股神經阻滯用于全膝關節置換術患者術后鎮痛效果觀察

何崎，吳文知(成都體育學院附屬體育醫院，成都5000；四川省骨科醫院)

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股神經阻滯用于全膝關節置換術患者術后鎮痛效果觀察

何崎1，吳文知2
(1成都體育學院附屬體育醫院，成都510100；2四川省骨科醫院)

目的 觀察全膝關節置換術患者采取連續股神經阻滯進行術后鎮痛的效果。方法 將280例行全膝關節置換術患者隨機分為觀察組和對照組各140例，觀察組于術后采取連續股神經阻滯鎮痛，對照組于術后采取靜脈鎮痛。采用VAS評價兩組術后疼痛程度，酶聯免疫吸附法檢測血清炎癥因子IL-1β、TNF-α水平，流式細胞儀檢測細胞免疫功能(CD4+T細胞和CD8+T細胞的比例)。結果 術后6、12、24、48 h時，觀察組靜息狀態下和活動狀態下的VAS均低于對照組(P均<0.05)；術后24、48 h時，觀察組血清IL-1β、TNF-α水平低于對照組，外周血CD4+T細胞比例高于對照組、CD8+T細胞比例低于對照組(P均<0.05)。結論 全膝關節置換術后使用連續股神經阻滯的鎮痛效果較靜脈鎮痛更理想，其機制可能與抑制炎癥反應、改善細胞免疫功能有關。

鎮痛；股神經阻滯；全膝關節置換術；炎癥反應；免疫功能

全膝關節置換術是骨科常規的膝關節手術，手術創傷相對較大，術后疼痛較為劇烈。術后關節局部疼痛會影響早期功能鍛煉，同時也會對機體功能造成不利影響。因此，在全膝關節置換術后需要制定有效的鎮痛措施，以減輕局部疼痛，并為早期功能鍛煉創造有利條件[1]。靜脈鎮痛和硬膜外鎮痛是臨床常用的鎮痛方式，均能夠在一定程度上減輕術后關節的疼痛，但同時也會增加多種不良反應的發生風險。股神經阻滯能夠有效阻滯支配膝關節的神經，起到鎮痛效果，其不良反應較靜脈鎮痛和硬膜外鎮痛少[2]。2013年5月～2015年5月，我們對全膝關節置換患者采取連續股神經阻滯，觀察患者術后疼痛情況和血清炎癥因子水平、細胞免疫功能變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期行全膝關節置換術的280例患者，ASAⅠ～Ⅱ級，均符合膝關節置換手術的指征，順利完成全膝關節置換術。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各140例。觀察組男81例、女59例，年齡(67.11±6.8)歲;對照組男85例、女55例，年齡(65.59±7.20)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 鎮痛方法 觀察組于術中麻醉誘導前在腹股溝韌帶中點下1.5 cm、股動脈外側1.0 cm處作為穿刺點向頭側進針穿刺，將神經叢阻滯定位儀的刺激電流調整為2 Hz、1 mA，當股四頭肌出現明顯收縮后將電流降低至0.3 mA，肌肉收縮仍存在但是收縮強度明顯減弱則確認為穿刺部位正確。固定穿刺針并將導管從穿刺針內置入，固定導管。手術結束后，經導管回抽無血后注入0.2%鹽酸羅哌卡因10 mL，而后連接機械鎮痛泵，持續輸注0.2%鹽酸羅哌卡因5 mL/h。對照組于手術結束后連接一次性輸注泵，給予鹽酸曲馬多6 mg/mL、舒芬太尼1.5 μg/mL、格拉司瓊0.9 mg/mL共150 mL，2 mL/h泵入。

1.3 觀察指標 ①鎮痛效果：術后6、12、24、48 h分別在靜息狀態和活動狀態下采用VAS疼痛量表評價患者的疼痛程度。②血清炎性因子：術后24、48 h采集患者的外周靜脈血10 mL，離心取血清，采用酶聯免疫吸附試劑盒測定IL-1β、TNF-α水平。③細胞免疫功能：術后24、48 h時采集患者外周靜脈血10 mL，分離單個核細胞，孵育CD3、CD4、CD8抗體，在流式細胞儀上以CD3+為參照，測定CD4+、CD8+T細胞的比例。

2 結果

2.1 兩組術后VAS比較 觀察組術后6、12、24、48 h時的靜息VAS、活動VAS均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組術后血清IL-1β、TNF-α水平比較 觀察組術后24、48 h血清IL-1β、TNF-α水平均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 兩組術后VAS比較(分

注：與觀察組同時點比較，*P<0.05。

表2 兩組術后血清IL-1β、TNF-α水平比較

注：與觀察組同時點比較，*P<0.05。

2.3 兩組外周血CD4+、CD8+T細胞比例比較 觀察組術后24、48 h外周血中CD4+T細胞比例高于對照組，CD8+T細胞比例低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組外周血CD4+、CD8+T細胞比例比較

注：與觀察組同時點比較，*P<0.05。

3 討論

膝關節術后選擇有效的鎮痛方案有助于減輕手術創傷所致疼痛，促進患者早期進行功能鍛煉。靜脈鎮痛是目前臨床常用的術后鎮痛方式，但是靜脈給藥的鎮痛效果并不十分理想，且會增加呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的發生率[3]。股神經阻滯是近年來新開展的鎮痛方法，股四頭肌隨神經叢阻滯定位儀發出的脈沖抽動，能夠直接阻滯支配膝關節的股神經并起到鎮痛效果，麻醉藥物的作用范圍相對局限，減少了全身不良反應的發生，局部阻滯效果確切[4]。此外，局部麻醉藥物在阻滯股神經及其分支的同時，還能夠在髂筋膜深面向頭側彌散并阻滯股外側皮神經和閉孔神經，發揮更為全面的鎮痛效果[5，6]。

近年來，越來越多的臨床醫生將股神經阻滯用于膝關節手術的術后鎮痛，有報道股神經阻滯的鎮痛效果優于靜脈鎮痛。但是，目前關于全膝關節置換術后使用連續股神經阻滯鎮痛后的免疫功能情況少見報道。本研究對全膝關節置換術后使用連續股神經阻滯鎮痛和靜脈鎮痛的效果進行對比，采用VAS評價患者的疼痛程度，結果顯示，觀察組術后6、24、48、72h時靜息狀態下和活動狀態下的VAS均低于對照組。說明連續股神經阻滯鎮痛較靜脈鎮痛能夠更為有效地緩解膝關節手術后的靜息疼痛和活動疼痛。

手術創傷激活炎癥反應、促進炎癥介質合成和釋放是造成術后疼痛感受的重要機制，而術后持續疼痛又會進一步放大炎癥反應，增加炎癥介質的合成[7]。IL-1β和TNF-α是體內重要的炎癥介質，前者是體內重要的多功能細胞因子，不僅能夠直接介導炎癥反應、造成組織損傷，還具有致痛因子的功能,能夠引起和加重術后疼痛[8]；后者是在炎癥反應中最早發生改變的炎性因子，既能夠直接介導組織的炎癥性損傷，又能夠在局部招募炎癥細胞、促進炎癥反應的級聯放大[9]。本研究結果顯示，觀察組術后24、48 h的血清IL-1β、TNF-α水平低于對照組。說明股神經阻滯能夠通過減輕炎癥反應來增強鎮痛效果。

術后疼痛所致炎癥反應會引起強烈的免疫抑制，抑制程度與疼痛程度直接相關。已有研究報道，手術創傷以及術后疼痛對免疫功能的影響主要表現為細胞免疫應答的抑制[10]。T淋巴細胞是介導細胞免疫應答最重要的細胞群，CD3是成熟T細胞的表面標志，經歷陽性選擇和陰性選擇后分別分化為CD4+T細胞和CD8+T細胞。前者是輔助性T細胞亞群，能夠輔助體內細胞免疫應答的完成；后者是抑制性T細胞亞群，對細胞免疫應答具有抑制效應[11，12]。本研究結果顯示，觀察組外周血CD4+T細胞比例高于對照組、CD8+T細胞比例低于對照組。表明連續股神經阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛有助于改善患者的細胞免疫功能，從而增強其鎮痛效果。

綜上所述，全膝關節置換術后使用連續股神經阻滯的鎮痛效果更理想，有助于抑制炎癥反應、改善細胞免疫功能，促進膝關節功能的康復。

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