醫院信息系統中化療藥物醫囑管理模塊的開發與應用Δ

王鈺博，王 捷，李東鋒#，肖明森，張 華，王建華(.新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，烏魯木齊800;.新疆醫科大學第一附屬醫院信息中心，烏魯木齊 800;.新疆醫科大學第一附屬醫院腫瘤中心，烏魯木齊800)

·藥事管理·

醫院信息系統中化療藥物醫囑管理模塊的開發與應用Δ

王鈺博1＊，王 捷1，李東鋒1#，肖明森2，張 華3，王建華1(1.新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，烏魯木齊830011;2.新疆醫科大學第一附屬醫院信息中心，烏魯木齊 830011;3.新疆醫科大學第一附屬醫院腫瘤中心，烏魯木齊830011)

目的:促進化療藥物醫囑開具的規范化、合理化，提高化療藥物臨床使用的安全性。方法:通過開展相關現狀調查工作，確定在醫院信息系統(HIS)中設計化療藥物醫囑管理模塊時應涉及和考慮的因素和信息;規范并確定醫囑開具時參考的標準化療方案，我院維護基礎數據、設定菜單，基于HIS拓展設計患者信息自動導入、藥物及治療方案選擇、警示等功能，實現化療藥物醫囑管理模塊在HIS中的對接和有效應用;通過統計模塊運行后2年內每月化療藥物醫囑不合理率，評價其應用效果。結果與結論:我院開發的化療藥物醫囑管理模塊能夠實現醫師授權管理、自動導入患者相關信息、預置化療方案以方便醫師錄入與選擇等功能;該模塊運行后，不合理化療藥物醫囑從初期(2014年6月)的28條(1.15%)下降至2年后(2016年6月)的4條(0.14%)。規范了化療藥物醫囑開具過程，并初步實現了信息化管理，提高了醫囑錄入效率及準確性，為規范醫師診療行為和規避醫院風險提供了保障和支持，促進了化療藥物的正確、安全、合理使用。

化療藥物;醫囑管理;醫院信息系統;模塊;開發;應用;醫囑不合理率

惡性腫瘤是影響我國居民健康的主要慢性疾病之一，位居城鎮居民死因第1位、農村居民死因第2位，化療是惡性腫瘤的重要治療方法[1]。目前，臨床使用腫瘤化療藥物過程中仍存在一些不規范現象，不能切實體現化療藥物劑量和使用的個體化、規范化。隨著我國醫院電子信息化的快速發展，計算機化醫師醫囑錄入(Computerized physician order entry，CPOE)系統已經在各級醫療機構廣泛應用。CPOE系統是指基于計算機技術進行醫囑下達、自動將下達的醫囑通過局域網傳輸至各個醫囑執行終端為共同特點的一系列電子醫囑錄入系統及其輔助系統的統稱[2]。醫療機構可結合自身使用需求及特點開發具有相應專屬性強的醫院CPOE系統。

相較于普通藥物，大多數化療藥物具有治療窗窄、毒性反應明顯的特點，在醫院藥品管理中歸屬于高警示藥品管理范疇，且因化療藥物個體差異大、給藥劑量計算調整不準確等因素易造成患者治療過程中出現器官功能損傷，甚至造成患者死亡[3]。因此，化療藥物的授權管理和臨床規范使用需持續加強。為實現強化化療藥物的特殊管理需求、規范醫師化療醫囑錄入的規范性、實現醫師授權管理、自動導入患者相關信息、預置化療方案方便醫師錄入與選擇等功能，需要在醫院CPOE系統中開發和應用有別于普通藥物的、符合醫院具體需要和特殊管理要求的化療藥物醫囑管理模塊。目前，化療藥物醫囑管理模塊在國內外尚無成熟的經驗或模式可以借鑒，本文擬通過對我院化療藥物醫囑管理模塊在醫院信息系統(HIS)中的研發與應用工作實踐和經驗體會進行介紹，為化療藥物的臨床合理使用及規范管理提供參考。

1 研究方法與開發過程

1.1 現況把握

繪制化療藥物使用流程圖，對化療藥物使用過程中可能出現差錯的環節運用質量管理工具進行綜合分析。對相關臨床醫師、護士和藥師發放化療藥物醫囑管理模塊使用需求調查表，進行基線數據調查，根據要因分析和調查反饋結果，綜合我院的實際情況，確定模塊設計中應涉及和考慮的因素和信息。

1.2 標準化療方案的確定

藥物治療作為腫瘤最重要的治療手段，在美國、歐洲等發達國家和地區中，許多大型醫院都有適合自己國家地區和種族的標準藥物治療方案，一般該方案由全院相關科室的臨床專家參與制訂，經過腫瘤治療學專業組討論審核后，可在全院范圍內作為腫瘤的藥物治療方案和參考依據。參照以上模式，我院組建由腫瘤中心、血液中心、兒科中心及其他惡性腫瘤治療相關科室專家參與的惡性腫瘤藥物治療專家組，共同確定我院各類惡性腫瘤的藥物治療方案并周期性更新修訂。方案內容包括以下幾個方面:(1)治療信息，包括診斷、方案名稱、方案分級(一線、二線、三線及挽救治療);(2)治療用藥，包括藥品名稱、基礎單位用量、聯合用藥順序、滴速、使用時間;(3)化療預處理，包括預處理用藥、聯合用藥順序、使用時間;(4)常見不良反應預判，包括骨髓移植后惡心嘔吐等以及擬治療對策。標準化療方案的制訂和實施，為我院化療藥物醫囑管理模塊的后續設計和使用提供了充分的臨床基礎和使用條件。

1.3 化療藥物醫囑管理模塊的設計開發

化療藥物醫囑管理模塊界面見圖1;化療藥物醫囑管理模塊信息維護界面見圖2。

圖1 化療藥物醫囑管理模塊界面Fig 1 Interface of the m edical order management module for chemotherapeutic drugs

圖2 化療藥物醫囑管理模塊信息維護界面Fig 2 Interface of information maintenance of the m edical order m anagem entm odule for chemotherapeutic drugs

1.3.1 模塊設置 在HIS中設置單獨的化療藥物醫囑管理模塊，系統設置為開具化療藥物必須使用該模塊，并通過該模塊對醫囑開具醫師進行授權管理。參照原衛生部2011年《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》(征求意見稿)，我院對醫師開具細胞毒藥物實行分級管理，在院醫師必須參加我院統一的細胞毒藥物臨床使用專項培訓并考核合格后，方可授予細胞毒藥物處方權。

1.3.2 數據維護 在HIS藥品字典信息維護中重新梳理化療藥物屬性設定并進行基礎數據的維護與菜單設定，設置基礎數據的維護菜單，包括腫瘤臨床診斷、方案分級、化療方案設置和定期維護等。

1.3.3 患者信息導入及計算 設計將患者相關信息(包括年齡、性別、身高、體質量、臨床診斷及分期等)自動關聯到模塊中，模塊內置體表面積計算公式，可自動計算患者體表面積，醫師也可手動修改數據。

1.3.4 化療方案選項設定 醫師需選擇治療分級(一線、二線、三線、挽救治療)、患者體力評分(1～5分)，填寫化療相關藥物過敏情況等信息。模塊中設置“腫瘤分類”為必選項，醫師進行選擇操作后，在“化療方案”欄中可選擇性地顯示出化療方案。化療方案中藥物成組顯示，醫師可依據診斷、腫瘤分類及治療分級，選擇對應化療方案，也可通過模塊“新增”功能進行醫囑錄入。醫師可以修改藥物實際給藥劑量及輸入溶劑量，如需刪除已錄入的醫囑，可通過模塊“刪除”功能進行。在“用藥方案”中，系統預設給藥順序，允許醫師選擇用藥順序，該順序在護理信息管理系統、靜脈藥物配置中心醫囑審核界面等環節均可顯示。

1.3.5 化療模塊警示/提示功能 參考文獻[4]設計以下警示功能。①重復給藥警示:如果該患者已經在使用化療藥物，系統會提示是否增加使用，以避免重復給藥;②診斷警示:該患者臨床診斷如果為非腫瘤，系統會提示警示框“請確認患者臨床診斷是否正確”，再次提醒醫師注意核對患者信息;③劑量強度警示:醫囑輸入的劑量強度高于或低于系統設定的范圍，系統會有警示對話框彈出;④給藥頻率、方式等警示:若醫囑錄入的用藥頻率、給藥方式等異于系統設定值時，系統會自動提示，避免用藥差錯;⑤皮試提示:化療模板中對于需要皮試的藥物，系統會自動彈出提示框。

2 實施效果

2.1 系統適用，滿足管理需求

化療藥物醫囑管理模塊的開發基于我院現有的HIS、電子病歷系統及在線信息交換系統，具有運行及使用的相對普適性，能夠滿足臨床對化療藥物醫囑管理的需求，對及時、有效地規范臨床醫師的化療藥物使用行為，提高醫療質量和工作效率，提高醫院合理用藥水平和醫院藥事管理工作效率可發揮重要作用[5]。

2.2 規范診療行為，提高工作效率

在模塊開發前期調研過程中，確定醫師授權管理、化療方案的規范、藥物劑量的準確計算、醫囑輸入效率、用藥順序限定等因素需在模塊設計中重點涉及和考慮。通過我院化療藥物醫囑管理模塊的開發與應用，促使我院在全院范圍內建立了相對統一的標準化腫瘤化療方案，規范了醫師的診斷和治療行為，便于進行醫療工作的質量考核和評估。化療藥物醫囑管理模塊能夠自動導入患者相關信息，自動計算患者體表面積和藥品劑量，預置化療方案方便了醫師醫囑的錄入與選擇，并且針對不同患者可能出現的不同情況設置了相應提示和警示功能，不僅減輕了醫師的工作量，而且有效地避免了一些可能會出現的人為錯誤，保障了患者用藥安全。

2.3 信息整合，專項審核，效果明顯

化療藥物醫囑管理模塊的使用為我院藥師審方工作提供了極大便利，藥師在審方過程中對于化療藥物醫囑審核做到了有據可依，可進行針對性審核，同時能夠實現在一個模塊中將所需的患者信息最大程度地進行整合利用。通過化療藥物醫囑管理模塊在我院HIS中的應用，充分發揮了信息自動化管理的優勢，對實現我院腫瘤化療藥物的信息化管理、提高我院腫瘤化療的安全性、規范醫囑開具及提高醫療質量發揮了重要作用。例如，自2014年6月試點使用化療藥物醫囑管理模塊后至2016年6月，化療藥物醫囑不合理數及不合理率逐月下降，詳見表1。

表1 2014年6月至2016年6月我院化療藥物醫囑不合理率統計Tab 1 Statistics of irrational rate of m edical orders for chemotherapeutic drugs from Jun.2014 to Jun.2016 in our hospital

3 討論

3.1 規范醫囑開具，促進管理的科學化、規范化

目前臨床在使用腫瘤化療藥物過程中仍存在一些不規范問題，主要表現為:藥物未按照指南和診療規范原則選擇使用(如初治患者根據臨床特點可使用一線藥物治療方案但未選擇)、抗腫瘤藥物使用處方權未在信息系統中進行限定、抗腫瘤藥物引起不良反應預處理不規范、抗腫瘤藥物給藥劑量不合理、給藥方式或順序不合理、給藥溶劑不合理、醫院各臨床科室進行腫瘤化療的技術水平和臨床經驗存在差距且欠缺統一的腫瘤化療方案標準、醫師錄入化療方案無特殊設置和提示等[6-8]。應用化療藥物醫囑管理模塊進行腫瘤化療安全管理對于以上問題的解決提供了新的思路。建立和完善醫院化療藥物醫囑管理模塊，從本質上改變了傳統的化療醫囑管理模式。該模塊的開發和使用，能夠及時、有效地規范臨床醫師的醫囑開具行為，提高醫療質量和工作效率，提高醫院合理用藥水平和醫院藥事管理工作效率，在規范醫院藥事管理方面可以起到重要的促進作用[9]。這對貫徹“以患者為中心”的理念，提高醫療質量，促進管理的科學化、規范化也有著重要意義。

3.2 提高醫囑錄入效率、準確性及規范性

根據國內針對化療藥物醫囑信息化管理的類似研究和工作實踐，我院結合臨床工作實際情況，在HIS中設置了獨立的化療藥物醫囑管理模塊，將全院的化療藥物醫囑進行單獨、統一的歸口管理。通過組建相關專家組并嚴格依據相關專科診療指南和循證藥學證據，制訂并周期性修訂院內統一的惡性腫瘤藥物治療方案并將其預置于化療藥物醫囑管理模塊中，實現了化療藥物方案的菜單式成組選擇，提高了醫囑錄入效率、準確性及規范性，解決了醫院各臨床科室進行腫瘤化療時技術水平和臨床經驗存在差距且欠缺統一的腫瘤化療方案標準的問題。預置化療方案中同時設置有化療預處理藥物方案，對于規范臨床化療預處理過程及預處理藥物的規范選擇起到了積極作用。同時，針對化療藥物給藥順序不合理的問題，通過在預置的成組化療方案中設計限定給藥順序功能(該順序在護理信息管理系統、靜脈藥物配置中心醫囑審核界面均可顯示)可解決此問題，目前該功能正處于調試優化階段。

3.3 為規范醫師診療行為和規避醫療風險提供必要保障和支持

化療藥物醫囑管理模塊的開發與應用有利于規范我院腫瘤化療治療過程，提高醫師的診治水平，改變“科室各自為戰，醫師各自為政”的狀況，做到有章可循、專科專治，有利于在對患者進行綜合檢查和分析的基礎上，最大限度地提高療效;同時也可以通過規范醫師的診斷和治療行為，減少糾紛，便于進行醫療工作的質量考核和評估[7]。超說明書用藥情況在惡性腫瘤藥物治療過程中相對多見，藥品說明書修訂滯后是其產生原因之一。部分超說明用藥情況雖然有最新權威診療指南和循證證據支持，但仍存在發生醫療糾紛的風險。例如多西他賽注射液說明書中無胃癌的適應證，但是根據最新權威診療指南和循證藥學證據，其可作為胃癌的一線化療藥物使用。在我院化療藥物醫囑管理模塊中，針對類似超說明書用藥情況設置了知情同意書是否簽署的必填選項，為進一步規范我院的診療行為和規避醫療風險提供了必要保障和支持。

3.4 促進藥品信息化管理及合理用藥

我院化療藥物醫囑管理模塊可自動導入相關信息，自動計算患者體表面積和藥品劑量，預置了化療方案以方便醫師選擇，針對不同情況設置相應提示等。化療藥物醫囑管理模塊的順利運行將有利于藥學與網絡信息管理、臨床治療等科學研究的交互借鑒，為特殊藥品的信息化管理提供新的思路和方法，亦將對藥品信息化管理的實現及促進合理用藥發揮重要作用。

3.5 體現個體化用藥理念，保障患者用藥安全

我院化療藥物醫囑管理模塊開發的核心理念是進一步優化臨床醫囑管理環節，減輕臨床醫囑處理工作量，減少人為因素錯誤，提高用藥合理性，降低藥品不良反應率，為患者用藥安全提供保障，切實體現個體化用藥理念，保證化療藥物的正確、安全、合理、適度使用，減輕患者負擔，保障患者利益。實踐證明，該模塊的應用可實現腫瘤患者的規范化治療，避免過度醫療。

4 結語

我院化療藥物醫囑管理模塊基于HIS進行拓展設計與應用，系統目前可實現醫師授權管理、患者相關信息自動導入、自動計算患者體表面積和藥品劑量、化療方案標準化等功能。目前該管理模塊仍處于持續改進和優化中。該管理模塊在HIS中應用至今，明顯降低了我院化療藥物醫囑不合理率，提高了醫師工作效率，規范了腫瘤化療治療過程及醫師的診療行為，最大程度地確保了化療藥物安全、有效、經濟、適宜地使用，減輕了患者治療負擔，對提高化療用藥合理性、降低化療藥品不良反應發生率、促進患者用藥安全提供了切實保障。

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Development and App lication of M edical Order M anagement M odule for Chemotherapeutic Drugs in Hospitalized Information System

WANG Yubo1，WANG Jie1，LIDongfeng1，XIAO M ingsen2，ZHANG Hua3，WANG Jianhua1(1.Dept.of Pharmacy，First A ffiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China;2.Information Center，First A ffiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China;3.Oncology Center，First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China)

OBJECTIVE:To promote the standardization and rationality of medical order for chemotherapeutic drugs，and improve its safety use in clinic.METHODS:Through developing the investigation of relevant status quo，the design factors and information that should be involved and considered of the medical order managementmodule for chemotherapeutical drugs in hospitalized information system(HIS)were determined.The reference standard chemotherapy regimen used in medical orders was put forward.The basic data wasmaintained and menu setting was conducted.Based on HIS，the functionmodule of automatically importing patients’information，drug and program selection，warning were designed;the docking and effective application ofmedical order managementmodule for chemotherapeutical drugs in hospitalmedical order management information system was achieved.Its application effectswere evaluated by summarizingmonthly irrational rate ofmedical orders w ithin 2 years.RESULTS&CONCLUSIONS:Themedical ordermanagementmodule for chemotherapeutical drugs developed in our hospital can achieve physician authorized management，automatically importing patient-related information，preservative chemotherapy regimen for easy entry and selection.The irrational numbers of chemotherapy orders were decreased from 28 orders(1.15%)in prime(Jun.2014)to 4 orders (0.14%)2 years later(Jun.2016).Procedures of medical orders for chemotherapeutical drugs are standardized，initially realize information management，improve input efficiency and accuracy of medical orders，which have provided protection and support for standardizing physicians’diagnosis and treatment behavior and avoiding the hospital risk，and promote correct，safe and rational use of chemotherapeutic drugs.

Chemotherapeutic drugs;Medical order management;Hospitalized information system;Module;Development; Application;Irrational rate ofmedical orders

R95

A

1001-0408(2017)19-2605-04

2016-10-18

2016-12-12)

(編輯:劉 萍)

新疆醫科大學第一附屬醫院2014年度管理課題項目(No.2014SKQN11)

＊藥師，碩士。研究方向:臨床藥學。電話:0991-4361291。E-mail:42307153@qq.com

#通信作者:主任藥師。研究方向:臨床藥學、藥事管理。電話: 0991-4361291。E-mail:ldf3438net@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.19.04