MEWS結合VAS評分提高急性疼痛留觀病人危重癥早期識別率的效果觀察

鄭 艷，付 沫，李玉蕭，黃 俊，傅保國，陳青梅，陳亞玲

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MEWS結合VAS評分提高急性疼痛留觀病人危重癥早期識別率的效果觀察

鄭 艷，付 沫，李玉蕭，黃 俊，傅保國，陳青梅，陳亞玲

[目的]探討改良早期預警評分(MEWS)結合視覺模擬評分法(VAS)提高急性疼痛留觀病人危重癥早期識別率的效果。[方法]選擇2015年4月-2015年12月在我院急診室留觀的急性疼痛病人2 820例為觀察組,選擇2014年6月—2015年3月在我院急診室留觀的急性疼痛病人2 736例為對照組。觀察組病人運用MEWS結合VAS評分進行病情評估,對照組病人單獨使用MEWS評分，比較兩組急性疼痛病人留觀時間、去向、危重癥病人早期識別率,調查醫生、護士對使用MEWS結合VAS評分管理模式的滿意度。[結果]應用MEWS+VAS評分后急性疼痛留觀病人留觀時間由實施前的463.751 min±101.330 min縮短至實施后的155.652 min±67.830 min，入重癥監護室的比例由13.05%下降至7.69%,入搶救室的比例由9.78%下降至5.38%,早期識別率由59.35%上升至79.75%。實施前后急診護士病情觀察和風險識別能力醫護評價表的評判便利性、實踐操作性、醫護協作性、評判準確性4個維度得分及總分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]MEWS結合VAS評分可以提高急性疼痛留觀病人早期識別率,提升急診護士病情觀察和風險識別能力,提高護理質量。

急性疼痛;早期預警評分;視覺模擬評分;急診室;危重癥；病情觀察；風險；滿意度

急性疼痛是急診科病人常見的急性癥狀,國際疼痛研究協會(IASP)對急性疼痛的定義為:機體新近產生并持續時間較短的疼痛,通常與手術創傷、組織損傷或某些疾病狀態有關,同時也是許多疾病的主訴之一[1]。常見的急性腹痛起病急、病因復雜、病情多變、涉及學科廣,若診斷處理不當,常容易造成不良后果甚至危及生命[2]。這就要求急診護理人員具有較高病情觀察和風險識別能力,盡快、盡早識別風險，及早干預,降低急性疼痛病人風險事件發生。我院急診科自2013年起運用改良早期預警評分(MEWS)對急診留觀病人進行病情觀察和風險識別,證實MEWS評分有利于急診留觀危重病人早期識別和搶救成功率,但在實踐中也發現,MEWS存在對諸如主動脈夾層等急性疼痛病人敏感性不高等問題,而急性疼痛病人恰恰是急診留觀主要人群。隨著研究的進展,陳朝明等[3]發現MEWS有助于判斷急診病人病情嚴重程度,具有一定的早期識別“急診潛在危重病”的能力,但其靈敏度不夠,尤其對評價心肌梗死、主動脈夾層等病人并不適合,不能反映病情危重程度。也有學者提出MEWS評分結合實驗室檢驗和影像學資料以提高靈敏度,但需要時間,可能受到費用限制。為此,本研究提出了MEWS評分結合視覺模擬評分法(VAS)對急性疼痛病人進行病情評估,旨在探討其兩種評分工具在急性疼痛留觀病人病情評估中的護理指導價值,以便更好地識別潛在危重癥病人,提高護理質量,確保病人安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月—2015年12月在我院急診室留觀的急性疼痛病人2 820例為觀察組,選擇2014年6月—2015年3月在我院急診室留觀的急性疼痛病人2 736例為對照組。觀察組：男1 630例,女1 190例;年齡15歲～82歲,平均55歲。對照組：男1 456例,女1 280例;年齡15歲～79歲,平均53歲。納入標準:年齡>14歲,經急診內外科就診后需留觀的急性疼痛病人。排除自動離院或由于其他因素導致正常醫療程序無法繼續者。

1.2 評分方法 觀察組病人運用MEWS結合VAS評分進行病情評估,對照組病人單獨使用MEWS評分。

1.2.1 MEWS評分方法 起源于英國,主要是通過對病人生理指標賦值,并根據預設各閾值對相應總分進行對應的醫療干預,以達到對醫療不良事件的早期干預。根據van Rooijen等[4]MEWS評分閾值設定理論基礎和分級護理理論[5],將MEWS評分分為0分～3分、4分～5分、6分及以上3個等級[6],除0分～3分外,其他等級均要嚴密觀察病情變化,進行報告并制訂相應處理措施。

1.2.2 VAS 具有簡單、快速、準確、方便操作等特點,被廣泛應用于臨床，病人只需要花1 min的時間即可完成VAS疼痛評分,VAS的信度已經被許多研究所證實[7]。Scott等[8]提出VAS是1條0 cm～10 cm的直線量尺,0表示無痛,10表示劇痛。使用時由病人將疼痛感受標記在直線上,線左端至病人所畫豎線之間的距離即為該病人主觀上的疼痛強度,選擇數字越大表示疼痛越大。0分為無痛，1分～3分為輕微痛，4分～6分為比較痛，7分～9分為非常痛，10分為劇痛。

1.2.3 MEWS+VAS評分標準 MEWS評分0分～3分、VAS評分0分～3分者,按醫囑對癥處理,注意觀察病情和治療情況,根據病情需要給予相應的護理,必要時通知醫生。MEWS評分4分～5分、VAS評分4分～6分者，通知醫生立即來看病人或得到醫生指示,護士主動與其家屬溝通,講明病情的嚴重程度和危險性、病情觀察要點和護理注意事項,同時根據病情評分制訂詳盡的護理計劃,提供針對性護理措施。MEWS評分6分及以上、VAS評分7分～10分者,立即通知醫生前來救治或得到醫師的指示,按預警程序處理,嚴格快速完成治療計劃,原則上使用套管針建立靜脈通道,嚴密觀察病人病情變化,認真做好護理記錄,及時完成必要的檢查,如心電圖、血糖、血生化、CT、床邊彩超等,隨時做好立即搶救或入監護室及相應專科準備。

1.2.4 MEWS+VAS評分頻率 根據分級護理規定制訂留觀病人評分頻率,MEWS評分0分～3分、VAS評分0分～3分者，常規監測頻率為每小時1次,采用Ⅰ級護理，每小時巡視,觀察病人病情變化,監測生命體征,根據醫囑正確實施治療,根據病情實施基礎護理和專科護理。MEWS評分4分～5分、VAS評分4分～6分者，提高監測頻率為15 min 1次,予以心電監護,記錄出入量,嚴密觀察病情變化,執行基礎護理和專科護理,及時準確記錄。MEWS評分6分及以上、VAS評分7分～10分者，24 h嚴密監護,15 min巡視記錄1次或入急診監護室。其評分頻率以分值高的一項為主要參考標準。

1.2.5 MEWS+VAS報告模式 MEWS評分3分及以上或VAS評分6分及以上即啟動報告程式,采用SBAR標準交班模式[9]報告,由當班護士即刻通知醫生。具體報告內容為：S(狀態)，病人的基本信息(床號、姓名、年齡、初步診斷),當班發生的病情變化;B(背景)，簡要病史,與病情變化相關的重要病史及陽性檢查結果,目前的治療和特殊護理;A(評估)，病人潛在并發癥和相關因素;R(建議)，下一步的觀察重點。

1.2.6 MEWS+VAS記錄模式 建立急診留觀病人病情記錄單，根據MEWS評分、VAS評分內容和SBAR交班模式設計,包括3部分：①病人一般資料欄，包括姓名、性別、年齡、初步診斷、既往史等。②MEWS及VAS評分曲線圖欄(根據每次評分繪制)，參考檢傷分類[10]顏色(顏色代表病情嚴重程度)的基礎上設計,0分～3分用綠色表示,4分～6分用黃色表示,7分及以上用紅色表示，其中MEWS評分以“M”表示,VAS評分以“V”表示,方便直觀顯示留觀病人的當前危重程度。③病情變化處置記錄欄及病人去向,記錄病情變化的處理措施、效果評價和病人去向(專科病房、搶救室、重癥監護室)。病情記錄單的核查由護士長和當班護理組長落實,并根據實際情況調整記錄方式和方法,以達到記錄便捷、評判方便、反映翔實。

1.2.7 人員培訓 2015年3月10日組織全科人員進行MEWS和VAS疼痛評分工具的專題學習,了解其意義,并根據選擇的病例進行評分,規范評分表使用的流程,使每位護士都能掌握該表的使用,并能根據評分結果采取對應處理流程。2015年3月31日前將表格使用方法和病案模擬評分納入晨會提問,強化掌握。

1.2.8 質量管理 由護士長、主治醫師、急診專科護士和科室護理教學組長各1名組成督導組,由專科護士和教學組長負責檢查評估與實際情況是否相符,護士長抽查,對存在問題及時說明和改進,必要時請主治醫生協助指導,提高表格使用的有效性。

1.3 評價方法 ①比較應用MEWS+VAS評分前后兩組急性疼痛病人留觀時間、病人去向及危重病人早期識別率。危重病人早期識別由護理部主任、科主任、護士長、科室高年資護士共同討論制訂，留觀6 h內識別,潛在危重病人未發生危及生命的急性癥狀前識別(如心搏驟停、休克、暈厥、惡性心律失常、急性呼吸衰竭、意識改變等)。②急診護士病情觀察和風險識別能力醫護評價表:比較應用MEWS+VAS評分前后醫生、護士對使用MEWS結合VAS評分管理模式的滿意度，在參考Wentworth等[11]的交班滿意度調查問卷基礎上自行設計,包括評判便利性、實踐操作性、醫護協作性、評判準確性4個維度和20個條目,每個維度5個條目。采用Likert 5級評分,0分代表不滿意，1分代表一般，2分代表較滿意，3分代表滿意，4分代表非常滿意。本次調查此評價表Cronbach’s α系數為0.74,重測信度為0.81。由實施前和實施后一對一發放評價表并填寫,時間控制在10 min內,當場回收存檔,共發放問卷43份,有效回收率100%。

2 結果

2.1 兩組疼痛待查病人留觀時間比較(見表1)

表1 兩組疼痛待查病人留觀時間比較min

2.2 兩組急性留觀疼痛待查病人去向(見表2)

表2 兩組急性留觀疼痛待查病人去向

2.3 兩組急診護士病情觀察和風險識別能力(見表3)

表3 兩組急診護士病情觀察和風險識別能力分

3 討論

3.1 應用MEWS+VAS評分可以提高急診留觀急性疼痛病人危重癥早期識別率 MEWS和VAS評分相結合的病情評估方式,進一步提高了識別急性疼痛留觀危重病人的靈敏度。本研究結果顯示：對急性疼痛留觀病人應用MEWS+VAS評分后可以明顯縮短留觀時間,提高早期識別率。對急性疼痛病人進行嚴密細致的病情觀察,盡早實施合理有效的治療與護理,及時采取相應的干預措施,可有效地防止嚴重并發癥及病情惡化,提高病人治愈率。對于那些尚未出現明顯的臟器衰竭表現,看起來似乎病情“較輕”或“穩定”,但實際上具有潛在的病情惡化可能,甚至可能危及生命的病人,如觀察不到位則易發生意外事件;因此,急診科急需建立一個科學、客觀、準確、統一的標準,評估急性疼痛病人病情的危重程度,預測疾病發展趨勢,從而采取相應的防治措施,以阻止病情向不利的方向發展[12]。MEWS和VAS評分無須較高專業技術和儀器設備,僅需要通過簡單的測量工具，普通護士即能在短時間內獲得所需數據,得出相應分值,為準確評估病情、預測疾病進展提供依據。例如主動脈夾層病人MEWS評分為3分,但VAS評分為8分,VAS評分能進一步降低MEWS評分不敏感疾病的漏診。同時在設計急診留觀病人病情記錄單時參考檢傷分類[10]顏色采用紅、黃、綠顏色區分,直觀顯示了留觀病人病情嚴重程度,為醫護人員及早發現危重病人提供了便利，并有效節省了再次評判的時間,操作簡單。

3.2 應用MEWS+VAS評分可以提升急診護士病情觀察和風險識別能力 本研究結果顯示：應用MEWS+VAS評分后急診疼痛留觀病人去向專科病房和重癥監護室的比例由90.22%上升至94.62%,而入搶救室的比例由9.78%下降至5.38%,同時在實施后通過調查醫護人員對使用MEWS結合VAS評分的評判便利性、實踐操作性、醫護協作性及評判準確性得出總分較實施前提高。目前急診科護理人員對急性疼痛病人的病情評估及預測,大多還停留在依據臨床經驗和直覺進行主觀判斷,或根據病人已有的明顯器官功能衰竭的臨床表現或實驗室生化指標衡量疾病的嚴重程度,對一些潛在危險性因素缺乏科學的認識和評價方法,對所觀察的內容沒有進行周密的思考和分析,很多時候不能準確地反映出病人疾病的嚴重程度及迅速變化等特點。另一方面,由于不同級別醫院、不同層次醫護人員病情觀察能力和方法參差不齊,一個病人就診時由于上述差別可能面臨不同的診斷處理方法,導致不一樣的結局。應用MEWS評分結合VAS評分對急性疼痛病人進行病情評估時,設計了直觀的動態評分記錄表格和代表病情嚴重程度的紅、黃、綠三種顏色區間的折線圖,規范了評估的頻率和對應的處理措施,對急診疼痛病人進行動態評估,根據所得分值及評估結果及時采取預警干預措施。為急診護理人員的病情觀察、風險識別和處理措施提供了可靠的路徑,避免了由于缺乏具體的量化指標及護理人員業務水平和經驗的不同,出現的不同評判結果。同時在實施后有一部分危重病人被成功早期識別后采取了積極處理措施,降低了搶救比例,改善了急性疼痛待查病人結局,減少了不良事件發生，也增加了低年資護士管理病人的信心[13],間接提高了護理質量。

總之,MEWS評分結合VAS評分用于急性疼痛留觀病人病情評估,可以提高危重癥病人早期識別率,具有一定的護理指導價值。但是基于循證理論的VAS和MEWS結合運用過程中各自所占的權重到目前還沒有被證實,具有一定的局限性,我科在今后的臨床實踐中對VAS和MEWS的有機結合做進一步研究,不斷完善評估標準,使其更好地指導臨床工作。

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(本文編輯蘇琳)

Effect observation on MEWS combined with VAS score on early recognition rate of critically ill patients with acute pain

Zheng Yan,Fu Mo,Li Yuxiao,et al

(Jingzhou Central Hospital of Hubei Province,Hubei 434020 China)

Objective:To probe into the effect of Modified Early Warning Score(MEWS) combined with Visual Analogue Scale(VAS) to improve the early recognition rate of critically ill patients with acute pain.Methods:Choose from April 2015 to December 2015 in our hospital emergency room to observe the acute pain patients 2 820 cases for the observation group,choose June 2014 to March 2015 in our hospital emergency room to observe the acute pain patients 2 736 cases were treated as control group.The patients in the observation group were evaluated by MEWS combined with VAS score.The patients in the control group were divided into two groups according to the MEWS score.To compare the stay time, whereabouts of patients with acute pain, and early identification rate of critically ill patients, and to survey doctors and nurses' satisfaction to using MEWS combined with VAS score management model.Results:The number of patients treated with MEWS+VAS score decreased from 463.751 min±101.330 min before implementation to 155.652 min±67.830 min after implementation,and the proportion of intensive care unit decreased from 13.05% to 7.69%.The ratio decreased from 9.78% to 5.38%,the early recognition rate increased from 59.35% to 79.75%(P<0.05) .There were statistically significant differences between the four dimensions and the total score in the evaluation of health care assessment,the practicality of operation,the coordination of medical care and the accuracy of the evaluation.Conclusions:MEWS combined with VAS score could improve the early recognition rate of patients with acute pain,improve the ability of emergency nurses observation and risk identification,so as to improve the quality of care.

acute pain;early warning score;visual analogue scale;emergency room;critically ill;condition observation;risk;satisfaction

2014年荊州市醫療衛生科技計劃項目,編號:2014061。

鄭艷,主管護師,本科,單位:434020,湖北省荊州市中心醫院;付沫(通訊作者)、李玉蕭、黃俊、傅保國、陳青梅、陳亞玲單位:434020,湖北省荊州市中心醫院。

信息 鄭艷，付沫，李玉蕭，等.MEWS結合VAS評分提高急性疼痛留觀病人危重癥早期識別率的效果觀察[J].護理研究，2017，31(21)：2597-2600.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.011

1009-6493(2017)21-2597-04

2016-03-12;

2017-04-28)