案例分析法結合情景模擬法在護理實訓教學中的應用研究

賀 彬 李 兵 周蘭英 印 瓊 劉永民

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案例分析法結合情景模擬法在護理實訓教學中的應用研究

賀 彬 李 兵 周蘭英 印 瓊 劉永民

目的: 探討案例分析法結合情景模擬法在護理實訓教學中的應用效果。方法: 將120名在校護理專科生隨機等分為對照組和試驗組，在《內科護理學》實訓教學中，對照組采用傳統教學模式，試驗組采用案例分析法和情景模擬法相結合的教學方法，為期1學年。通過測評實訓前后兩組學生的評判性思維能力和期末考試成績，來評價案例分析法和情景模擬法相結合的教學方法實施效果。結果: 實訓結束后，試驗組學生評判性思維能力總分為(285.81±29.06)分，對照組學生評判性思維能力總分為(277.16±22.32)分，差異有統計學意義(P<0.05)；實訓組期末考試成績為(83．77±9．34)分，對照組期末考試成績為(71．16±10．49)分，差異有統計學意義(P<0.05)。結論: 實施案例分析法與情景模擬法相結合的教學方法有助于提高護生評判性思維能力和學習成績，效果優于傳統教學法。

護理教育：評判性思維：案例分析法; 情景模擬法

評判性思維(critical thinking)，又稱批判性思維，是個體在復雜的情景中，能靈活地運用已有的知識和經驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上分析、推理，作出合理的判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候，能夠正確進行取舍，從護理角度看，評判性思維是指對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的、自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程[1]。評判性思維能力是護士臨床思維能力的重要方面,被公認為是現代臨床護士的核心能力之一。本研究運用案例分析法結合情景模擬教學法對《內科護理學》實訓課進行探索性改革，并對其效果進行評價，為護理實訓教學改革提供科學依據，為培養學生的評判性思維能力提供基礎資料。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南某醫藥學院2013級三年制專科護理專業學生120人，均為女生，隨機等分為對照組和試驗組，對照組中年齡(20.58±0.77)歲；入學成績(40.5±21.22)分，基礎課成績(83.15±8.21)分。試驗組中年齡(20.8±1.06)歲，入學成績(40.7±19.85)分，基礎課成績(85.12±12.80)分。兩組學生在年齡、入學分數、基礎課平均成績等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。參與實訓改革的課程有《內科護理學》，共2個學期。

1.2 方法 兩組學生在實訓項目、實訓課時、授課教師、實訓環境均一致。在教學設計中，對照組采取傳統的教學方法，即教師示范，學生練習，教師總結分析的模式，試驗組采用案例分析法與情景模擬教學法相結合的教學方法，環環相扣，結合本課程的實際情況進行制定，實訓總學時16學時，具體操作如下：

1.2.1 第一階段 實施案例教學法。實訓前1周，把實際工作中出現的問題作為案例發放給學生。在每個系統的理論課程結束后進行該系統的實訓學習，病例的選擇涉及4個系統：(1)呼吸系統：慢性阻塞性肺氣腫。(2)循環系統：風濕性心臟病。(3)消化系統：肝硬化并消化道出血。(4)泌尿系統：腎小球腎炎。布置學生預習該實訓項目相關的理論及操作要點，鼓勵學生積極思考。教師對問題的設計采用“蘇格拉底詢問法”層層推進。

在實訓中請同學們依次回答下列問題：(1)患者的主訴是什么？(2)請問下一步體格檢查的重點部位在哪里？(3)檢查者的體查手法是否正確？(4)為了明確你的診斷請問下一步需要做哪些輔助檢查呢？(5)現在檢驗科送來了檢查結果請問哪些結果是異常的呢？你是否能夠給予合理解釋？(6)根據現有有的資料請問患者可能的醫療診斷是什么？(7)患者存在哪些護理診斷？并請你說出診斷依據。各個問題環環相扣，層層遞進，在此期間教師可根據學生的反應適當地提高或降低問題難度，或增加新的問題。

1.2.2 第二階段 在第一階段案例教學的基礎上推進情景模擬教法。將60名學生分為4個小班，由4位接受過培訓的老師帶教，每班15人，分為5個小組，每組3人，分別扮演“護士”“患者”“家屬”。每組學生根據上周所討論的案例精心準備一段情景，可以是突發的，也可以是正在進行急救的，如肝硬化患者突發大嘔血、肺氣腫患者突發呼吸困難、風濕性心臟病患者突發心前區劇烈疼痛等。由學生自行設計，書寫劇本，分配角色重點演練某一護理問題的具體護理措施，如“清理呼吸道無效”“有窒息的危險”等。“病人”和“家屬”可以隨機提出各種問題或出現某種突發狀況，請“護士”處理。表演結束，請其他小組圍繞該情景展開討論，由表演組進行回答，學生和教師可以合理增加突發狀況，考察“護士”能否正確進行處理。討論護理診斷和護理措施時，學生提出任何護理診斷教師都不直接否定或肯定，而是讓學生說出理由，用充分的證據說服包括教師在內的其他人接受自己的觀點。這一點是非常重要的，如果教師利用自己或書本的權威隨意評判學生的觀點，則不利于學生評判性思維能力的發展。在護理措施、健康教育等內容的討論中，教師同樣扮演引導者的角色，而不是評判者。實訓結束后要求學生書寫反思日記。

1.3 評價方法

1.3.1 評判性思維能力評價 運用中文版評判性思維能力測量表(CTDI-CV)進行評價。CTDI-CV由英文版加利福尼亞評判性思維傾向問卷(CCTDI)翻譯而來,經過香港理工大學等兩岸四地的護理專家評定修改,具有較好的效度和信度,在國內應用廣泛。量表共70個條目,包含7個維度:尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度。每個維度分值為10～60分,<30分代表該維度為負性傾向,30～39分之間代表傾向性不明, ≥40分代表該維度為正性傾向,其中≥50分代表正性傾向強。CTDI-CV總分為70～420分,<210分代表負性評判性思維傾向,210～279分間代表評判性思維傾向性不明, ≥280分代表正性評判性思維傾向, ≥350分代表具有很強的正性評判性思維傾向，該問卷適用于我國護理專業學生具有良好的信度和效度。

1.3.2 學習成績考核評價 課程結束后，安排統一的期末考試。命題包含記憶型題和綜合病例分析型題兩大類。可反映學生對知識的記憶和理解運用能力，閉卷考試。

1.3.3 實施方法 中文版評判性思維量表(CTDI-CV)于第一次進行《內科護理學》實訓課開前及《內科護理學》實訓課全部結束后1周內發放，由教師向研究對象說明研究目的、意義、征得知情同意后發放問卷，匿名填寫，填寫完畢立即收回，實訓前后均發放120份，收回有效量表120份，有效率100%。

1.4 統計學處理 以SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用重復設計的方差分析或兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 實訓前后兩組學生評判性思維得分比較(表1)

表1 實訓前后兩組學生評判性思維得分比較(分，±s)

注：兩組患者實訓前后評判思維、開放思想、求知欲、認知成熟度得分及總分比較，組間、不同時間點，組間與不同時間點交互作用，差異有統計學意義，P<0.05；實訓后兩組比較開放思想、分析能力、自信心、求知欲、認知成熟度和總分比較有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組學生期末考試成績比較(表2)

表2 兩組學生期末考試成績比較(分，±s)

3 討 論

從表1可以看出實訓前兩組學生評判性思維能力的總分分別為(273.53±23.71)分和(275.73±21.96)分，未達到最低正性水平(≥280分)，這與郭秀靜、濮麗萍等的研究結果一致[2-3]。因此通過開展恰當有效的教學方法來提高學生的評判性思維能力是很有必要的。實訓前，兩組學生評判性思維各維度得分及總分差異均無統計學意義(P>0.05)。實訓后，試驗組學生在開放思想、求知欲、認知成熟度這三個維度的得分和評判性思維總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。課程結束后，兩組學生評判性思維總分和各維度的得分較實訓前均有提高，其中試驗組實訓后在開放思想、分析能力、自信心、求知欲、認知成熟度和總分與實訓前比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組不同維度得分變化情況不同。說明在護理實訓教學中將案例分析法與情景模擬法結合的教學模式能提高學生的評判性思維能力。學生的期末考試成績對照組低于試驗組(P<0.05)，說明成績也得到了相應提高。

學生普遍認為《內科護理學》復雜、難學、難記，在《內科護理學》教學過程中,應以現代臨床護理理論為指導,轉變傳統的教學模式、培養學生以病人為中心整體護理思維,但以往的教學模式過于死板，部分學生對其缺乏學習興趣,這影響了教學質量。目前情景模擬教學法已經在很多學科中施行[4-6]，并收到了較好的效果。但是大多數教學研究著重于介紹某一教學方法的應用效果,教學方法相結合或比較的研究很少。

本研究將案例分析和情景模擬教學方法進行結合，在教學過程中，真正實現以學生為主體，教師設計綜合案例，并帶動學生一起討論、分析，層層推進，學生自自行設計演練場景和過程，演練前，學生對演練劇本的內容思考、討論,需要對有效資源和方案設計進行評判、分析；演練中和演練演練后均需要運用臨床思維進行評價、反思。

雖然在進行實訓之前，所選取的案例進行了嚴格的同行間評議題，并邀請了數位資深護理專家進行評閱和審核，但由于是第一次試用，對于場景和問題的設計等內容還有待于進一步修改和完善；參與實訓教學的教師也是初次運用，實際運用經驗有限，如對時間的控制上也不太理想，問題的難易程度不均等，這些因素在一定程度上影響了教學效果。

目前，護理實訓改革大多仍停留在某一學科或某一章節的應用，而綜合多門課程的理論與技能，進行病例和情景設計，通過演練完成實訓目的的應用模式仍有待開展和推行。如在臨床護理科目理論學習結束后進入臨床實習前將內、外、婦產科、兒科，急救護理學、基礎護理學進行整合，設計一個大病例綜合場景，對學生進行實習前的強化培訓，目前本課程組正在進行積極摸索和嘗試。

[1] 白秀麗，王玉玲，孫似錦.國內外本科護生評判性思維的研究進展[J].護理研究，2016，30(6):2180-2182.

[2] 郭秀靜，蔣旎潔，陳文靜，等.情境模擬教學對護理實習生評判性思維影響的研究[J].中華護理教育,2015,12(10) :764-766.

[3] 濮麗萍,聞彩芬.SimMam 高仿真模擬教學法對護生評判性思維的影響[J].護理實踐與研究，2016,13(1)：130-131.

[4] 王秀華,谷 燦,毛 婷,等.以問題為基礎的案例教學模式在內科護理學中的應用研究[J].中華護理教育,2014，11(6)：405-409.

[5] 楊 歡，張 軍，范湘鴻.CBL教學方法在護理本科教學中的研究進展[J].護理研究，2016，30(2A)：402-409.

[6] 陳 姍，朱明亞，雷 璇，等.TBL聯合情景模擬教學法在《急危重癥護理學》中的應用[J].護理實踐與研究，2016,13(22)：124-126.

(本文編輯 馮曉倩)

Research on application of case analysis method combined with scene simulation method in practical teaching of nursing

HE Bin,LI Bing,ZHOU Lan-ying,et al

(Nursing College of Hunan Medicine University,Huaihua 418000)

Objective:To discuss the effect of application of case analysis method combined with scene simulation method in practical teaching of nursing. Methods: Selected 120 cases of professional nursing students at school, and they were equally into control group and test group at random. In the practical teaching ofNursingofInternalMedicine, traditional teaching was given to the control group, and the teaching of case analysis method combined with scene simulation method was given to the test group, and the teaching lasted for 1 academic year. The implementation effect of teaching of case analysis method combined with scene simulation method was evaluated through appraisal of the critical thinking ability and final exam result of the students from two groups before and after the practical teaching. Results: After completion of practical training, the students from the test group had a total score of (285.81±29.06) in critical thinking ability, and the students from the control group, (277.16±22.32), and the difference was of statistical significance(P<0.05);the students from the test group had a total score of (83.77±9.34) in final exam result, and the students from the control group, (71.16±10.49), and the difference was of statistical significance(P<0.05). Conclusion: The teaching of case analysis method combined with scene simulation method was helpful to improve the nursing students’ critical thinking ability and academic performance, with a better effect that the traditional teaching mode.

Nursing education；Critical thinking；Case analysis method；Scene simulation method

418000 懷化市 湖南醫藥學院護理學院

賀彬:女，碩士研究生，講師，主治醫師

2017-02-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.060