對血栓閉塞性脈管炎患者截肢平面的研究*

孫英倫，馬振桓，楊鏞，楊國凱，萬嘉，李國劍

[昆明醫科大學第四附屬醫院（云南省第二人民醫院）血管外科中心，云南 昆明 650021]

新進展研究·論著

對血栓閉塞性脈管炎患者截肢平面的研究*

孫英倫，馬振桓，楊鏞，楊國凱，萬嘉，李國劍

[昆明醫科大學第四附屬醫院（云南省第二人民醫院）血管外科中心，云南 昆明 650021]

目的探討自體外周血干細胞移植聯合置管溶栓術重建血栓閉塞性脈管炎（TAO）患者的下肢血供并降低截肢平面的效果。方法回顧性分析2013年10月-2016年6月該中心收治的36例擬截肢TAO患者（36條患肢），采用自體外周血干細胞移植聯合置管溶栓術治療。結果干細胞移植4周后27例患者下肢疼痛、冷感評分、皮溫及踝肱指數（ABI）均優于移植前（P<0.05），肢體潰瘍、壞死處得到控制，呈干性壞疽；9例患者無明顯好轉行截肢手術，移植前9例截肢患者擬截肢平面：大腿下段2例，膝關節4例，小腿中上段3例；實際截肢平面：膝關節4例，小腿中上段2例，小腿中段3例。截肢率25%（9/36），降低截肢率75%，降低截肢平面率77.8%（7/9）。術后3個月36例患者行下肢DSA檢查，均形成不同程度的新生側支血管，27例保肢患者壞死范圍局限，且呈干性壞疽；9例截肢患者截肢處已愈合。36例患者隨訪6～20個月（平均12.2個月）病情平穩；其中3例保肢患者移植6個月后因患肢疼痛、潰瘍壞死加重，再次行自體外周血干細胞移植術，術后3個月患肢癥狀好轉。結論自體外周血干細胞移植聯合置管溶栓術治療TAO患者可促進新生側支血管形成并降低截肢平面。

外周血干細胞；自體移植；血栓閉塞性脈管炎；缺血；截肢

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficiency of autologous peripheral blood stem cells transplantation(ABSCT)combined with catheter-directed thrombolysis to rubuld the blood flow of patients with thromboangiitis obliterans(TAO)and reduce the amputation plane.MethodsA retrospective analysis of 36 patients(36 limbs)with TAO who were prepared to amputate in the vascular surgery center of Yunnan province from Oct 2013 to June 2016 taking the treatment of ABSCT combined with Catheter-directed thrombolysis.ResultsFour weeks after the ABSCT,the scores of the legs pain and cold sensation,skin temperature,and ABI of 27 patients were better than before(P<0.05).Limb ulcer and necrosis were under control,which was dry gangrene.The other 9 patients had no obvious improvement and took amputation afterwards.Before ABSCT,the amputation planes of 9 patients were as followed:2 cases in lower thighs,4 cases in knee joints,and 3 cases in upper middle section of legs.While actual amputation planes were as followed:4 cases in knee joints,2 cases in upper middle section of legs,and 3 cases in middle section of legs.The amputation rate was 25% (9/36),reducing the amputation rate was 75%,and reducing the amputation plane rate was 77.8% (7/9).Three months after the ABSCT,36 patients took limb DSA,which showed that all had formed different levels of new collateral vessels.The necrosis of 27 patients with limb salvage was undercontrol and dry gangrene.The wounds of 9 amputation patients were healed.36 patients were followed up for 6 to 20 months(mean 12.2 months)and the symptoms were stable.Due to aggravated leg pain,foot ulcers and necrosis after 6 months,3 patients with limb salvage had ABSCT again.Three months after the operation,the symptoms were improved.ConclusionsAutologous peripheral blood stem cells transplantation combined with catheter-directed thrombolysis in patients with thromboangiitis obliterans can promote the restruction of blood flow and reduce the amputation plane.

Keywords:peripheral blood stem cell;autologous transplantation;TAO;ischemia;amputation

血栓閉塞性脈管炎（thrombosis angiitis obliterans，TAO）的病變主要累及下肢遠端的中、小動靜脈及神經，使動脈管腔狹窄、閉塞導致下肢缺血，嚴重時可致肢體壞死、截肢[1-2]。筆直所在科室前期的研究結果已證實應用自體外周血干細胞聯合置管溶栓治療TAO是一種簡單、安全及有效的方法[3]。但是對于嚴重的、需要截肢的TAO患者，該方法對患者截肢平面及其預后有何影響，本文回顧性分析血管外科中心從2013年10月-2016年6月收治的36例TAO患者（36條患肢）資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：根據文獻報道的診斷標準確診為TAO[4-5]。排除標準：一般狀況很差或臟器功能衰竭不能耐受干細胞移植手術者；近5年內明確有腫瘤或其他惡性疾病者；拒絕戒煙者等。回顧性收集36例TAO患者（36條患肢）的臨床資料。其中,男性35例，女性1例；右下肢20例，左下肢16例，共計36條患肢；年齡26～44歲，平均33.4歲；有吸煙病史者34例，煙齡6～32年，平均18.2年；病程4～25個月，平均13.4個月。36例患者均有患肢皮膚發涼、疼痛，足部均有不同程度的潰瘍和壞死。行下肢數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查顯示36例患者下肢血管有不同程度閉塞，均擬行截肢手術而入院。全部患者入院后經過解痙、擴血管、抗血小板聚集和活血化瘀等藥物治療效果不佳，選擇采用自體外周血干細胞移植聯合置管溶栓術治療。采用公認的Fontaine分期法評估肢體缺血程度，36例均為Ⅳ期患者。

1.2 方法

1.2.1 置管溶栓 患者采用改良Seldinger術，順行穿刺患肢股動脈，置入6F動脈鞘，從鞘內注入造影劑明確病變部位。置入（泥鰍導絲+單彎造影管），嘗試用（泥鰍導絲+單彎造影管）配合通過閉塞段，其中27例可向下通過1～4 cm，將溶栓導管置于閉塞段內；9例無法通過閉塞段，將溶栓導管置于閉塞段近端。36例患者造影顯示血管情況及溶栓管放置位置（見表1）。術后溶栓5 d，每天監測凝血機制變化，根據纖維蛋白原結果調整微量泵泵入溶栓導管或動脈鞘管內的尿激酶量，控制纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）≥1 g/L，每日尿激酶量在 1.0×107～1.5×107u。

1.2.2 外周血干細胞的動員和采集 經患者及其家屬知情同意并簽字，并獲醫學倫理委員會批準后使用重組人粒細胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony-stimulating factorrh，rhG-CSF）150 μg/d，皮下注射5 d，流式細胞儀檢測外周血中CD34+細胞≥0.8%（0.8%～1.4%）時，用血細胞分離機作連續單個核細胞采集，循環總量為10～13L，采集終體積 0.18～0.30 L，CD34+細胞總量 2.3×1010～3.6×1010個。動員過程中常規應用抗凝藥物。

1.2.3 外周血干細胞移植 將20 ml采集液從溶栓導管或動脈鞘管內注入，同時在腰硬聯合麻醉下沿患肢小腿及足部主要動脈血管分布區行多點肌內注射（深度1.0～1.5 cm），每個點注如5×10-4～1.0×10-3L干細胞液，點距2 cm×2 cm。術后注意預防感染。

1.2.4 圍移植期處理 ①局部潰瘍創面定期換藥，注意患者保暖、止痛和預防感染等；②常規藥物治療（包括解痙、袪聚、擴血管及活血化瘀等對癥治療）；③高壓氧治療（壓力大小0.2 MPa）；④移植后要求口服沙格雷酯片≥3個月。

表1 36例患者造影顯示血管情況及溶栓管放置位置 例

1.3 觀察指標

分別通過主觀評估指標（疼痛及冷感）和客觀評估指標 [皮溫、間歇性跛行距離、踝肱指數（ankle brachial index，ABI）及下肢動脈多層螺旋CT血管成像（computered-tomography angiography，CTA）]進行療效評價。

1.3.1 主觀評估指標 ①疼痛評分：采用語言評價量表（a：“無痛”0 分；b：“輕微痛”1 分；c：“中度痛”2 分；d：“重度痛”3 分；e：“極重度痛”4 分）。②冷感評分（a：“沒有冷感”0 分；b：“偶有冷感”1 分；c：“經常有冷感”2 分；d：“明顯冷感”3 分；e：“冰冷”4 分）。

1.3.2 客觀評估指標 ①皮溫：用雷泰牌紅外測溫儀檢測患肢皮溫變化；②ABI測定：測量踝部脛后動脈及肱動脈收縮壓，得到兩者的比值；③DSA檢查：根據新生側支血管形成情況分為4級（0級：無新生側支血管；+1級：可見少量新生側支血管；+2級：可見中量新生側支血管；+3級：可見豐富的新生側支血管）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，對移植前、后“疼痛”和“冷感”評分進行χ2檢驗；對干細胞移植前后皮溫、ABI兩項指標進行配對t檢驗比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評價

27例患者（27條患肢）干細胞移植4周后下肢疼痛、冷感評分均優于移植前（P<0.05），肢體潰瘍、壞死處得到控制（見表2）；9例患者疼痛、冷感評分較前無變化，行截肢手術，截肢平面變化：2例膝關節處截肢平面較前無變化，2例大腿下段截肢平面降為膝關節，2例膝關節截肢平面降為小腿中上段，3例小腿中上段截肢平面降為小腿中段。27例保肢患者患肢皮溫由（26.68±0.51）℃增加到（31.45±0.49）℃，ABI由（0.42±0.02）增加到（0.78±0.04），兩項指標移植后均優于移植前（P<0.05）（見表3）。由此總結：36例患者截肢率25%（9/36），降低截肢率75%。

36例患者（36條患肢）于干細胞移植3個月后行下肢DSA檢查，形成不同程度的新生側支血管，潰瘍均較前好轉（見圖1、2）。36例患者中，+1級9例，+2級17例，+3級10例。

2.2 隨訪結果

36例患者隨訪6～20個月（平均12.2個月），病情平穩；其中3例患者移植6個月后因患肢疼痛、潰瘍、壞死加重，再次行自體外周血干細胞移植術，術后3個月患肢癥狀好轉。

表2 27例保肢患者干細胞移植4周前、后足部疼痛評分和冷感評分 例

表3 27例保肢患者干細胞移植前后皮溫及ABI比較（n=27，±s）

表3 27例保肢患者干細胞移植前后皮溫及ABI比較（n=27，±s）

指標ABI移植前 26.68±0.51 0.42±0.02移植后 31.45±0.49 0.78±0.04t值 28.260 25.120P值 0.001 0.001皮溫/℃

圖1 治療前后DSA檢查比較

圖2 治療前后潰瘍愈合情況比較

3 討論

TAO是一種復雜的血管炎癥病變，目前其病因尚不明確，因而給治療帶來很大困難。其最大的危害是下肢動脈缺血壞死，最終導致截肢。該病好發于青中年男性，但近年來有研究表明女性的發病率較前升高[6-7]。針對該病的發病特點，早期國外TATEISHIYUYAMA等人應用自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血性疾病取得一定的療效[8]。國內谷涌泉等人也先后應用自體干細胞緩解下肢缺血癥狀[9-11]。通過Meta分析也證實，干細胞在缺血性疾病中應用的安全性和可行性[12]。筆者科室結合自身多年經驗證實，提取人自體外周血干細胞在治療血栓閉塞性脈管炎等動脈疾病方面具有對患者損傷小、術前準備時間短及手術花費低等優點。同時，自體外周血干細胞移植聯合置管溶栓治療比單純干細胞移植更有效[3]。并總結出臨床上應用干細胞移植治療的幾種情況：①患者肢體遠端血管流出道不佳，且不具備血管搭橋條件；②患者安全條件差不能耐受搭橋手術，即使肢體遠端血管流出道佳，具備搭橋可能也無法實行；③患者接受內科藥物、康復理療等多種保守治療均無效的情況[13]。

本組36例患者入院前即有不同程度的足部潰瘍、壞死，行下肢動脈CTA顯示肢體有不同程度的血管閉塞，均擬行截肢手術。與患者及家屬溝通后行干細胞移植術聯合置管溶栓術，術后4周27例患者皮溫、皮色、疼痛及ABI等指標均較前升高，潰瘍、壞死部位局限于足踝區以下，呈干性壞疽，可繼續觀察暫不予截肢；9例患者較前無明顯改善，再次行CTA確定截肢平面均顯示有不同程度側支血管形成，其中2例腘動脈下段閉塞患者僅有少量側支血管形成，主干血管仍為閉塞，故截肢平面較前無明顯變化。其余7例閉塞段血管可見少量再通，截肢平面較前有一定下降，根據截肢平面確定標準行局部截肢手術[14]。干細胞移植治療3個月后，36例患者行下肢動脈CTA均形成不同程度的新生側支血管，27例保肢患者壞死范圍局限，且呈干性壞疽；9例截肢患者截肢處已愈合。

通過干細胞移植聯合置管溶栓治療取得以上療效，考慮與使用尿激酶使部分血栓溶解，增加閉塞段供血量，且使閉塞平面以下可能存在的未完全閉塞的“空虛”血管得到復流，促進遠端側枝循環的開放有關。同時從溶栓導管直接注入干細胞液，使動脈閉塞處有較高濃度的干細胞，再聯合肌肉組織內注射，分別從血管腔內和肌肉組織中誘導血管新生，進而建立豐富的側枝循環乃至“自體旁路血管”，恢復閉塞段的血供[3，15]。同時發現，截肢的9例患者入院時的擬截肢平面在大腿下段至小腿中上段且血管閉塞嚴重；保肢的27例患者入院時擬截肢平面在小腿中下段且血管呈節段性閉塞，故推測干細胞移植治療對于擬截肢平面較高、血管閉塞嚴重的患者療效欠佳、保肢困難，但對于擬低位截肢的患者保肢效果較好[截肢率25%（9/36），降低截肢率75%]。同時本組7例截肢患者的截肢平面較前有不同程度降低，可推測干細胞移植治療對于血管閉塞嚴重、擬較高位截肢患者的截肢平面有一定的降低作用[降低截肢平面率 77.8%（7/9）]。

綜上所述，自體外周血干細胞移植聯合置管溶栓術可不同程度地促進TAO患者患肢新生側支血管形成，增加患者下肢血流，使患肢皮溫度升高、疼痛改善、潰瘍愈合，使大多數患者避免截肢或降低截肢平面，該結果與國內外學者的研究結果相符[16-17]。但是由于本研究的患者數量有限，實際截肢患者只有9例，對于降低截肢平面的探討需要進一步收集臨床數據并深入研究，才能更好為臨床治療提供依據。

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Research of amputation plane in patients with thromboangiitis obliterans*

Ying-lun Sun,Zhen-huan Ma,Yong Yang,Guo-kai Yang,Jia Wan,Guo-jian Li
[Department of Vascular Surgery,The Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University(The Second People's Hospital of Yunnan Province),Kunming,Yunnan 650021,China]

R654.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.15.011

1005-8982（2017）15-0053-05

2016-12-21

云南省自然科學基金（No：2013FB183，2014FZ041）

楊鏞，E-mail：yncvs126＠126.com