團體認知行為干預在住院慢性腎病患者中的應用

周曉紅 劉亞波

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團體認知行為干預在住院慢性腎病患者中的應用

周曉紅 劉亞波

目的：探討團體認知行為干預對慢性腎病患者自我護理能力及代謝指標的影響。方法：選擇2014年11月～2016年10月收治的慢性腎病患者96例為研究對象，隨機等分為觀察組和對照組，對照組給予慢性腎臟病常規護理與健康教育，觀察組進行團體認知行為干預，隨訪12周，比較兩組自我護理能力及相關代謝指標。結果：隨訪12周后，觀察組健康知識、自我護理技能、自我責任感、自我概念評分均明顯高于對照組(P<0.05)；血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量均明顯低于對照組(P<0.05)。結論：團體認知行為干預有助于提高慢性腎病患者自我護理能力，調節代謝指標，改善腎功能。

慢性腎病；團體認知行為干預；自我護理能力；腎功能

隨著經濟的不斷發展、人們生活方式的改變、疾病質譜的變化，慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)發病率呈逐年升高的趨勢，主要表現為低蛋白血癥、高脂血癥等臨床癥狀，易誘發心力衰竭、血栓、腎衰竭等一系列并發癥[1]。最為關鍵的是，多數患者對疾病認知程度較低，自我護理能力低下，很多患者未能得到及時治療。團體認知行為干預是指在團體情境下，通過認知療法、行為療法改變患者認知行為的方法[2-3]。團體認知行為干預應用于慢性疾病的文獻報道很多，不同學者觀察指標不盡相同[4]。本文采取隨機對照研究的方法，探討團體認知行為干預對住院慢性腎病患者自我護理能力及代謝指標的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月～2016年10月收治的96例慢性腎病患者為研究對象，告知研究事項后所有患者或家屬均簽署知情同意書，隨機將患者等分為觀察組和對照組，觀察組男28例，女20例；年齡45～67,平均(62.56±3.24)歲；病程4～7年，平均(5.68±0.74)年；受教育年限6～13年，平均(10.32±1.24)年；家庭人均月收入：<3000元23例，≥3000元25例。觀察組男30例，女18例；年齡45～68歲，平均(62.48±3.10)歲；病程3～7年，平均(5.62±0.70)年；受教育年限5～13年，平均(10.40±1.32)年；家庭人均月收入：<3000元21例，≥3000元27例。兩組患者性別、年齡、病程、受教育年限、家庭經濟狀況等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)均符合慢性腎病相關診斷標準。(2)年齡45～68歲。(3)腎臟損害時間>3個月。(4)意識清晰，溝通交流能力正常。(5)本地居住，在我院定點治療者。排除標準：(1)合并心肌梗死、心力衰竭者。(2)老年癡呆等精神疾病者。(3)認知功能障礙者。(4)合并腫瘤，生存時間不確定者。(5)依從性差，評估難以完成研究者。

1.3 方法 對照組住院治療期間給予慢性腎臟病常規護理與健康教育，包括疾病評估、心理干預、健康教育、用藥指導、飲食干預等。觀察組在對照組基礎上聯合應用團體認知行為干預：(1)評估。患者入院1～2 d，查閱患者病歷資料，包括性別、年齡、疾病誘發原因、嚴重程度、文化程度、家庭經濟狀況等資料，針對本次研究自我護理能力、代謝指標等進行評估，分析自我護理能力低下的原因(時長10～30 min)。(2)組建團體認知行為干預小組。根據評估結果將患者分為5個小組。分組要求患者基線資料、自我護理能力、代謝指標比較差異無統計學意義，干預頻率：1次/周，每次60 min，時間安排在周一16∶00～17∶00。(3)團體干預。創始階段以相互介紹、增強互信感為主；過渡階段通過設置慢性腎病自我護理不同模擬場景，指導患者進行有效的自我護理干預；成熟階段鼓勵患者深化對疾病的認知程度，強化自我護理能力；結束階段監督患者將疾病認知、自我護理應用于日常生活中。(4)認知行為干預方法。①認知重建。采用講座、討論、角色扮演等方式，通過交流、觀察、訪談等方法，分析患者疾病認知能力、自我護理能力低下的原因，指出錯誤認知的危險性，幫助患者達到正確理性認知重建，提高患者自我護理能力。②健康教育。組織專家制作“慢性腎病自我護理能力知識”視頻影像資料在醫院電子屏或閉路電視系統滾動播放(時長20～30 min，3～5次/日)，包括慢性腎病疾病知識、營養知識、藥物治療、運動干預等，請護理專家進行自我護理能力知識講座(共2次，60～120 min/次)；請治療成功病友現身說法，增強患者治療依從性。兩組患者均隨訪觀察12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 自我護理能力 干預前后采用自我護理能力測評量表(ESCA)評估兩組自我護理能力，包括健康知識水平、自我護理技能、自我責任感、自我概念4個維度43個條目，每個條目采用0～4分4級評分法，總分172分，分值越高，自我護理能力越好。量表經國內外學者檢測，具有良好的內部一致性：Cronbach’s α=0.861～0.924。

1.4.2 代謝指標 干預前后收集24 h尿液或采取靜脈血4 ml，分別檢測24 h尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較(表1)

表1 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較(分，±s)

注：兩組患者干預前后健康知識水平、自我護理技能、自我責任感、自我概念評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預前后代謝相關指標比較(表2)

表2 兩組慢性腎病患者干預前后相關代謝指標比較 ±s)

注：兩組患者干預前后Scr、BUN、24 h尿蛋白定量比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P<0.05

3 討 論

慢性腎病具有發病率、伴發心血管病、病死率“三高”以及知曉率、防治率、伴發心血管病率“三低”的特點，隨著生活習慣及飲食結構的改變，由慢性腎病誘發的相關并發癥也呈增多的趨勢[5]。相關研究表明，慢性腎病患者自我護理能力普遍低下，與患者年齡、病程、文化程度、家庭經濟狀況等因素密切相關[6]。由于慢性腎病多發于中老年人群，除身體機能減退外，文化程度不高、并發疾病多、經濟能力受限等，均影響患者對疾病的認知程度，不能有效完成對自我護理能力的構建，影響患者治療依從性及治療效果[7]。

團體治療是在一個特別設計、受保護、可控制環境下進行一種治療方式，通過團體間人際交互作用，以達到體驗學習、自我認識、轉變行為方式的目的。認知行為干預是在批判行為干預過程中逐漸接納認知理論產生的[8]。團體認知行為干預在特定團體環境中，以認知干預和行為干預為手段，矯正患者不良行為，構建認知、情感、行為三者間的和諧[9-10]。錢仲華等[11]研究認為，團體認知行為干預可提高2型糖尿病患者自我管理能力，達到控制血糖的目的；張麗玥等[12]通過對150例肺心病患者的前后對照研究中，報道團體認知行為干預可提高肺心病患者自我效能和應對方式，緩解心理壓力。本文研究表明，觀察組慢性腎病患者健康知識水平、自我護理技能、自我責任感、自我概念等評分均明顯高于對照組，與上述觀點或文獻報道基本吻合，提示團體心理干預有助于提高慢性腎病患者自我護理能力。

慢性腎病發病機制尚未完全清楚，可能與自身免疫性異常反應有關，臨床主要表現為水腫、蛋白尿、腎功能不全等癥狀。24 h尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)均是反映腎功能的客觀性代謝指標，也是評價慢性腎病患者治療效果的有效指標[13]。本文研究中，觀察組Scr、BUN、24 h尿蛋白定量均明顯低于對照組，說明團體認知行為干預對于提高患者治療行為、改善腎功能有積極的促進作用。

本文研究結果表明，團體認知干預行為有助于提高慢性腎病患者自我護理能力，調節代謝指標，提高治療效果。需要指出的是，本文研究局限性有二：一是團體認知行為干預尚缺乏針對性，二是未對患者遠期療效進行比較，這均有待于今后作進一步探索。

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2017-03-27) (本文編輯 馮曉倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.020