穴位操對重癥監護室睡眠剝奪病人睡眠及焦慮的影響

周 丹，余繽虹，史朝亮，胡惠芳

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穴位操對重癥監護室睡眠剝奪病人睡眠及焦慮的影響

周 丹，余繽虹，史朝亮，胡惠芳

[目的]觀察穴位操對重癥監護室睡眠剝奪病人睡眠及焦慮情緒的影響。[方法]選擇重癥監護室睡眠剝奪病人113例,按照隨機數字表法分為對照組56例與觀察組57例。對照組給予常規護理方式干預,觀察組在對照組的基礎上給予穴位操療法干預。干預前后采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)和焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)對兩組病人進行測評。[結果]干預后7 d兩組PSQI評分及SAS得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組干預后PSQI評分及SAS得分均低于本組干預前(P<0.05)。觀察組睡眠率(71.12±13.15)%及總有效率(89.47%)高于對照組睡眠率及總有效率(P<0.05)。[結論]穴位操可以改善重癥監護室睡眠剝奪病人焦慮情緒,提高病人睡眠質量。

穴位操；焦慮；睡眠剝奪；睡眠質量；重癥監護病房

重癥監護病房(ICU)是醫院集中診治危重病人的特殊場所,它擁有專業的人員和最先進的醫療設備儀器,為病人提供不間斷的、整體的侵入性治療和護理,實時觀察病人病情發展,確保在第一時間對病人進行必要的救治。隨著醫學技術不斷發展,ICU病人搶救成功率不斷提高,這些疾病恢復期的重癥病人和有自主能力的清醒病人在面對眾多儀器實時監測的環境下容易產生焦慮、煩躁,甚至消極抵觸等不良情緒,并出現睡眠質量下降等問題。醫務人員往往把大部分精力放在了疾病的治療上,但是這些病人的心理需求和睡眠剝奪情況往往最容易被忽視。睡眠剝奪(sleep deprivation,SD)是指由于各種原因引起的睡眠丟失狀態。出現睡眠剝奪通常與人口學因素、性格、疾病本身、日常治療護理、藥物的不良反應等許多因素有關，只有1/4不使用鎮靜劑的病人能夠擁有良好的睡眠[1]。研究表明：48%的重癥監護室(ICU)病人存在不同程度的睡眠剝奪,睡眠剝奪者往往伴有情緒障礙,特別是抑郁、焦慮、緊張及激惹等癥狀[2-3]。長期的情緒障礙會降低人體的免疫系統功能,并成為一個顯著的應激源,影響傷口愈合，增加感染風險，影響肺動力，減弱個體的認知能力,嚴重時可引發知覺障礙和幻覺,甚至發展為ICU綜合征,無疑使病人處于延長ICU住院天數、增加住院費用、增加病死率以及感染率的風險中。賀旭等[4]研究認為,睡眠剝奪病人常伴嚴重的焦慮緊張。本研究嘗試使用“穴位操”,通過按摩若干個穴位結合溫水足浴來緩解病人的焦慮情緒,提高病人的睡眠情況,該套“穴位操”由重癥監護室聯合中醫科醫生根據穴位功能和可行性編制而成,已獲得著作權授權(滬作登字-2016-A-00646461)。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年5月—2016年5月在上海某三級醫院重癥監護室住院的意識清醒且有自主能力的病人120例。納入標準：①年齡18歲～75歲；②無明顯聽力、視力障礙；③無認知及溝通障礙；④匹茨堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)≥7分；⑤不需要使用呼吸機的病人,可自主咳痰,并同意配合提供相關資料；⑥對心電監護無排斥,對電極片無變態反應的病人；⑦流質鼻飼、鼻導管吸氧、留置導尿中的病人,病人對以上治療認同且無排斥心理、無導管相關性感染等并發癥；⑧知情同意參加本研究。排除標準：①病情嚴重無法完成問卷；②既往有精神疾病史；③長期使用鎮靜催眠藥物的病人；④無法繼續參加,如轉院或出院；⑤觀察過程中病人病情轉危,重新置管機械通氣或使用鎮靜鎮痛藥的病人。按隨機數字表法分為觀察組60例與對照組60例。研究過程中因轉院3例,退出研究4例,共失訪7例,失訪率5.8%,最終觀察組57例、對照組56例。觀察組：男27例,女30例；年齡(50.31±7.38)歲；文盲6例，小學25例，初中18例，高中及以上8例。對照組：男22例,女34例；年齡(52.48±5.26)歲；文盲10例，小學18例，初中18例，高中及以上10例。兩組病人年齡、性別、文化程度等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組 病人入科后完成基本資料登記,并于入科后第3天測評PSQI,給予常規護理措施。①疼痛：利用痛尺評估病人的疼痛分數,征求病人及醫生的同意后,使用鎮痛藥物。痛尺由數字和卡通表情兩部分組成，數字1～10表示從無痛到無法忍受的痛10個等級，數字上方有與之相對應的卡通表情，評估時請病人根據自主疼痛程度選擇數字或表情。②舒適：為病人選擇舒適且易入睡的體位,注意避免偏癱肢體受壓,清醒病人可囑其自行尋找舒適體位。③光線：為光線影響睡眠的病人關閉床頭燈,提供眼罩。④聲音：為聲音影響睡眠的病人提供耳塞并且保持環境的安靜,夜班值班醫務人員做到說話輕、走路輕、操作輕、關門輕；可以讓喜愛輕音樂的病人保留自己的音樂播放設備,保證不會對其他人員造成干擾。⑤溫濕度：將病室溫度調至18 ℃～22 ℃,濕度調至50%～60%,根據病人的主訴為病人增減蓋被。⑥護理操作：因為護士執行夜間護理操作而被驚醒的病人,跟醫生溝通后盡量集中執行,保證病人的睡眠質量。⑦護理評估：腦出血、腦梗死病人住院期間,護理人員會遵醫囑對病人的意識進行評估,病人表示護士定時向其提問以判斷意識,這一行為嚴重擾亂了睡眠,護士可從病人睡眠中的活動、生命體征來進行判斷,盡量避免在病人熟睡期用手電筒照射瞳孔,或者將病人強行喚醒。⑧儀器設備：針對由于ICU儀器設備的頻繁報警而無法入睡的病人,護士將呼吸機、監護儀的報警聲音限制調低,盡量以巡回的方式監測病人的生命體征而不是依靠異常報警。⑨基礎護理：指導病人深呼吸及有效咳嗽,囑病人自主咳痰；每日更換心電監護電極片并觀察電極片粘貼部位的皮膚,做好皮膚護理；每天兩次氧療護理,生理鹽水棉簽濕潤鼻腔,乙醇棉球消毒鼻導管頭端；鼻飼護理,每天更換鼻飼管鼻貼,觀察粘貼鼻貼處周圍皮膚,嚴格遵醫囑進行鼻飼,鼻飼前后溫開水沖管；留置導尿的護理,每天兩次氯己定棉球消毒導尿管及會陰處皮膚,保持導尿管通暢,集尿袋低于膀胱平面防止尿液反流,觀察尿液的色、質、量。⑩情志護理：病人因為焦慮、抑郁、恐懼等心理問題,導致入睡困難、失眠,向病人介紹環境和護理人員所處的位置,盡量將工作區域靠近病人,鼓勵病人訴說自己的困擾,幫助病人尋找排遣不良心理因素的方法，如看書、談電影等。干預7 d后再次測評,收集資料[5-7]。

1.2.1.2 觀察組 病人入科后完成基本資料登記,并于入科后第3天測評PSQI,實施常規護理措施加“穴位操”進行護理干預。除對照組常規護理措施外,對觀察組病人實施“穴位操”。①操作前準備:病人飯后至少0.5 h,排空大小便,協助病人完成治療及晚間護理,病人取半坐臥位或者高坐位,床頭搖高45°～90°,調節室溫,注意保暖。②第一步：溫水足浴。囑病人卷褲過膝,床尾鋪防水墊單,足浴水溫為40°～45°,水面應能沒過足踝上10 cm,此高度涉及的穴位數量較多,如申脈穴、照海穴、涌泉穴、失眠穴、太沖穴、太溪穴、三陰交穴等,可增強足浴的作用,將雙足放入水中,全身放松。足浴過程中根據水溫變化逐漸添加熱水,保持水溫,以病人全身輕微發熱為宜。足浴時間為20 min。③第二步：按摩內關穴。拇指指腹按摩一側內關穴30次,用時2 min,力度以病人感覺微微痛麻及有熱感,雙側交替共10 min。④第三步：按摩神門穴。指腹滑至神門穴,按摩30次,用時2 min,力度以病人感覺微微痛麻及有熱感,雙側交替,共用10 min,足浴結束,擦干雙腳。⑤第四步：按摩足三里。按摩或拍打足三里30次,時間2 min,注意每次按壓要使足三里穴有針刺一樣的酸脹、發熱的感覺,兩側交替,共10 min。⑥第五步：按摩涌泉穴。使病人雙下肢自然放松伸直,雙手拇指指腹交替按壓病人涌泉穴,力度以病人能感覺痛麻即可,或者囑病人平臥微微地屈起小腿,用兩足心緊貼床面,然后做上下摩擦的動作,等同于按摩涌泉穴,重復30次,歷時2 min,兩側交替,共10 min。“睡眠穴位操”結束,囑病人調整呼吸,等待入睡[8-12]。7 d為一個干預療程。干預后再次測評,收集資料。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 PSQI 對被試者最近1個月的睡眠質量進行評價,參與計分的18個自評條目可組合成7個指標,分別包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙,每個指標分按0分～3分計分,累積各指標得分為PSQI總分。本研究催眠藥物不做評分。總分0分～21分。PSQI>7分為我國內地成人睡眠質量問題的參考界值,得分越高表示睡眠質量越差。睡眠率=(實際入睡時間/上床至起床總時間×100%)。痊愈：癥狀消失,睡眠率達75%以上；顯效：癥狀緩解,睡眠率達65%～75%；有效：癥狀改善,睡眠率達55%～65%；無效：癥狀如前,睡眠率在55%以下[13-14]。其中總有效為痊愈、顯效、有效三項之和。

1.2.2.2 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS) 適用于具有焦慮癥狀的成年人,具有較廣泛的適用性，主要統計指標為總分。在由自評者評定結束后,將20個項目的各個得分相加即得,再乘以1.25以后取得整數部分得到標準分。也可以查“粗分標準分換算表”作相同的轉換。標準分越高,癥狀越嚴重[15-16]。

1.2.3 資料收集方法 采用問卷調查進行評估,問卷由研究者面對面評估,當場收回。共發放問卷120份,回收問卷120份,回收率為100%,有效問卷113份,有效率為94.2%。

2 結果

2.1 干預前后兩組SAS得分比較(見表1)

表1 干預前后兩組SAS得分比較分

2.2 干預前后兩組PSQI得分比較(見表2)

表2 干預前后兩組PSQI得分比較分

2.3 干預前后兩組臨床療效比較 (見表3)

表3 干預前后兩組臨床療效比較

3 討論

焦慮是多種情緒的混合體,常常同很多軀體疾病相生相伴,可能加速這些軀體疾病的發展、惡化。重癥監護室病人病情比較危重,病人的身心幾乎處在崩潰的邊緣,任何微小的應激源均可能會造成病人的睡眠剝奪和焦慮的情緒[17]。此外,焦慮和睡眠的關系一直是近年來研究的熱點,睡眠剝奪病人焦慮發生率越來越高。目前緩解焦慮狀況的方法有很多,比如疼痛護理、舒適護理、中醫情志護理,甚至采用鎮靜藥物。但是,研究已經證實鎮靜催眠藥不可避免地存在某些毒副作用,如出現困倦、嗜睡、乏力、頭暈,大劑量使用時可引起共濟失調、暫時性的遺忘,嚴重時還可能導致熟睡不醒。因此,臨床醫護人員應該對重癥監護室睡眠剝奪病人的睡眠及焦慮狀況高度重視。

中醫理論認為,人體有很多穴位,按摩不同的穴位可以起到不同的功效,內關穴是手厥陰心包經的常用腧穴之一,有寧心安神、理氣止痛的功效,可用于治療心痛、心悸、胸悶、胸痛等心胸病證；胃痛、嘔吐、呃逆等胃疾；失眠、癲癇等意識病證； 上肢痹痛、偏癱、手指麻木等局部病證。神門穴是手少陰心經的穴位之一,有以下功效：幫助入眠,調節自律神經,補益心氣,安定心神；輔助治療心痛、心煩、驚悸、怔忡、健忘、失眠、癡呆、癲癇、暈車等心與意識病證；治療高血壓；緩解胸痛、掌中熱、便秘、食欲不振；改善心悸,治療心絞痛、無脈癥、神經衰弱、癔癥、精神分裂癥等,足三里是“足陽明胃經”的主要穴位之一,它具有調理脾胃、補中益氣、疏風化濕、扶正祛邪的功能。現代醫學研究證實,刺激足三里穴,可以增強胃腸蠕動,提高多種消化酶的活力,增進食欲,幫助消化,另外,足三里在健腦、改善心功能、調節內分泌方面也都有效果。涌泉穴是足少陰腎經的常用腧穴之一,有散熱生氣的功效,現代常用于治療休克、高血壓、失眠、癔癥、癲癇、小兒驚風、神經性頭痛、遺尿、尿潴留等,為急救穴之一。從中醫學經絡學說看人的五臟六腑功能在足部有相應的穴位,足部是足三陰經的起始點,又是足三陽經的終止點。踝關節以下就有60多個穴位,它們聯結人體內部經絡,而人的失眠多夢以及疾病的產生,都是臟腑功能失調后反映出來的陰陽偏衰或偏盛的狀態。用熱水泡足,通過水的溫熱作用,刺激足部反射區,以調整臟腑,平衡陰陽,疏通經絡,促進氣血運行,最大限度地改善病人全身血液循環,促進神經細胞和腦功能的康復,緩解肌肉痙攣,調節人體陰陽平衡與臟腑功能,達到治療睡眠障礙的目的。足浴治療有關疾病與健康一直為不少學者推崇,也是中醫學寶庫中需要研究與開發的領域之一[18]。并且足部血管豐富,溫水浴足能使足部毛細血管擴張,加速血液循環,促進足部新陳代謝。溫熱刺激足部神經末梢,使大腦皮層產生抑制,不僅可催眠,使睡眠加深,還可有效地消除疲勞。就自主神經來說,高溫足浴可增強交感神經的緊張度,而溫水足浴則具有鎮靜作用,使副交感神經占優勢,可用于治療睡眠剝奪。最佳足浴時間20 min～30 min,足浴時間過短則不能達到預期效果,過長則易使下肢末梢循環舒張,血容量增加,從而導致回心血量減少[19]。 本研究將穴位按摩組合為一個整體,再結合40 ℃～45 ℃水進行溫水足浴編制成一套穴位操,由接受過專業培訓的護理人員實施,每天1次,每次歷時1 h。本研究結果顯示：干預后兩組PSQI評分及SAS得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組干預后PSQI評分及SAS得分均優于本組干預前(P<0.05)。觀察組睡眠率(71.12±13.15)%及總有效率(89.47%)高于對照組睡眠率及總有效率(P<0.05)。說明一般護理措施能夠改善病人的睡眠質量和焦慮狀況,而穴位操具有更好的臨床效果。穴位操能夠有效改善重癥監護室睡眠剝奪病人的睡眠及焦慮狀況,使病人以最佳的身心狀態來接受進一步的治療、護理,促進病人康復,并且此方法簡單易行,安全可靠,可操作性強。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of acupoint exercise on sleep and anxiety in patients with sleep deprivation in intensive care unit

Zhou Dan,Yu Binhong,Shi Chaoliang,et al

(The Fifth People’s Hospital of Shanghai,Fudan University,Shanghai 200240 China)

Objective:To observe the influence of acupoint manipulation on sleep and anxiety in patients with sleep deprivation in intensive care unit.Methods: A total of 113 cases of patients with sleep deprivation in ICU were randomly divided into control group(56 cases) and observation group(57 cases).The patients in control group were given routine nursing intervention,and the patients in observation group were given acupoint manipulation intervention on the basis of the routine nursing intervention.Two groups of patients were evaluated by Pittsburgh Sleep Quality Index Scale (PSQI) and Self Rating Anxiety Scale(SAS) before and after intervention.Results:There were statistically significant differences in PSQI score and SAS score between the two groups on the 7th day after intervention(P<0.05),the scores of PSQI and SAS in the two groups after intervention were lower than those before intervention (P<0.05).The sleeping rate(71.12±13.15)% and the total effective rate(89.47%) in observation group were higher than that in control group(P<0.05).Conclusion:Acupoint exercises could improve the anxiety of patients with sleep deprivation in ICU,and improve their quality of sleep.

acupoint exercise;anxiety;sleep deprivation;sleep quality;intensive care unit(ICU)

復旦大學附屬上海市第五人民醫院科研課題，編號：2016WYHL06。

周丹，護師，本科，單位：200240，復旦大學附屬上海市第五人民醫院；余繽虹(通訊作者)、史朝亮、胡惠芳單位：200240，復旦大學附屬上海市第五人民醫院。

信息 周丹，余繽虹，史朝亮，等.穴位操對重癥監護室睡眠剝奪病人睡眠及焦慮的影響[J].護理研究，2017，31(21)：2589-2592.

R248

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.009

1009-6493(2017)21-2589-04

2016-12-08;

2017-06-25)