家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式及其實踐效果評價

方水芹，侯 進，陸新建，陳 美，張景慧，張小梅，張春華

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式及其實踐效果評價

方水芹*，侯 進，陸新建，陳 美，張景慧，張小梅，張春華

目的 探索家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式及其實踐效果。方法 于2014年1月—2015年12月，采用定額抽樣法在上海市浦東新區大團社區20個村居委中各選取10例居家護理員作為研究對象，共計200例。依據目前居家護理特點和社會需求，組織高校護理教育專家、醫院或社區護理專家及全科醫師對居家護理員管理模式進行深入探討，借鑒企業先進的培訓模式，構建了家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式，即組建管理團隊-界定管理對象-實施IMPACT培訓，并對200例居家護理員實施醫院教學-社區巡講-居家指導一體化管理。隨訪并比較培訓前后居家護理員對老年患者照護常識自評情況、照護專業知識和護理操作技能的考核情況、老年患者生活質量的改善情況。結果 培訓前、培訓后3個月、6個月、12個月，居家護理員對老年患者日常護理、安全護理、心理護理、疾病護理、康復護理、臨終照護各項自評分及自評總分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。培訓前、培訓后3個月、6個月、12個月，居家護理員對老年患者保健知識、安全知識、疾病知識、護理知識各項考核得分及照護專業知識總分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。培訓前、培訓后3個月、6個月、12個月，居家護理員護理操作技能合格率分別為17.5%(32/183)、98.4%(180/183)、97.3%(178/183)、97.3%(178/183)，差異有統計學意義(χ2=507.195，P<0.001)。培訓前、培訓后6個月，老年患者生理領域、心理領域、社會領域、環境領域各項生存質量得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。 結論 家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式能有效提高居家護理員的老年患者照護常識、照護專業知識和護理操作技能水平，能改善老年患者的生活質量。

家庭醫生制度；居家護理員；社區衛生服務；IMPACT管理模式；培訓

方水芹，侯進，陸新建，等. 家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式及其實踐效果評價[J].中國全科醫學，2017，20(22)：2703-2709.[www.chinagp.net]

FANG S Q, HOU J, LU X J,et al. IMPACT management model based on family doctor system for nursing assistants delivering home-based care and its application effect[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2703-2709.

社會老齡化趨勢使龐大的老齡人口養老成為當今迫切而棘手的社會問題，以家庭養老為主體的居家養老模式成為社會發展的必然。在可預見的相當長時期內，絕大多數老年人仍會選擇“居家”的形式養老[1]。2013年3月，上海市出臺的《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》(滬衛基層〔2013〕7號)中明確指出，應加強以家庭醫生為核心的多學科合作，開展社區全科護士和護理員的培養培訓。可見護理人才建設已引起全社會和政府部門的高度重視。目前對于失能老人的居家護理，主要依靠家屬和保姆，而家屬和保姆在專業知識和護理技能上的欠缺可能會對老年患者的康復和生活質量產生負面影響[2]。為適應新形勢下居家養老需求，構建適合社區的居家護理人才培養模式，上海市浦東新區大團社區衛生服務中心開展了“家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式及其實踐效果評價”的課題研究，以期為進一步改進管理方案、改善居家養老現狀提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2014年1月—2015年12月，采用定額抽樣法，在上海市浦東新區大團社區20個村居委中選取居家護理員(包括家屬、保姆、有職業資格證書的專業護理員)作為研究對象，每個村居委選取10例，共計200例。納入標準：(1)在本社區居住6個月以上，能夠理解和配合護理與隨訪；(2)年齡25～75歲，具有良好的讀寫和語言溝通能力，可以配合調查工作；(3)其護理對象為與家庭醫生簽約并建立健康檔案、65歲以上、符合長期照護標準[3]〔通過中國健康老年人標準[4]、認知功能智力狀態簡易評價量表(MMSE)[5]、老年情感狀態抑郁量表(GDS)[6]及日常生活能力量表(ADL)[7]等評估〕的老年患者；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)既往有精神疾病、阿爾茨海默病、聾、啞病史等認知、精神或交流障礙者；(2)老年患者或其家屬拒絕，不能配合者；(3)非本社區常住居民，無法隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 IMPACT管理模式的構建 本課題組依據目前居家護理特點和社會需求，組織高校護理教育專家、醫院或社區護理專家及全科醫師對居家護理員管理模式進行深入探討，借鑒企業先進培訓模式，構建了家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式(見圖1)，即組建管理團隊-界定管理對象-實施IMPACT培訓。IMPACT培訓模式包括6個步驟，即I(Identify)：確定能力培養、培訓需求；M(Map)：定義培訓目標和培訓項目；P(Produce)：產生培訓工具庫；A(Apply)：采用先進培訓技術；C(Calculate)：計算可衡量的結果；T(Track)：跟蹤培訓效果，找出影響培訓效果的主要因素，分析原因，提出改進辦法，不斷修訂并持續改進培訓計劃。

1.2.2 IMPACT管理模式的實施 包括組建IMPACT管理團隊、設計調查問卷、界定管理對象、實施培訓等，具體內容和方法見本課題前期研究[8]。共發放問卷和試卷200份，有效回收問卷和試卷183份，有效回收率為91.5%。

1.2.3 評價指標

圖1 IMPACT管理模式流程圖

1.2.3.1 照護常識的自評情況 分別在培訓前和培訓后3個月、6個月、12個月，對居家護理員進行照護常識自評情況的評估。自評問卷內容、計分方法及分數高低的意義等見本課題前期研究[8]。

1.2.3.2 照護專業知識和護理操作技能的考核情況 評估居家護理員在培訓前和培訓后3個月、6個月、12個月的照護專業知識水平、護理操作技能合格率，并比較培訓前后不同身份居家護理員的照護專業知識水平。照護專業知識考核、護理操作技能考核內容、計分方法、分數高低的意義及合格率的計算等見本課題前期研究[8]。

1.2.3.3 老年人生存質量評估 以世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)中文版[9]作為評估工具，選擇除文盲、認知障礙、患有精神疾病以外的具有良好讀寫能力和語言溝通能力的老年患者，在培訓前和培訓后6個月分別進行生存質量評估。由經過嚴格培訓的調查員將問卷發放給老年患者，并向其說明調查內容和目的，由患者本人或在家屬協助下完成問卷。WHOQOL-BREF共有4個領域，即生理領域(PH)、心理領域(PS)、社會領域(SR)及環境領域(EN)，有26個條目，每個條目均包括5個選項，得分為l～5分，得分按照相應的計分標準公式[10]計算，并換算成百分制，得分越高，表明老年患者生存質量越好[11]。該量表是一個跨文化的有效評價量表，是通過在不同國家的15個不同地區進行多次研究，從而產生的一個客觀的生存質量量表，具有良好的信度和效度[12]。共發放問卷70份，回收有效問卷63份，有效回收率為90.0%。

2 結果

2.1 居家護理員的一般情況 183例居家護理員中，男4例(2.2%)，女179例(97.8%)；年齡27～71歲，平均(55.7±8.8)歲，≤44歲者18例(9.8%)，45～59歲者102例(55.8%)，≥60歲者63例(34.4%)；學歷為小學及以下者56例(30.6%)，初中102例(55.8%)，高中22例(12.0%)，大專及以上3例(1.6%)；農民126例(68.9%)，其他人員57例(31.1%)，包括工人11例(6.0%)，退休人員19例(10.4%)，無業人員27例(14.7%)；照護者為老年患者配偶46例(25.1%)，子女128例(70.0%)，保姆2例(1.1%)，有職業資格證書的專業護理員7例(3.8%)；有培訓經歷者11例(6.0%)，無培訓經歷者172例(94.0%)。

2.2 IMPACT培訓前后居家護理員對老年患者照護常識的自評情況比較 培訓前、培訓后3個月、6個月、12個月居家護理員對老年患者日常護理、安全護理、心理護理、疾病護理、康復護理、臨終照護各項自評分及自評總分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示：培訓后3個月、6個月、12個月與培訓前各項自評分及自評總分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；培訓后6個月、12個月與培訓后3個月各項自評分及自評總分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；培訓后12個月與培訓后6個月心理護理自評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而其他各項自評分與自評總分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 IMPACT培訓前后居家護理員對老年患者照護專業知識和護理操作技能考核情況的比較 培訓前、培訓后3個月、6個月、12個月居家護理員對老年患者保健知識、安全知識、疾病知識、護理知識各項考核得分及照護專業知識總分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示：培訓后3個月、6個月、12個月與培訓前，培訓后6個月、12個月與培訓后3個月，培訓后12個月與培訓后6個月各項考核得分及照護專業知識總分比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。培訓前、培訓后3個月、6個月、12個月，居家護理員護理操作技能合格率分別為17.5%(32/183)、98.4%(180/183)、97.3%(178/183)、97.3%(178/183)。培訓前、培訓后3個月、6個月、12個月護理操作技能合格率比較，差異有統計學意義(χ2=507.195，P<0.001)。培訓后3個月、6個月、12個月與培訓前護理操作技能合格率比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為245.555、238.146、238.146，P<0.001)；培訓后6個月、12個月與培訓后3個月護理操作技能合格率比較，差異均無統計學意義(χ2值分別為0.511、0.511，P>0.05)。

2.4 IMPACT培訓前后老年患者生存質量比較 培訓前、培訓后6個月老年患者生理領域、心理領域、社會領域、環境領域各項生存質量得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.5 培訓前后不同身份居家護理員照護專業知識考核情況的比較 不同身份居家護理員考核得分比較，差異無統計學意義(F組別=2.542，P組別=0.058)；不同時間點比較，差異有統計學意義(F時間=40.646，P時間<0.001)；組別和時間在考核得分上不存在交互作用(F交互=1.356，P交互=0.206)。其中，培訓前不同居家護理員之間考核得分差異無統計學意義(P>0.05)；培訓后3個月專業護理員與配偶、子女、保姆的考核得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；培訓后6個月專業護理員與配偶的考核得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；培訓后12個月子女與配偶的考核得分比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表1 IMPACT培訓前后居家護理員對老年患者照護常識的自評情況比較分)

注：與培訓前比較，aP<0.05；與培訓后3個月比較，bP<0.05；與培訓后6個月比較，cP<0.05

表2 IMPACT培訓前后居家護理員對老年患者照護專業知識考核情況的比較分)

注：與培訓前比較，aP<0.05；與培訓后3個月比較，bP<0.05；與培訓后6個月比較，cP<0.05

Table 3 Elderly patients receiving home-based care self-assessed scores of quality of life before and six months after IMPACT training for the nursing assistants

時間例數生理領域心理領域社會領域環境領域培訓前6343.48±11.3642.68±10.3447.33±8.9644.67±10.65培訓后6個月6354.29±10.6053.21±9.6955.46±10.1652.19±9.41t值-16.272-15.591-9.089-9.481P值<0.05<0.05<0.05<0.05

Table 4 Results of examination of the professional knowledge of care for elderly patients before and after IMPACT training in nursing assistants by demographic data

組別例數培訓前培訓后3個月培訓后6個月培訓后12個月配偶4634.24±16.93 79.78±18.88 63.96±21.1751.39±12.95子女12834.77±17.1977.34±19.9865.39±18.5757.11±14.57a保姆230.00±14.1462.50±10.6159.00±26.8748.00±16.97有職業資格證書的專業護理員735.00±12.5896.43±4.76abc79.71±13.54a56.86±13.16F值F組別=2.542,F時間=40.646,F交互=1.356P值P組別=0.058,P時間<0.001,P交互=0.206

注：與配偶比較，aP<0.05；與子女比較，bP<0.05；與保姆比較，cP<0.05

3 討論

3.1 家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式創新點 在老齡化的大背景下，居家養老是我國老年人最主要的養老方式[13]，居家護理人才的培養是目前值得關注的重要話題。IMPACT管理模式借鑒企業先進的培訓工作經驗，采用科學的培訓方法，改良傳統的培訓模式，不僅重視培訓活動內容、方式本身，更為關注培訓需求分析、培訓效果評估和跟蹤[8]。該模式的創新點在于：(1)方向明確、步驟清晰、定位一致，且是一個不斷持續改進的過程；(2)將居家護理員納入全科團隊管理，并運用IMPACT管理模式對居家護理員實施規范化管理，目前國內相關報道少見；(3)在20個村居委中每個村居委選取居家護理員10例，鼓勵優秀護理員參加“養老護理員”資格鑒定考試，并作為督導員在其所在的村居委指導其他的居家護理員，起到“傳、幫、帶”的作用，有利于居家護理人才的培養；(4)采用醫院教學-社區巡講-居家指導一體化管理方式，為形成科學有效的從社區至居家的整體照護模式提供理論依據；(5)培訓過程中運用先進的培訓設備(PPT課件、視頻、影像)，融入互聯網即時通訊工具(微信、飛信、短信)等進行護理知識和技能的傳播，為居家護理員的繼續教育培訓開辟新路徑。

3.2 IMPACT管理模式可有效提高居家護理員的老年患者的照護常識、專業照護知識和護理操作技能水平 本研究結果顯示，培訓后3個月、6個月、12個月居家護理員對老年患者照護常識的各項自評分和自評總分較培訓前明顯提高，培訓后6個月、12個月的自評分也高于培訓后3個月，表明居家護理員對老年人照護常識有了更進一步的認識，自我評價較培訓前明顯提高。培訓后3個月、6個月、12個月居家護理員的照護專業知識考核得分均高于培訓前；培訓后3個月、6個月、12個月護理技能合格率分別為98.4%、97.3%和97.3%，明顯高于培訓前的17.5%，表明居家護理員的照護知識和技能得到有效提高，這與溫燕萍等[14]的研究結果相似。

在IMPACT管理模式下，對居家護理員實施醫院-社區-家庭一體化管理、采取形式多樣的培訓方式，有效提高了居家護理員的照護專業知識和護理操作技能水平。但隨著時間的延續，培訓后6個月考核得分除疾病知識外均低于培訓后3個月，培訓后12個月考核得分均低于培訓后3個月、6個月，呈持續下降趨勢。這與申瑞杰[15]的研究基本相似，居家護理員接受培訓回到工作崗位之后，如果缺乏必要的管理和行政支持，培訓效果可能會迅速減弱，有時甚至出現低于培訓前的水平。本研究緊跟時代潮流，對持有手機的居家護理員運用了微信、短信等先進的宣教方式，對無手機者采用電話回訪和家庭訪視等方式以鞏固知識。但由于參加本次培訓的對象存在年齡偏大〔平均(55.7±8.8)歲〕、學歷偏低(初中及以下學歷者占86.4%)、大多數缺乏培訓經歷(無培訓經歷者占94.0%)等問題，加上老年患者照護知識內容繁多，很難在短時間內完全掌握。同時農村地區基礎設施相對落后，網絡發展不完善，無法全面發揮先進培訓方式的獨特優勢[16]，知識的強化和鞏固受到一定的影響。

另外，本研究結果顯示，居家護理員中25.1%是配偶，70.0%是子女，保姆和護理員分別只占1.1%和3.8%，表明老年患者的居家照護主要依靠親屬。培訓后3個月時護理員的考核得分高于配偶、子女和保姆；培訓后6個月時護理員的考核得分高于配偶；培訓后12個月時子女的考核得分高于配偶。這提示IMPACT管理團隊應依據居家護理員年齡、文化程度、地域、培訓經歷、身份等的不同，分層次、分批次、定期地實施居家護理知識的繼續教育培訓，以滿足不同群體、不同層次居家護理員的培訓需求，確保護理知識的不衰減。

3.3 IMPACT管理模式對老年患者生活質量的影響 本研究結果顯示，培訓后6個月老年患者生存質量各領域得分均高于培訓前，表明老年患者的生活質量得到明顯改善，這與易景娜等[17]的報道一致。家庭醫生制度下的全科團隊，以社區護士為主，全科醫師和鄉村醫生為輔對居家護理員實施IMPACT管理，在提高居家護理員整體水平的同時，使老年患者生存質量的各領域(生理、心理、社會、環境)都得到不同程度的改善。

綜上所述，家庭醫生制度下居家護理員的IMPACT管理模式善于運用先進的培訓技術，注重培訓實效，能有效提高居家護理員的老年患者照護常識知曉度、照護專業知識和護理操作技能水平，改善老年患者生活質量，強化家庭醫生團隊建設，為構建適合社區的長期居家護理人才培養模式和醫養結合養老模式提供科學依據。目前該模式在醫療護理行業的研究甚少，且存在隨著時間推移培訓效果衰減的情況，有待進一步探討和提出解決方案。

作者貢獻：方水芹負責查閱文獻、問卷設計、理論培訓、統計學分析及論文撰稿；侯進負責質量控制和稿件校對；陸新建負責模式的運作；陳美、張景慧、張小梅負責問卷調查、數據采集及操作培訓；張春華負責數據整理匯總。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

IMPACT Management Model Based on Family Doctor System for Nursing Assistants Delivering Home-based Care and Its Application Effect

FANGShui-qin*,HOUJin,LUXin-jian,CHENMei,ZHANGJing-hui,ZHANGXiao-mei,ZHANGChun-hua

PudongNewAreaDatuanCommunityHealthServiceCenter,Shanghai201311,China

*Correspondingauthor:FANGShui-qin,Co-chiefsuperintendentnurse;E-mail:1721879542@qq.com

Objective To explore the IMPACT management model based on family doctor system for nursing assistants delivering home-based care and its application effect.Methods This study was conducted between January 2014 and December 2015.We developed the IMPACT management model(building the management team-defining the management objects-implementing the IMPACT training) for nursing assistants delivering home-based care in China on the basis of referring the family doctor system,in-depth discussions of nursing education specialists from universities,hospital-based or community-based nursing specialists and general practitioners,advanced training models of enterprises in accordance with the current characteristics of home-based care and the social needs.After that,by using quota sampling,we enrolled 200 nursing assistants delivering home-based care from 20 village neighborhood committees of Datuan Community,Pudong New Area,Shanghai based on the rule of selecting 10 from each village neighborhood committee.Then the model was applied to the integrated management of the nursing assistants by means of hospital-based care teaching-community-based speaking tour on care-guidance for home-based care.The nursing assistants and elderly patients receiving home-based care were followed up.The self-assessed common knowledge of care for elderly patients and results of examination of professional care knowledge and skills of the nursing assistants,and self-assessed quality of life of the elderly care receivers before and after the training for the nursing assistants were compared.Results The scores of daily care,safety-related care,mental care,illness-related care,rehabilitation care and hospice care and the total scores self-assessed by the nursing assistants before the IMPACT training,at 3,6 and 12 months after training were all significantly different(P<0.05).Significant differences were found in the scores of healthcare knowledge,safety-related knowledge,illness-related knowledge,and care knowledge and the total scores of professional knowledge of care of the nursing assistants examined before the training,at 3,6 and 12 months after the training (P<0.05).The qualified rate of the nursing assistants in the skills of care examined before the training,3,6 and 12 months after training was respectively 17.5%(32/183),98.4%(180/183),97.3%(178/183),97.3%(178/183)with obvious difference between them (χ2=507.195,P<0.001).The self-assessed scores in the items of the domains of physical health,psychological health,social relationships and environmental health by the elderly care receivers at 6 months after the training for nursing assistants were all substantially higher than those assessed before the training(P<0.05).Conclusion IMPACT management model based on family doctor system for nursing assistants delivering home-based care can effectively improve their common care knowledge,professional care knowledge and skills for elderly patients,as well as advance the quality of life of the elderly.

Family doctor system;Nursing assistant delivering home-based care;Community health services;IMPACT management model;Training

2013年上海市浦東新區科技發展基金創新資金衛生項目(PKJ2013-Y55)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.005

2017-02-04；

2017-07-03)

201311 上海市浦東新區大團社區衛生服務中心

*通信作者：方水芹，副主任護師；E-mail：1721879542@qq.com