上升，但超耐磨墊片具有更好的耐磨性，可減少78%的墊片磨損率，其假體有效功能可維持更久的時間。選擇應用直延長桿和偏心延長桿的情況下，術前應準確測量患者X線片，術中根據下肢力線及時調整、選擇應用。同一患者，雙側不一定完全選擇相同延長桿(直/偏心延長桿)，應仔細根據患者下肢力線的糾正狀況加以甄選。

目前臨床廣泛采用后穩定型常規假體，其良好的高屈曲活動度已得到公認[12]。本研究針對患者實際關節病變，認為RA患者病史較長、其免疫發病機制形成復雜的網絡、病情較重且呈活動性，韌帶功能不全，即使在置換術中暫時得到很好的屈伸間隙平衡，在術后隨著類風濕病情活動進展、韌帶功能不全的加重和脛股關節冠狀面的不穩，易導致初次置換的效果不佳甚至失敗。因此，本研究有選擇性地將兩種假體做一比較，對晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者在假體選擇方面，后穩定型組與后穩定型+延長桿組在膝關節屈曲攣縮、關節活動度、股脛角療效等方面未見差異，所有患者近期療效滿意。

綜上所述，本研究認為仔細評估晚期RA患者的病情發展趨勢至關重要，在患者經濟能力可承受的狀況下，結合其膝外翻畸形程度、經濟狀況、RA進展情況及日后生活方式，選擇NexGen HF-Flex常規膝+延長桿可能為一種較好的手術治療方式。術后患者的定期隨訪、延緩RA發展的藥物治療及針對患者制定個體化的康復鍛煉方法十分重要。本研究采用回顧性分析，病例數量較少，隨訪的時間較短，其遠期療效需要進一步隨訪觀察。

注：患者，男，28歲，膝關節外翻畸形11年，RA病史16年。A：術前雙下肢全長X線片(站立位)；B：術前右膝關節側位X線片；C：術前左膝關節側位X線片；D：術后雙膝關節正位X線片(右膝選擇偏心延長桿，左膝選擇直延長桿)；E：術后右膝關節側位X線片；F：術后左膝關節側位X線片

圖1 典型晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者膝關節置換術前后X線片(患者1)

Figure 1 X-ray manifestations of No.1 patient with typical symptoms of advanced RA and severe knee valgus deformity and osteoporosis(a 28-year-old male patient with a 16-year history of RA,11-year history of knee valgus deformity) before and after TKA

注：患者，女，61歲，膝關節外翻畸形8年，RA病史15.5年。A：術前右膝關節正位X線片；B：術前右膝關節側位X線片；C：術后右膝關節正位X線片；D：術后右膝關節側位X線片

圖2 典型晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴重骨質疏松患者膝關節置換術前后X線片(患者2)

Figure 2 X-ray manifestations of No.2 patient with typical symptoms of advanced RA and severe knee valgus deformity and osteoporosis(a 61-year-old female with a 15.5-year history of RA and a 8-year history of knee valgus deformity) before and after TKA

作者貢獻：劉軍、李旭升進行文章的構思與設計；甄平、周勝虎進行研究的實施與可行性分析；田琦、陳慧進行數據收集；王偉進行數據整理；何曉樂進行統計學處理；劉軍進行結果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；李旭升進行論文的修訂；甄平、李旭升負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Clinical Efficacy of High-flexion Prosthesis with Extension Pole in Patients with Advanced Rheumatoid Arthritis,Severe Knee Valgus Deformity and Osteoporosis

LIUJun1,ZHENPing1,ZHOUSheng-hu1,TIANQi1,CHENHui1,HEXiao-le2,WANGWei3,LIXu-sheng1*

1.DepartmentofJointSurgery,OrthopedicCenterofPLA,GeneralHospitalofLanzhouCommand,Lanzhou730050,China2.DepartmentofGerontology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China3.GraduateSchoolofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750000，China

*Correspondingauthor:LIXu-sheng，Chiefphysician，Mastersupervisor；E-mail:lixush1968@sina.com

Objective To investigate the selection and application effect of prosthesis for total knee arthroplasty(TKA) for advanced rheumatoid arthritis(RA) patients with severe knee valgus deformity and osteoporosis.Methods The participants enrolled in this study were 27 cases(32 knees) with advanced RA and severe knee valgus deformity and osteoporosis treated in Department of Joint Surgery,Orthopedic Center of PLA,General Hospital of Lanzhou Command from 2008 to 2014 by the conventional osteotomy and lateral soft tissue release via the medial patellar approach.During the surgery,18 cases(20 knees) applied the NexGen HF-Flex prosthesis without retaining the posterior cruciate ligament(posterior stability group),and other 9 cases(12 knees) applied the NexGen HF-Flex prosthesis with extension pole(posterior stability and extension pole group).The postoperative curative effect was evaluated by comparing the flexion contracture of knee joint,range of joint motion and femorotibial angle before the surgery and during the last follow-up period.Results The duration of surgery was 60-120 min,with an average of 75 min.The follow-up period was 2.0 to 7.5 years,with an average of 4.9 years.The last follow-up found that,the flexion contracture of the knee was improved and the range of joint motion was wider in both groups compared with before the surgery(P<0.05).Before the surgery and last follow-up,two groups had no significant differences in the flexion contracture of the knee and range of joint motion(P>0.05).Varus deformity was corrected in all patients.The last follow-up found that,the femorotibial angle was smaller in both groups compared with before the surgery(P<0.05).Before the surgery and last follow-up,two groups had no significant difference in the femorotibial angle(P>0.05).Three cases(3 knees) had knee lateral instability,and were given knee joint protection;2 cases(3 knees) had venous thrombosis of lower extremity 1 month after surgery,and were treated by implantation of inferior vena cava filter;1 case(1 knee) had paralysis of common peroneal nerve;other patients had no postoperative complications such as prosthesis infection,periprosthetic fractures,heterotopic ossification,prosthesis loosening and valgus.Conclusion For advanced RA patients with severe knee valgus deformity and osteoporosis,both kinds of prostheses applied to the surgery can achieve satisfactory short-term effect,with no significant differences in correcting the valgus deformity and improving flexion contracture and range of joint motion.However,for the advanced RA with severe knee valgus deformity and osteoporosis patients,the prosthesis stability of the treatment with NexGen HF-Flex prosthesis with extension pole is much better,for it is affected less by the RA progression.

Arthroplasty,replacement；Arthritis,rheumatoid；Genu valgum；Osteoporosis

國家自然科學基金資助項目(81371983)；甘肅省自然科學基金資助項目(1606RJZA208)；甘肅省科技支撐計劃資助項目(S04671)；甘肅省青年科技基金資助項目(1606RJYA300)

R 593.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y04

2016-09-13；

2017-04-06)

1.730050甘肅省蘭州市，蘭州軍區總醫院全軍骨科中心關節外科 2.710032陜西省西安市，第四軍醫大學西京醫院老年病科 3.750000寧夏回族自治區銀川市，寧夏醫科大學研究生院

*通信作者：李旭升，主任醫師，碩士生導師；E-mail:lixush1968@sina.com