循證護(hù)理在預(yù)防截石位手術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

曾 燕 袁曉紅 趙靜燕 丁緒玲 顏 菲

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循證護(hù)理在預(yù)防截石位手術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

曾 燕 袁曉紅 趙靜燕 丁緒玲 顏 菲

目的: 探討循證護(hù)理在預(yù)防截石位手術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用效果。方法:選取2015年3月～2016年12月泌尿外科截石位手術(shù)患者240例，將其隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組針對(duì)截石位術(shù)后現(xiàn)存的及潛在的并發(fā)癥，運(yùn)用循證護(hù)理的理念，制定護(hù)理干預(yù)措施。比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況(皮膚壓力性損傷、下肢舒適度、下肢深靜脈血栓)。結(jié)果: 觀察組患者術(shù)后24 h皮膚壓力性損傷、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，下肢舒適度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論: 泌尿外科截石位手術(shù)后運(yùn)用循證護(hù)理，能有效減少截石位術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者下肢的舒適度。

截石位 ；泌尿外科； 循證護(hù)理； 應(yīng)用效果

截石位是泌尿外科手術(shù)患者常見的手術(shù)體位之一，截石位手術(shù)會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷、神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥[1]。以往的文獻(xiàn)報(bào)道中主要集中在手術(shù)室截石位擺放的護(hù)理，注重截石位并發(fā)癥的手術(shù)室預(yù)防及護(hù)理，而在泌尿外科病房護(hù)理中，針對(duì)因截石位而導(dǎo)致的并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理的報(bào)道不常見。循證護(hù)理又稱為實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理,其作為一種遵循證據(jù)的科學(xué)護(hù)理，已經(jīng)在臨床護(hù)理中得到了廣泛的應(yīng)用。我科針對(duì)截石位手術(shù)患者采取循證護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2016年12月在我科行截石位手術(shù)的患者240例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)行截石位手術(shù)，截石位擺放時(shí)間>0.5 h者。(2)無嚴(yán)重心腦血管疾病者。(3)無下肢癱瘓、偏癱者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥患者。(2)術(shù)中使用抗凝藥物患者。(3)嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重充血性心臟病者。(4)已經(jīng)確診或懷疑是DVT的患者。(5)下肢癱瘓或偏癱者。術(shù)前兩組患者均行下肢超聲多普勒檢查，排除雙下肢DVT。將患者隨機(jī)等分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組中男61例，女59例；平均年齡(63.2±3.6)歲；平均截石位擺放時(shí)間(56.23±1.9)min。觀察組中男62例，女58例；平均年齡(62.5±4.1)歲；平均截石位擺放時(shí)間(56.47±2.7)min。兩組患者在性別、年齡、截石位擺放時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照經(jīng)泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行術(shù)前術(shù)后護(hù)理。

1.2.2 觀察組 采取循證護(hù)理的方法進(jìn)行護(hù)理，方法如下：

1.2.2.1 循證問題 (1)成立循證護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)、總責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)組成。(2)提出循證問題。根據(jù)截石位手術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行臨床分析，需要循證的護(hù)理問題包括壓力性損傷、周圍神經(jīng)損傷、DVT并發(fā)癥。

1.2.2.2 循證支持 根據(jù)存在的問題檢索文獻(xiàn)，搜集護(hù)理證據(jù)，然后組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，對(duì)文獻(xiàn)的科學(xué)性、真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并結(jié)合臨床制定有效的護(hù)理干預(yù)措施，解決護(hù)理問題。

1.2.2.3 循證護(hù)理實(shí)踐 (1)壓力性損傷 。①循證。被動(dòng)體位和體位墊使患者皮膚受壓，循環(huán)障礙，皮膚及毛細(xì)血管承受壓力限值是2.67 kPa，在9.33 kPa的壓力下，組織持續(xù)受壓2 h以上就可產(chǎn)生不可逆的損害[2]。②護(hù)理干預(yù)措施。在手術(shù)室嚴(yán)格交接患者皮膚情況；術(shù)后回室第一時(shí)間檢查患者皮膚情況，對(duì)于出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或皮膚其他變化的患者進(jìn)行預(yù)防，采取定時(shí)翻身、減壓貼保護(hù)等預(yù)防措施，解除皮膚壓力，定時(shí)觀察患者皮膚，將皮膚作為重點(diǎn)交接內(nèi)容，觀察術(shù)后24 h內(nèi)的皮膚變化。(2)周圍神經(jīng)損傷。 ①循證。由于腓總神經(jīng)繞過腓骨頸后穿出，此處基本無皮下組織，截石位托腿架很容易壓迫此部位，再則麻醉后肌肉松弛，下肢失去了自我調(diào)節(jié)位置的能力，加之術(shù)中可能壓迫患者膝關(guān)節(jié)，很容易損傷腓總神經(jīng)。截石位術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木感，應(yīng)該引起重視，要考慮患者周圍神經(jīng)損傷的可能性。研究表明全身麻醉患者術(shù)后麻醉完全蘇醒后即可判斷有無下肢麻木不適，椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后6～8 h判斷下肢感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和有無下肢麻木不適較為合適[4]。②護(hù)理干預(yù)措施。術(shù)前3 d給于截石位體位訓(xùn)練，每天2次，每次20～30 min；術(shù)后回室后即給予下肢肢體氣壓治療1次。將觀察下肢麻木感作為術(shù)后護(hù)理觀察要點(diǎn)之一，全麻患者評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為全麻清醒后，椎管內(nèi)麻醉評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后6～8 h。針對(duì)出現(xiàn)下肢麻木感的患者，應(yīng)引起足夠重視。(3)下肢深靜脈血栓形成(DVT)。①循證。由于下肢血管受壓迫，麻醉后血管的擴(kuò)張，體位變化而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)的形成是其嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。②護(hù)理干預(yù)措施。禁止下肢靜脈穿刺；術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)前3 d截石位體位訓(xùn)練2次；術(shù)后每日觀察患者下肢情況，包括有無感覺異常，有無腫脹、疼痛情況，皮膚溫度；術(shù)后臥床期間常規(guī)下肢肢體間歇性充氣加壓治療每天2次及下肢踝泵運(yùn)動(dòng)[4-5]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 壓力性損傷評(píng)定 比較兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率。壓力性損傷根據(jù)NPUAP發(fā)布2016最新版分期(美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì))觀察并記錄患者的皮膚情況，包括骶尾部、雙下肢。

1.3.2 下肢麻木不適評(píng)定 采用舒適度評(píng)定。評(píng)估點(diǎn)為全麻患者清醒后即刻、椎管內(nèi)麻醉患者6～8 h評(píng)估。舒適度分為3級(jí)：0級(jí)為無不適；1級(jí)為中度不適，有輕微酸痛；2級(jí)為嚴(yán)重不適，酸痛較重。

1.3.3 DVT并發(fā)癥評(píng)定 經(jīng)下肢血管B超檢查，明確發(fā)生下肢深靜脈血栓者。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后下肢舒適度比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后下肢舒適度比較 例(%)

2.3 兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

病房應(yīng)重視截石位手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)。截石位是手術(shù)常用的體位之一，涉及泌尿外科、婦科、普外科等。在泌尿外科手術(shù)過程中，廣泛地應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、輸尿管鏡激光碎石術(shù)、tvt膀胱頸懸吊術(shù)等。截石位具有充分暴露會(huì)陰便于手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)，但截石位術(shù)后易導(dǎo)致皮膚壓力性損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、體位性低血壓、小腿筋膜室高壓綜合征等[6]。以往的文獻(xiàn)報(bào)道主要關(guān)注術(shù)中體位護(hù)理，如術(shù)中改良截石位的擺放，關(guān)注重點(diǎn)在于術(shù)中手術(shù)室護(hù)理。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，截石位并發(fā)癥的發(fā)生往往在術(shù)后回到病房以后才逐漸出現(xiàn)，因此截石位并發(fā)癥的預(yù)防是病房護(hù)理需要重點(diǎn)關(guān)注與干預(yù)的問題。表1中，對(duì)于皮膚壓力性損傷，兩組患者在回室時(shí)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而通過循證護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)回室時(shí)存在的皮膚問題，制定護(hù)理措施，如規(guī)定術(shù)后與手術(shù)室交接時(shí)，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)皮膚問題，采取干預(yù)措施，可以減少因截石位發(fā)生的皮膚問題，故術(shù)后24 h觀察組術(shù)后的皮膚壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。針對(duì)截石位導(dǎo)致下肢周圍神經(jīng)損傷，通過及時(shí)評(píng)估下肢的舒適度來判斷。我們通過術(shù)前截石位體位訓(xùn)練，讓患者身體提前適應(yīng)截石位擺放；通過術(shù)后的下肢肢體間歇性充氣加壓治療，促進(jìn)患者下肢血液循環(huán)，緩解由于肢體靜脈水腫和下肢缺血引起的疼痛、酸脹、肢體沉重感，有效增加患者的下肢舒適感，因此表2中觀察組術(shù)后下肢舒適感優(yōu)于對(duì)照組。由于DVT的發(fā)生可以導(dǎo)致患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生DVT，可能引發(fā)血栓性靜脈炎、血栓后綜合征等，同時(shí)DVT可能引發(fā)致命的肺栓塞，嚴(yán)重影響手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量，甚至危及生命[7]。因此DVT的預(yù)防目前已經(jīng)成為臨床護(hù)理工作中需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。通過術(shù)后床上踝泵運(yùn)動(dòng)，常規(guī)使用壓力泵治療，可以有效預(yù)防截石位術(shù)后DVT的發(fā)生。

循證護(hù)理是能提升護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)水平的護(hù)理方法。護(hù)理工作是一種科學(xué)的專業(yè)的工作，循證護(hù)理是臨床護(hù)理人員利用當(dāng)前可獲取的最佳科學(xué)證據(jù)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿意做出科學(xué)的護(hù)理決策，并在具體的臨床環(huán)境與資源條件下去付諸實(shí)施，從而獲得最佳的照護(hù)結(jié)果。循證的過程，即是護(hù)理人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題、制定護(hù)理措施、解決護(hù)理問題的過程；循證的同時(shí)鍛煉了護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)、閱讀論文著作的能力，提升了知識(shí)水平。因此通過循證護(hù)理能及時(shí)更新護(hù)理觀念，避免護(hù)理人員成為機(jī)械的醫(yī)囑執(zhí)行者，而真正成為專業(yè)護(hù)理人員。

綜上所述，泌尿外科截石位手術(shù)后要重視截石位并發(fā)癥的預(yù)防，而通過循證護(hù)理，護(hù)士從發(fā)現(xiàn)問題、提出解決措施到解決問題，可以有效減少截石位并發(fā)癥的發(fā)生率。我科通過循證截石位術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理，建立了截石位術(shù)后護(hù)理常規(guī)，規(guī)范了病房護(hù)理。另外本文的不足在于主要從截石位并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行了研究與闡述，而針對(duì)截石位術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致的患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、滿意度等沒有進(jìn)一步研究，以期待繼續(xù)。

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(本文編輯 崔蘭英)

Application of evidence-based nursing in prevention of complications after lithotomy

ZENG Yan , YUAN Xiao-hong , ZHAO Jing-yan , et al

(Subei People’s Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou 225001)

Objective：To discuss the effect of application of evidence-based nursing in prevention of complications after lithotomy. Methods: Selected 240 cases of patients of lithotomy from urinary surgery in the period from March 2015-December 2016, and they were equally divided into control group and observation group at random. Routine nursing was given to the control group, and nursing intervention measures were developed and taken to the observation group based on the existing and potential complications after lithotomy and according to the evidence-based nursing idea. The patients from two groups were compared for occurrence of complications (skin stress injury, lower limb comfort, and lower limb deep venous thrombosis). Results: The patients from the observation group had a lower occurrence rate of skin stress injury and lower limb deep venous thrombosis (P<0.05)as well as a higher lower limb comfort than those from the control group(P<0.05).Conclusion:Evidence-based nursing after lithotomy of urinary surgery could effectively reduce the occurrence rate of complications after lithotomy, and improve the lower limb comfort of the patients.

Lithotomy position；Urinary surgery;Evidence-based nursing;Effect of application

2017-03-31)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.029