優化護理流程在精神障礙病人中的應用效果

陳 曦，王穎蘋，聶明海，趙麗俊

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優化護理流程在精神障礙病人中的應用效果

陳 曦，王穎蘋，聶明海，趙麗俊

[目的]探討優化護理流程在精神障礙病人中的應用效果。[方法]選擇2015年3月—2016年3月在某三級甲等醫院住院的男性精神障礙病人83例。根據病人入院先后順序分為對照組41例和觀察組42例。對照組進行常規護理，觀察組改變交接班模式,對病人進行分區域管理,針對病人不同的精神癥狀,從不同的切入點進行溝通。比較兩組護士病情掌握情況和病人對責任護士知曉情況、不良事件發生情況及對護理工作的滿意度。[結果]觀察組病人對責任護士的知曉率、滿意度和護士對病人的病情掌握情況均優于對照組(P<0.05)。[結論]優化流程是對精神科現有護理資源的重新整合,以病人為中心,落實優質護理。

精神障礙；流程優化；專科護理；護理安全

與普通科室相比,精神科護理服務對象存在著一定的特殊性,多數精神科住院病人存在著情感與思維的異常狀態,行為表現出怪異與沖動的特點,這要求精神科護理工作必須更為細致、審慎、周全[1]。相對地,對精神科護理管理也提出了更高的標準[2]。因此，為了提高責任護士對病人的管理水平,針對科室現有流程中的不足之處做出相應改進,為病人提供優質的護理服務,探索病人安全管理的方法提供依據，本研究對精神障礙病人進行流程優化的分區域管理,效果滿意。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年3月—2016年3月在某三級甲等醫院住院的男性精神障礙病人83例。納入標準:病情處于穩定期(一般在入院1周以后,進入普通病房的病人);有自知力和定向力;日常生活活動能力評分(ADL)>60分;年齡18歲以上。排除標準:治療期間病人病情發生波動,無法繼續配合。根據病人入院先后順序分為對照組41例和觀察組42例。觀察組年齡46.68歲±15.15歲,ADL評分為90.36分±5.56分；對照組年齡46.27歲±14.83歲,ADL評分為88.41分±6.46分。兩組病人年齡和ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法 根據醫院對護士獨立上崗和自愿參與的原則,提出實施臨床心理護理的護士必須工作滿1年,可以獨立上崗，且愿意配合參加此項研究。最終病區的22名護士中,有1人工作未滿1年,無法參與研究,其余21名護士均可參與此項研究。對照組進行常規的護理流程,觀察組采用優化后的護理流程，具體如下。

1.2.1 改變晨交接班模式 常規交接班的形式是每天08:00開始交班,由下夜班的主班護士交接本班的情況,護士長做總結和當天工作的部署安排。交接完畢后由接班的白班護士去找自己分管病人,進行簡單的交流后開始工作。優化后的交班依然是08:00開始晨交班,白班護士首先去和自己分管的病人溝通,詢問前一個班次的情況,然后08:05回到護士站,所有醫務人員再進行集體交班。

1.2.2 根據病人自身的癥狀對應不同的溝通方式 常規溝通方式是對病人前一個班次的情況進行詢問，主要包括飲食、睡眠、排便、心情等。優化后的溝通方式是首先責任護士要熟練掌握病人的病情和服藥情況,針對病人病情的不同和所服用藥物可能發生的不良反應為觀察要點。例如和強迫癥的病人溝通時,關心其強迫行為和強迫觀念有沒有改善,如果有改善就要進行鼓勵和強化,如果沒有改善要和病人一起分析原因;和精神分裂癥有被洞悉感的病人溝通時,就要了解其幻聽、幻視的內容和被洞悉感發生的時間和頻次,引導其認識到癥狀控制的原因,學會控制和轉化自己的癥狀。

1.2.3 分區域管理 常規管理讓病人按房間號或者入院的先后順序坐在固定的位置上活動。優化流程后不再按房間號或者先后順序,是按照病人的自身特點來劃分區域,例如將醫囑有噎食和無抽搐電休克治療后吞咽功能沒有完全恢復有噎食風險的病人坐在護士就近的區域,便于觀察就餐情況。康復活動時,將年齡較大、有跌倒風險的病人和普通病人分開活動,并且把他們安排在靠樓道扶手附近。有外走風險的病人就餐和活動時安排在靠近內側的位置,增加外走的距離和難度。

1.3 評價方法 ①護士對病人病情掌握情況:參照北京協和醫院護理管理手冊[3]護士對病人病情掌握情況考核標準,結合我院實際情況,制訂出護士對病人病情掌握情況考核標準,考核內容包括病人一般資料、診斷、住院原因、目前身體狀況、心理、既往史、異常實驗室檢查、治療措施(主要用藥及藥物副反應)、觀察重點、安全風險評估。考核滿分為100分,≥90分為優良,80分～89分為合格,<80分為不合格。②病人對責任護士知曉情況、不良事件(噎食、跌倒、外走)發生情況及對護理工作的滿意度。

1.4 統計學方法 采用Excel進行數據錄入,使用SPSS 21.0統計軟件對數據進行處理和分析。應用χ2檢驗和Mann-Whitney U秩和檢驗方法對兩組數據進行統計分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表1、表2)

表1 兩組病人對責任護士知曉情況及不良事件發生情況比較 例(%)

表2 兩組護士病情掌握情況及病人滿意度情況比較 例

3 討論

3.1 從病人的需求為出發點改變流程 在工作中質控部門經常會檢查病人對責任護士的知曉情況,由于精神科病人個人的特殊原因和現有流程的一些弊端,這個問題一直沒有得到很好的解決。本研究結果顯示：觀察組病人對責任護士的知曉率為73.8%，高于對照組43.9%(P<0.05)。觀察組從病人的需求為切入點,改進現有交班的流程，為建立良好的護患溝通模式提供了基礎。首先從原因上來說,清晨一早病人最想見到就是自己的責任醫生和護士,由于精神科病人長期住院,住院環境單一，得不到家屬的理解和關心,對出院的期盼非常強烈[4],所有有關自己病情的情況都想及時和醫務人員進行溝通,得到解決。精神科醫生一般1人分管20例左右病人,每個病人的病情他都需要在早晨查房時了解一遍,從而調整當天的治療方法,所以對于病人內心思想活動和傾訴他們無法全面了解和傾聽,這時候就需要護士在平時的工作中捕捉到這些重要的信息及時反饋給醫生。晨交班08:00開始是以往的慣例,醫務人員到醫院后直接交班,交班之后再去找自己的責任病人詢問前一個班次情況,這時護士找自己的責任病人可能會和責任醫生查房沖突,護士由于時間關系又被迫開展一天的治療工作,從而導致護士無法和病人進行有效溝通。病人抱怨不知道自己的責任護士是誰,癥狀波動時沒有固定的傾訴對象,對護士缺乏信任感,他們認為即便傾訴也不能得到解決,所以溝通不到位是病人對護士知曉率和滿意度影響的重要原因。優化后的流程考慮到時間沖突的問題,在不提前和不延長交班時間的前提下改變交班流程,護士進病房的第一件事情是先去和自己分管的責任病人溝通,詢問上一個班次的情況,讓病人主動說出自己的感受,醫生先去看重癥室的病人,醫生和護士在醫患溝通的環節避免了沖突的同時也滿足了病人的心理需求,讓病人有了被重視的感覺,利于精神障礙的病人積極配合治療,同時護士也在第一時間獲得了病人最真實的情況,有針對性地進行護理。

3.2 流程優化有利于提高工作質量 常規的護理模式是護士直接進入交班流程,白班護士對前一個班次所管轄的病人情況不了解,只能被動地聽夜班護士對病人的情況進行總結,經常交班結束后由于常規流程的弊端不能和病人迅速建立有效溝通,病人對護士的依從性降低,護士也會對了解病人情況重要性的認識降低,以此循環無法建良好的護患模式。本研究結果顯示：觀察組護士對病人的病情掌握程度明顯高于對照組(P<0.05),原因是優化后的流程要求護士首先要了解病人的病情,這樣不光為和病人溝通做準備還可以對病人目前的情況做全面的風險評估,同時提高了與病人溝通的針對性和效率。在交班時心里有數,帶著病人的反饋聽交班,這種略帶強迫式的流程,讓護士必須先“做功課”,上班首先進入和責任病人溝通環節,這樣就避免了和醫生沖突而導致的遺漏工作。

3.3 加強安全護理可以減少意外事件的發生 本研究針對常規流程中存在病人安全問題(行走、進食、外走)進行了優化。行走:目前存在的問題有病人在做健步康復的時候發現有跌倒風險的病人跟不上整體隊伍,跟在后面的病人又覺得有跌倒風險的病人影響了自己健步的節奏,優化后的流程是將患有跌倒風險的病人或者行走較為緩慢的病人和普通病人分開。進食:在餐廳吃飯時評估有噎食風險的病人發生嗆咳的現象時有發生,護士人力資源有限難以做到觀察每一位病人的進食情況;優化后的流程將有噎食風險和治療后吞咽功能未完全恢復的病人安置在有專人看護的餐桌。外走:對于有外走風險的病人常常會有沖動的行為,尤其在病房門開啟時他們會企圖逃跑,優化后的流程將有此類風險的病人安置在離出口較遠的位置,以增加外走的難度。本研究結果顯示：兩組病人不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能是因為樣本量較小的原因。病人安全無大小,保證病人安全也是在保證醫療環境的安全。

總之,精神科對護士的要求較高,除了日常的治療外還應該注重病人的心理活動,及時發現癥狀的變化,從而規避可能發生的風險。以往交接班的流程過于簡單,易造成工作遺留,重點內容未掌握。要減少因護理人員專業上的差異對病人造成的不良影響,必須要有明確的交接班流程,清晰的工作指引,規范化培訓及考核,從而提高病人滿意度及護理質量[5]。

[1] 武春建,劉玉蘭,于斌,等.OEC管理模式在精神科護理管理中的應用[J].護理與康復,2014,13(5):471-472.

[2] Elbogen E,Johnson S.The intricate link between violence and mental disorder results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions[J].Archives of General Psychiatry,2009,66(2):152-161.

[3] 吳欣娟,高鳳莉.北京協和醫院護理管理手冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2003：1.

[4] 榮麗,胡愛玲,劉媛,等.精神障礙患者溝通小組輔導體驗的質性研究[J].臨床醫學工程,2013,20(10):1275-1277.

[5] 陳銳.規范交接班流程在呼吸內科護理工作中的應用[J].醫學信息,2014(28):267.

(本文編輯蘇琳)

Application effect of optimizing nursing process for patients with mental disorders

Chen Xi,Wang Yingping,Nie Minghai,et al

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

陳曦,護師,碩士研究生,單位：100053,首都醫科大學宣武醫院;王穎蘋、聶明海、趙麗俊(通訊作者)單位：100096，北京回龍觀醫院。

信息 陳曦，王穎蘋，聶明海，等.優化護理流程在精神障礙病人中的應用效果[J].護理研究，2017，31(21)：2679-2681.

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.043

1009-6493(2017)21-2679-03

2016-10-17;

2017-06-28)