介入栓塞治療胸壁巨大血管畸形破裂出血一例

韓新強 盛玉國 馬超 王柱 王文明

介入栓塞治療胸壁巨大血管畸形破裂出血一例

韓新強 盛玉國 馬超 王柱 王文明

血管畸形; 胸壁; 介入治療

胸壁巨大血管畸形多為良性病變，往往無典型的疼痛癥狀，易被患者忽視而致畸形血管團快速生長，后期因出現不同組織器官的功能損害或畸形血管團感染或出血而就診。因其常廣泛侵犯肌肉及骨骼，手術切除的難度和風險較大。胸壁巨大血管畸形國內外報道較少，大多為外科手術切除或聯合介入血管栓塞。我院2014年2月收治1例胸壁血管畸形破裂出血休克患者，行急診介入動脈栓塞救治成功，隨訪2年后效果較好，報告如下。

1.病例報告

患者男，57歲，因“發現胸部腫物40余年，增長速度加快1年，破裂出血1 d”于2014年2月12日深夜急診入我院，入院時患者處于失血性休克狀態，血壓60/35 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），血紅蛋白降至46 g/L，于急診室給予胸壁人工輔助壓迫止血后轉入介入導管室，急診行主動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內動脈造影，可見多分支動脈參與胸壁血管畸形團供血，肋間動脈、腋動脈增粗明顯（圖1）。

回顧患者病史，在急診入我院之前，曾于其他醫院行胸壁血管畸形局部切除，術中病理提示血管畸形（患者家屬描述，未見病理資料），但術后胸壁血管畸形團仍持續增長，2013年開始增長明顯加速，行胸壁血管畸形團供血動脈栓塞治療，從我院介入術中DSA造影圖片中可見肋間動脈、腋動脈多處金屬彈簧圈影。介入栓塞術后胸壁血管畸形仍持續增大，直至表面張力過大破裂出血（圖2）。

于2014年2月12日在我院行急診介入手術中，應用金屬彈簧圈、明膠海綿顆粒將粗大的肋間動脈及腋動脈胸壁部分分支進行栓塞。術中導絲可通過鎖骨下動脈到達胸壁巨大囊腔中，應用球囊將鎖骨下動脈遠心端封堵后造影，證實鎖骨下動脈有一破口與胸壁畸形血管團溝通，遂應用覆膜支架將破口封堵（圖3），術畢破裂胸壁血管團未再出血。術后轉入ICU經積極補液、輸血、抗休克等對癥支持治療，術中、術后共輸注濃縮紅細胞16 U，血漿4 420 ml，冷沉淀10 U，患者生命體征逐漸趨于平穩，血紅蛋白逐漸恢復正常，胸壁血管畸形團破裂創面經一個多月的換藥清創后逐漸愈合。

圖1 DSA造影示肋間動脈增粗、迂曲（1A），腋動脈分支增粗、迂曲（1B） 圖2 CT示右側胸壁凸起(2A)，血管畸形部分向胸腔內侵入（2B）

圖3 應用彈簧圈及明膠海綿顆粒栓塞后肋間動脈胸壁畸形團處造影劑濃聚消失（3A）；球囊封堵鎖骨下動脈后造影示：鎖骨下動脈與胸壁巨大造影劑充填區相連（箭頭示，3B），應用覆膜支架將鎖骨下動脈破口封堵，胸壁造影劑充填區大部分消失（3C）。

圖4 術后2個月DSA造影示腋動脈分支供血胸壁畸形團（4A），應用彈簧圈栓塞后遠端分支消失（4B）。

圖5 術后2年DSA造影示肋間動脈造影示遠端分支增粗迂曲，供血胸壁畸形團（5A、5B），應用彈簧圈及明膠海綿、聚多卡醇栓塞后遠端分支消失（5C、5D）。

患者術后胸壁血管畸形破裂創面逐漸愈合，但2個月后右側腋前區血管畸形團再次增大，入院行DSA造影示：右側腋動脈分支供血胸壁畸形團增粗明顯，予以彈簧圈再次栓塞（圖4），術后半年、1年內未再增大。2年后右側腋前區及胸前壁部分血管畸形較前增大，行DSA造影示：肋間動脈及胸廓內動脈出現代償側枝，多支血管參與胸壁血管畸形供血，予以彈簧圈、明膠海綿顆粒、聚多卡醇再次栓塞（圖5），患者術后無皮膚破潰及壞死，胸壁血管畸形隨訪期內未再增大。

2.討論

胸壁巨大血管畸形多位于肌肉層中，無明顯界限，常不規則地延伸到肋間及胸內等深部組織。本病以外科手術切除為主，但手術難度較大，術中出血多，不易徹底切除。而且對于畸形團體積巨大、侵入胸腔者，國內一般采用徹底切除或姑息性切除來阻斷血管畸形供血血管[1-2]。但手術切除難以區別畸形血管與正常血管，切斷的血管出血量大，術中出現難以控制的大出血，短時間內止血困難，且難以徹底切除。另外術后復發率高、并發癥多，手術風險高。國外對于如此巨大的血管畸形報道也很少，多為個案報道[3]，處理方式與國內手術方式基本相同。

經動脈介入栓塞治療可通過血管造影明確畸形血管團供血動脈，通過導管將栓塞材料送達病灶血管，阻斷血流，達到止血及控制血管畸形團生長的目的，屬微創治療，患者術后恢復快。但介入栓塞材料貴，患者經濟負擔增加，栓塞不徹底需多次栓塞；另外因側支循環建立，仍有畸形血管團復發增大的可能。栓塞術后容易出現發熱、局部疼痛、皮膚壞死等并發癥。

對于該胸壁血管畸形病例雖然我們采取動脈介入栓塞治療，但效果不令人滿意。患者多次行介入手術治療，經濟負擔及心理負擔增加，如能聯合外科手術切除可能起到更好的效果。但不可否認，經動脈介入栓塞治療在畸形血管團破裂出血急診止血及控制血管畸形團快速生長過程中還是有一定價值的。

1 劉繼先,牟志民,張本固,等.胸壁海綿狀血管瘤的診斷與治療[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(6):375.

2 聞東.胸壁巨大海綿狀血管瘤5例臨床分析[J].臨床軍醫雜志,2008,36(2):312-313.

3 Czyzowski J, Tomaszewski KA, Urbanik A, et al. Cavernous haemangioma of the chest wall-- a case report[J]. Przegl Lek, 2014,71(4) :233-236.

2017-06-03）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.019

256603 山東濱州，濱州醫學院附屬醫院介入血管外科

王文明，Email: sdxb_2008@126.com

韓新強，盛玉國，馬超，等. 介入栓塞治療胸壁巨大血管畸形破裂出血一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（3）：202-204.