基于一體化信息平臺的護理會診信息系統開發與臨床實踐

何 蕾，于衛華，黃競競，施 勇

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基于一體化信息平臺的護理會診信息系統開發與臨床實踐

何 蕾，于衛華，黃競競，施 勇

[目的]開發并建立醫院護理會診信息系統，為護理工作提供科學、客觀、有效的數據和管理手段。[方法]根據我院護理會診申請流程及管理要求設計研發護理會診信息系統并在臨床應用，設計時考慮盡量優化流程、簡化護士填寫內容，并跟蹤會診系統上線后臨床應用效果。[結果]系統運行后，與使用護理會診信息系統前相比，護士書寫護理會診單耗時及申請后等待時間明顯縮短，護理會診申請率及臨床護理質量均明顯提升，差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]護理會診信息系統的開發和應用，有效提高了護理會診工作效率和效果，為更好地解決病人的疑難護理問題提供了高效便捷的路徑，從而促進專科護理質量的提升。

護理會診；護理信息學；護理管理；信息系統

臨床護理工作中經常會遇到一些本專業難以解決的護理問題，或合并多種并發癥的病人同時存在多種護理問題，單一的專科護理效果不佳，護理質量難以保證[1]，很多醫院為此建立了護理會診制度。護理會診是在臨床護理過程中，由于病人病情危重或存在跨專科的護理問題，病人所在科室的護理人員需借助其他科室護理人員的指導或共同討論、研究制定出切實有效的護理方案的一種方法[2]。目前，大部分醫院通過書面申請或電話提出護理會診申請[3]，但紙質護理會診單存在書寫煩瑣、檢索缺如、質控困難、缺乏可持續追溯等問題[4]。我院以一體化信息平臺為依托，根據護理會診工作流程及管理的規范要求開發設計了護理會診信息系統，自2016年2月應用于臨床，有效解決了紙質護理會診單存在的問題，取得較為滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年合肥市第一人民醫院與上海衛寧健康軟件股份有限公司合作，以病人為中心，進行一體化護理信息平臺(NIS)建設，在此基礎上進一步豐富和延展護理信息系統功能，在分析我院近3年紙質護理會診資料的基礎上，根據臨床實際需求，開發設計出護理會診信息系統。該系統為NIS的子系統，與NIS界面統一、數據互通。

1.2 系統設計

1.2.1 護理會診記錄 ①病人信息：在下拉選項中選擇病人后，年齡、性別、住院號、診斷等基本信息均由系統自動生成，護士可通過一體化信息平臺直接獲取并編輯其簡要病史、主要護理措施及會診要求。②會診科室、會診專家資質、會診類型均為下拉選項框，申請時間、申請科室及申請人信息則由系統自動產生。③針對護理會診類型中較常見的傷口、造口、導管并發癥等問題，護士可通過PDA終端上傳相關圖片和視頻，使會診專家在收到會診申請時就能較為直觀地了解病人病情。④會診專家現場會診結束后填寫會診意見并反饋至申請科室。⑤申請科室在會診后填寫會診評價。

1.2.2 護理會診流程 ①會診申請：科室提出會診申請，并根據具體情況確定是會診人優先還是會診時間優先。②會診安排：該環節是確定需要參加會診的科室、人員及會診時間。一般會診由申請科室直接進行會診安排，如遇病情復雜、護理難度大、涉及專業學科較多的病例則申請科室提交護理部，由護理部在系統中做出會診安排，并發送消息通知到相關科室的會診人員。③會診確認：會診科室接到會診安排后進行確認。如果需要調整會診時間或者會診人，則電話溝通完畢之后，在系統中進行調整確認。④會診意見反饋：會診結束后由各會診科室在系統中出具會診意見。⑤會診評價：會診之后一段時間由申請科室填寫會診評價，即會診意見落實情況和病人病情進展情況。見圖1。

圖1 護理會診流程

1.2.3 系統查詢及統計分析

1.2.3.1 查詢功能 操作者登錄護理會診系統后可查詢任意時間段登錄者權限范圍內的全部申請及參與會診的病人信息。

1.2.3.2 統計報表功能 可根據全院、片區、科室、病人、時間等多維度對會診情況進行統計分析，并以表格和圖表的形式展現。①按會診科室、被邀會診專家、會診類型、會診目的、會診及時性等項目進行匯總統計。②對會診意見的采納落實率、會診后護理問題的解決率及病人病情轉歸情況等進行統計分析。

1.3 臨床實踐

1.3.1 臨床應用 系統上線前，由護理部組織護理管理人員、專科護士及臨床護士進行系統操作培訓，介紹護理會診系統功能、系統流程、操作方法及注意事項等。所有護理人員接受培訓后能熟悉護理會診系統功能，并熟練掌握系統操作方法。

1.3.2 評價 ①2016年3月—7月(會診系統應用后)與2015年3月—7月(會診系統應用前)全院各科申請護理會診數量、臨床護理質量評價得分。②比較護理會診信息系統上線前后護理會診申請提交后等待時間。統計會診系統應用后申請會診科室在線提交護理申請到專家開始會診的時間；統計會診系統應用前紙質會診單送達會診科室后到專家開始會診的時間。③比較護理會診書寫耗時。2016年3月—5月全院共42例會診病人，每例會診申請單由同一名護士先電子錄入，再手工填寫；會診意見也由同一名護士先電子錄入，再手工填寫，然后統計兩種護理會診申請單書寫耗時，最后統計42例病人護理會診兩種書寫方式的耗費時間。以上所有數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，兩組間數據呈非正態分布，比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 護理會診信息 系統應用前后護理會診量 2016年3月—7月(會診系統應用后)全院各科申請并完成護理會診67例，較2015年3月—7月(會診系統應用前)的42例增加了59.5%。

2.2 護理會診信息系統應用前后護理會診書寫耗時 護理會診書寫總時間在系統應用前后差異有統計學意義(P<0.01)，書寫總時間由應用前的平均682.0 s縮短至應用后的435.5 s。其中會診申請項目填寫耗時下降最為顯著，所需時間由平均428.6 s縮短至233.8 s。詳見表1。

表1 護理會診系統應用前后護理會診書寫時間比較[M(P25，P75)] s

2.3 護理會診系統應用前后護理會診申請提交后等待時間 護理會診系統應用前(n=42)護理會診申請提交后等待時間為39.92 h(23.08 h，53.67 h)，應用后(n=67)等待時間為18.17 h(9.92 h，29.08 h),應用前后比較差異有統計學意義(Z=-4.74，P<0.01)。

2.4 護理會診系統應用前后臨床護理質量評分 護理會診系統應用前(n=30)護理會診申請提交后臨床護理質量評價得分100分(100分，100分)，應用后(n=30)臨床護理質量評價得分100分(100分，100分),應用前后比較差異有統計學意義(Z=-2.005，P=0.045)。

3 討論

3.1 護理會診系統的應用提高了護理會診效率 護理會診系統上線前，臨床護理單元有護理會診需求時，需填寫紙質版護理會診單并送達會診專家科室。當指定專家因故不能參加時，需電話溝通重新選擇會診專家，并重新填寫會診單再次提交。如遇到需要護理部協調解決的全院護理大會診時，則需先向護理部提交申請，再由護理部和申請科室共同協商會診專家，并分別電話聯系確認會診時間，會診申請耗時較多，會診等待時間較長，影響了病人問題解決的時效性，加之會診申請流程復雜，臨床科室在碰到疑難護理問題時不愿申請護理會診，從而影響到重危病人的護理水平和質量。護理會診系統應用后，護理會診申請單書寫耗時明顯減少，系統管理使會診流程更加便捷通暢，護理會診申請率得到大幅度提升。

3.2 護理會診系統的應用提升了護理會診質量 護理會診系統上線后，科室可在提交會診申請的同時將病人常見傷口、造口、導管并發癥等相關圖片和視頻通過PDA終端上傳，使會診專家接收到會診申請的同時對病人存在的護理問題有大致的了解，在會診前進行充分準備，會診過程中再結合關鍵問題進行重點評估，提出的會診意見較前更具針對性，從而有效提升了護理會診質量。

3.3 護理會診系統的應用節約了護理會診成本 原來的紙質會診單在會診完成填寫會診意見后，一式3份分別留存于申請科室、會診科室及護理部。實施信息化管理后，會診申請及意見反饋均在系統中完成，取代了紙質會診單，節約了大量紙張。且應用后護理會診申請書寫耗時明顯縮短，流程中免去了電話確認會診專家、后勤人員傳遞會診單等環節，有效節約了人力資源成本。

3.4 護理會診系統的應用有利于建立會診評價機制 護理會診系統中的評價模塊，可跟蹤科室對專家會診意見的落實情況、疑難問題解決情況及病人轉歸。護理部可借助一體化信息平臺對統一數據的匯總分析，及時評價護理會診的效率和效果，進而追蹤護理會診效果不佳的原因，找出對策，不斷提升護理會診水平，有效解決了以往紙質會診單追溯不易的問題。

綜上所述，護理會診信息系統應用后，有效減少了書寫耗時，縮短了護理會診等待時間，使會診流程更加合理、便捷。系統中的可追溯評價系統通過對會診數據的統計分析，為護理會診質量的持續改進提供了循證依據。因此，護理會診信息系統的建立為更好地解決病人疑難護理問題提供了高效便捷的路徑，從而促進了專科護理質量的提升[5]。

[1] 劉世云.護理專家會診制度的建立與實施[J].衛生職業教育,2011,29(9):145-146.

[2] 鄭春燕，龔斯琴.規范護理會診 提高護理質量[J].解放軍護理雜志,2006,23(1)：87.

[3] 王麗,李繼平.我國護理會診的發展現狀與建議[J].護理管理雜志,2010,10(2)：104-105.

[4] 黃美紅,俞文敏,張學敏,等.護理信息系統延伸功能的開發和管理[J].護理學雜志,2012,27(21):4-6.

[5] 眭文潔,葛國曙,李春會,等.電子護理會診單的設計與臨床應用[J].護士進修雜志,2014,29(13):1177-1178.

(本文編輯李亞琴)

Development and clinical practice of nursing consultation information system based on integrated information platform

He Lei，Yu Weihua，Huang Jingjing，etal
(The First People’s Hospital of Hefei City，Anhui 230061 China)

安徽省軟科學研究計劃項目，編號：1607a0202037。

何蕾，副主任護師，本科，單位：230061，安徽省，合肥市第一人民醫院；于衛華、黃競競單位：230061，安徽省，合肥市第一人民醫院；施勇單位：200000，上海衛寧健康股份有限公司。

信息 何蕾，于衛華，黃競競，等.基于一體化信息平臺的護理會診信息系統開發與臨床實踐[J].護理研究，2017，31(22)：2777-2779.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.026

1009-6493(2017)22-2777-03

2016-10-14；

2017-06-28)