兩種第二眼超聲檢查在乳腺高危病灶中的診斷價值研究

蘇昆侖 徐海濱 張正賢 徐子寧 崔鳳 胡祖健 何俊玲 楊歐歐 劉玲琳 羅華

兩種第二眼超聲檢查在乳腺高危病灶中的診斷價值研究

蘇昆侖 徐海濱 張正賢 徐子寧 崔鳳 胡祖健 何俊玲 楊歐歐 劉玲琳 羅華

目的 對比自動乳腺全容積掃查系統(ABVS)與手持式超聲(HHUS)作為第二眼超聲檢查對MRI檢出的高危乳腺病灶的診斷價值。方法 采用前瞻性研究方法，選取MRI檢出乳腺高危病灶的患者116例，共132個高危病灶，均行ABVS和HHUS作為第二眼超聲檢查。以病理學檢查結果為標準，比較ABVS、HHUS在診斷乳腺良惡性病灶上的差異，以及兩者對不同MRI影像特征病灶的檢出情況。結果 ABVS的乳腺高危病灶檢出率高于HHUS（76.5%vs 69.7%，P＜0.05）；而兩種超聲檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較無統計學意義（P＞0.05），ABVS、HHUS對MRI影像特征上不同大小、內部強化類型、時間-信號增強曲線類型的病灶檢出率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），而對不同增強類型的病灶檢出率比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩種超聲檢查對非腫塊強化型病灶的檢出率均低于對腫塊型病灶的檢出率。結論 對于乳腺高危病灶，ABVS作為第二眼超聲檢查比HHUS檢出率更高，但兩者對非腫塊強化型的病灶檢出率均不高。

乳腺腫瘤 超聲檢查 第二眼 成像，三維 磁共振檢查 診斷

【 Abstract】 Objective To compare the diagnostic value of automated breast volume scanner(ABVS)and hand-held ultrasound(HHUS)as second-look ultrasound examinations for high-risk breast lesions on MRI. Methods One hundred and sixteen patients with 132 high-risk lesions on breast MRI were enrolled in the study.The patients underwent HHUS and ABVS examinations as second-look ultrasound modalities.Based on pathologic findings,the value of ABVS and HHUS in differential diagnosis of benign and malignant breast lesions was compared;and the detection rates of two modalities for lesions with different characteristics on MRI were analyzed. Results The detection rate of ABVS for high-risk lesions was higher than that of HHUS(76.5%vs.69.7%,P＜0.05),but there was no significant difference in differential diagnosis of benign and malignant breast lesions.The detection rate of two ultrasound methods was no statistically different for lesions with different size,internal enhancement patterns and TIC curves on MRI(P＞0.05),but there was significant difference in detection of lesions with different enhancement types on MRI between two methods.The detection rate of non-mass lesions was lower than that of mass-type lesions by both methods. Conclusion ABVS is more effective than HHUS in detection of high-risk lesions as the second-look ultrasound examination.However,both techniques have limitations in detecting non-mass enhancement.

【 Key words】 Breast neoplasms Ultrasonography Second-look Imaging,three-dimensional Magnetic resonance imaging Diagnosis

乳腺MRI是乳腺疾病重要的檢查方法，診斷靈敏 度高，但特異度較差，假陽性率較高，因此對于檢出的可疑病灶必須經病理學檢查結果確診[1-2]。MRI引導下的病灶穿刺活檢由于費用較高、耗時較長，限制了其在臨床的應用。第二眼超聲檢查是指最初MRI檢出的病灶用超聲檢查有目標的去檢測，具有定位較易、耗時較短、費用低廉及患者舒適度高等優勢。近年來，自動乳腺全容積掃查系統（ABVS）得到臨床普及，而目前關于ABVS在第二眼超聲檢查中的應用研究報道不多。本研究通過分析經乳腺MRI檢出高危病灶，后經ABVS檢查和手持式超聲（hand-held ultrasound,HHUS）檢查的患者臨床資料，評價這兩種超聲檢查作為第二眼超聲檢查的診斷價值，以期為臨床診治乳腺疾病提供幫助，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 采用前瞻性研究方法，選取2010年2月至2016年10月在本院經MRI檢出乳腺高危病灶的患者116例。納入標準：（1）已確診乳腺癌的患者行乳腺MRI檢查用于腫瘤臨床分期時新發現的高危病灶；（2）乳腺癌高危人群行MRI檢查時發現的高危病灶；（3）乳腺X線或超聲檢出的不確定的可疑病變，經MRI檢查進一步評估發現的高危病灶。以上高危病灶MRI BI-RADS分類為4類或5類。本組患者均為女性，年齡30～82（48.0±11.5）歲；共檢出132個高危病灶。

1.2 MRI檢查方法 應用Philips 1.5T雙梯度MRI掃描儀，配有乳腺線圈，患者取俯臥位，雙側乳房自然懸垂于線圈內。乳腺成像采用橫斷位單次激發快速自旋回波（FSE）序列壓脂T2WI（TR/TE：5 056 ms/90 ms，回波鏈長度為15，矩陣為158×320）。平掃完成后獲取雙側乳腺的動態圖像，采用橫斷位三維快速遞度回波（TFE）序列壓脂T1WI（TR/TE：11ms/5.4ms，翻轉角為20°，矩陣為143×256）。對比劑為釓噴酸葡胺注射液（商品名：馬根維顯），并按0.2mmol/kg劑量進行靜脈團注（2ml/s）。增強掃描前采集一次圖像，注射對比劑后6min內采集8次圖像。將圖像按照乳腺MRI BI-RADS分類。其中，時間-信號增強（TIC）曲線分為3型：I型為流入型（2～7 min信號強度升高超過10%）；Ⅱ型為平臺型（2～7 min信號強度升高或降低在10%之內）；Ⅲ型為流出型（2～7 min信號強度降低超過10%）。

1.3 超聲檢查方法 ABVS檢查應用Siemens Acuson S2000型ABVS系統的14L5BV高頻線陣探頭，頻率為5～14 MHz，視野寬度為15.4 cm，掃描長度為16.8 cm，最大掃描深度為6 cm。患者取仰臥位，檢查時對病灶所在的乳腺常規進行外側位、內側位和正位掃描，乳房較大時加行上位和（或）下位掃描。采集圖像層間距為0.5 cm，圖像傳輸至ABVS工作站的圖像分析系統進行分析診斷，在獲得橫切面基本圖像數據的同時，ABVS工作站將矢狀面和冠狀面的圖像自動進行三維重建，同步獲得乳腺的三維圖像。HHUS檢查應用Siemens Acuson S2000型18L6 HD高頻線陣探頭或Philips IU22超聲系統高頻線陣探頭，頻率為5～14 MHz。患者取仰臥位，上肢置于枕后，根據乳腺MRI上的大體定位進行目標性檢查，檢出的病灶記錄垂直于導管和平行于導管的圖像用于后續分析。將采集的圖像按乳腺BI-RADS分類。

1.4 外科治療和病理學診斷 將ABVS和HHUS定位的高危病灶進行術中超聲引導空芯針穿刺活檢或切除活檢，取得病理學診斷結果。對于空芯針活檢診斷為不典型增生及導管內癌的病灶再次行定位手術活檢，以避免空芯針活檢導致的組織學低估。若僅ABVS檢出的病灶則需再次HHUS檢查并定位，然后活檢。

1.5 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶的MRI、ABVS、HHUS、病理學檢查結果 經ABVS和HHUS檢查并取得病理學診斷結果的104個病灶中，惡性病灶38個，良性病灶66個。惡性病灶中非特殊型浸潤性導管癌23個，浸潤性小葉癌2個，導管內癌7個，其它類型乳腺癌6個。良性病灶中纖維腺瘤37個，導管內乳頭狀瘤12個，不典型增生9個，其它類型的良性病變（肉芽腫、腺病等）8個。典型的惡性病灶、良性病灶MRI、HHUS、ABVS、病理學檢查所見見圖1、2。

2.2 ABVS、HHUS檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較 132個高危病灶經ABVS檢出101個，HHUS檢出92個，其中3個病灶僅HHUS檢出，12個病灶僅ABVS檢出；另外28個病灶（21.2%）兩種超聲檢查均未檢出。ABVS的高危病灶檢出率（76.5%）高于HHUS（69.7%），兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩種超聲檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 ABVS、HHUS對不同MRI影像特征病灶的檢出情況比較 見表2。

由表2可見，ABVS、HHUS對MRI影像特征上不同大小、內部強化類型、TIC曲線類型的病灶檢出率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），而對不同增強類型的病灶檢出率比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩種超聲檢查對非腫塊強化型病灶的檢出率均低于對腫塊型病灶的檢出率。

3 討論

乳腺超聲是乳腺疾病檢查的重要方法之一，不受乳腺密度的影響，對乳腺癌診斷準確性高，可以彌補乳腺X線檢查的不足。但目前乳腺HHUS檢查仍主要依賴超聲探頭的大小、掃查的范圍和操作者的經驗，容易遺漏病變或導致不必要的活檢等缺陷[3]。ABVS檢查恰可以克服HHUS的以上缺陷，不依賴操作者的經驗，對全乳腺進行掃描，產生標準的三維圖像用于保存和診斷。與HHUS檢查相比，ABVS檢查可以發現更多的病灶，對乳腺癌診斷準確性更高[4-5]。目前，將ABVS用于第二眼超聲的研究報道不多，且報道的多是術前MRI檢查時額外發現的病灶或是乳腺癌篩查時發現的病灶，甚至包括BI-RADS 2類和3類的病灶[1-2]。因病例的入組標準不同，所以對第二眼超聲的檢出率報道差異較大。一項Meta分析顯示HHUS作為第二眼超聲的檢出率為22.6%～82.1%，平均57.5%[2]。本研究中，HHUS、ABVS對高危病灶的檢出率分別為69.7%、79.5%，而兩種超聲檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較無統計學意義。ABVS檢查較HHUS檢查多檢出2例乳腺癌，可見ABVS檢查作為第二眼超聲可以檢出更多的隱匿病灶，這和先前的報道相符[7-8]。

圖1 1例典型惡性病灶MRI、HHUS、ABVS、病理學檢查所見（a:MRI檢查見左乳內側乳頭水平一不規則腫塊，Ⅲ型動態強化曲線，BI-RADS 5類；b:HHUS檢查見左乳9點方向存在0.7cm×0.5cm低回聲團，邊界不清，形狀不規則，BI-RADS 4B類；c:ABVS檢查見水平位、垂直位、冠狀位一邊界不清、形狀不規則低回聲結節，BI-RADS 4B類；d:病理學檢查示導管內癌，HE染色，×100）

圖2 1例典型良性病灶MRI、HHUS、ABVS、病理學檢查所見（a:MRI檢查見右乳后方非腫塊強化，BI-RADS 4A類；b:HHUS檢查探頭傾斜加壓見右乳后陰影外側導管擴張及0.6cm偏低回聲團，形狀規則，BI-RADS 4A類；c:ABVS檢查見水平位、垂直位和冠狀位右乳頭后導管擴張，未見低回聲病灶，BI-RADS 3類；d:病理學檢查示導管內乳頭狀瘤，HE染色，×200）

表1 ABVS、HHUS檢查在診斷乳腺良惡性病灶上的差異比較[例（%）]

表2 ABVS、HHUS對不同MRI影像特征病灶的檢出情況比較[例（%）]

理論上，病灶的MRI影像越大，第二眼超聲的檢出率越高，Wiratkapun等[9]發現病灶大小與檢出率呈正相關，而本研究與其他的一些研究發現，ABVS、HHUS對MRI影像特征上不同大小的病灶檢出率比較差異并無統計學意義[6-7]。分析可能的原因是本研究選擇的病例在MRI檢查前的第一次超聲檢查已經把較大的清晰顯示出病灶的病例排除在外，僅剩下較小的未能清晰顯示的病灶。另外，兩種超聲檢查的診斷者均熟知MRI影像上病灶的形態及位置，故檢查目的性更強。本研究也排除了MRI影像上的＜5mm的點狀病變（小斑點狀強化），因其大多表現為良性病變的征象。本研究中MRI影像上＞2cm的5個病灶類型均為非腫塊強化型。非腫塊強化是指無空間占位性的強化病灶，內含散在的不強化的脂肪或腺體成分，常見于導管內癌或如纖維囊性改變、導管擴張或硬化性腺病等良性病變。非腫塊強化型是導致MRI假陽性率高的主要原因，約40%～50%的假陽性因其導致[10-11]。有研究報道，第二眼超聲對非腫塊強化的檢出率為28%～43%[2,12]。本研究中HHUS、ABVS對非腫塊強化型病灶的檢出率分別為34.8%、30.4%。在非腫塊強化型病灶中，有3個病灶僅由HHUS檢出，其中2個位于乳頭下方超聲的陰影中，1個位于乳腺外上方的尾葉中。乳頭下方的超聲陰影是ABVS檢查的盲區，這提示若病灶在乳頭下方可通過擴大ABVS的掃查方向范圍，以確保乳頭下的區域清晰顯示或者改用HHUS檢查[13]，而對于較大的乳房需加上位及下位的掃查，確保不遺漏掃查范圍。

MRI影像上鑒別良惡性病灶常從病灶形狀、邊緣、內部強化方式等形態學上入手，更多的是依賴代表病灶血流動力學的TIC曲線。Ⅰ型曲線多為良性病變，Ⅱ型和Ⅲ型曲線多見于乳腺癌。有研究指出，第二眼超聲對于腫塊型或者非腫塊強化型的乳腺癌檢出率比良性病變更高[2,12]，因此可以推測諸如TIC曲線類型為Ⅲ型的對第二眼超聲的檢出率應該有幫助。然而本研究結果顯示ABVS、HHUS對MRI影像特征上不同TIC曲線類型的病灶檢出率比較差異均無統計學意義，這可能是由于超聲描述更多的是解剖學形態而非功能，Meissnitzer等[14]研究也發現TIC曲線的類型與超聲的檢出率無關。

不可否認，本研究存在以下不足：（1）對于第二眼超聲檢出的病灶有部分病例因個人意愿等原因未活檢取得病理學檢查結果而被排除研究，這可能會對統計分析的結果產生影響；（2）對于定位后切除活檢的病例最好再次MRI檢查以確保病灶被切除，但考慮到時間和經濟成本以及仔細將組織學診斷與影像學對比，筆者認為術后立即行MRI檢查不是必要的，但仍需定期復查；（3）MRI檢查前的初次HHUS檢查由不同年資的醫師完成，為克服這一不足，后續HHUS、ABVS診斷均由有經驗的醫師分別完成。（4）本組病例中，兩種超聲未能檢出的病例，本研究單位無法實施MRI引導下的定位及活檢。對于這部分病例不能排除乳腺癌，文獻報道惡性病灶的概率為12.2%[2]，所以應推薦到有條件的醫療機構進行病理活檢或者密切隨訪。有文獻報道可采用根據MRI上乳頭到病灶的距離以及病灶的時鐘標記法進行盲法切除活檢，筆者認為應謹慎采取此種方法，因為當患者由MRI的俯臥位檢查轉到仰臥位超聲檢查，約35.7%的病灶會發生移位[15]。

綜上所述，對于乳腺高危病灶，ABVS作為第二眼超聲檢查比HHUS檢出率更高，但兩者對非腫塊強化型的病灶檢出率均不高。ABVS檢查不能提供血流多普勒及彈性成像信息，無法完全取代HHUS，尤其是對于乳頭下的病灶及需要實時定位活檢的病灶，HHUS或許更有優勢。

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ABVS and HHUS as second-look ultrasound examination in diagnosis of high-risk breast lesions on MRI

SU Kunlun,XU Haibin, ZHANG Zhengxian,et al.Department of Breast Surgery,Guangxing Hospital Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310007,China

2017-02-13）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2017-266

杭州市社會發展科研自主申報項目（20170533B88）

310007 杭州，浙江中醫藥大學附屬廣興醫院乳腺外科(蘇昆侖、徐海濱、胡祖健、何俊玲、楊歐歐、劉玲琳、羅華)，超聲科（張正賢、徐子寧），放射科（崔鳳）

蘇昆侖，E-mail：sukunlun820@163.com