慢性腎臟病患者24 h尿蛋白定量與貧血的關系研究

熊揚眉，丁國華，石 明，陳星華

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·論著·

慢性腎臟病患者24 h尿蛋白定量與貧血的關系研究

熊揚眉，丁國華*，石 明，陳星華

目的 探討慢性腎臟病(CKD)患者24 h尿蛋白定量與貧血的關系。方法 選取2015年10月—2016年10月在武漢大學人民醫院腎內科住院治療的CKD患者866例。根據24 h尿蛋白定量將患者分為A1(24 h尿蛋白定量≤1.0 g)、A2(1.0 g<24 h尿蛋白定量≤3.0 g)、A3(24 h尿蛋白定量>3.0 g)3組，根據血紅蛋白(Hb)判斷患者是否貧血，根據估算腎小球濾過率確定患者CKD分期。采用Spearman秩相關分析24 h尿蛋白定量與Hb的相關性；采用單因素Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析探討CKD患者貧血的影響因素；根據CKD分期和24 h尿蛋白定量聯合分組，以CKD 1期、A1組為參照，計算其他各組的貧血風險比。結果 866例CKD患者中，325例(37.5%)存在貧血。3組患者Hb水平、貧血發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；3組貧血患者貧血類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。Spearman秩相關結果顯示，24 h尿蛋白定量與Hb呈負相關(P<0.05)。單因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡、收縮壓、原發病、CKD分期、是否使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、是否合并高血壓/糖尿病/心血管疾病、清蛋白、鈣離子、磷離子、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、葉酸、維生素B12(VitB12)、24 h尿蛋白定量是CKD患者貧血的影響因素(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡、原發病、CKD分期、鈣離子、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、葉酸、VitB12、24 h尿蛋白定量是CKD患者、非糖尿病腎病患者貧血的影響因素(P<0.05)。以CKD 1、A1組為參照，隨著CKD分期和24 h尿蛋白定量增高，貧血風險比逐漸增大(OR值為1.437～59.108)。結論 24 h尿蛋白定量與CKD患者貧血獨立相關，是CKD患者貧血的影響因素，且尿蛋白越多、貧血風險越大。

腎疾??；貧血；蛋白尿

熊揚眉，丁國華，石明，等.慢性腎臟病患者24 h尿蛋白定量與貧血的關系研究[J].中國全科醫學，2017，20(22)：2739-2745.[www.chinagp.net]

XIONG Y M,DING G H,SHI M,et al.Association between 24-hour urinary protein level and anemia in CKD patients[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2739-2745.

貧血是慢性腎臟病(CKD)最為常見的并發癥，可降低患者的生活質量、誘發心血管事件、加速腎功能損傷進展[1-3]，影響患者預后[4-5]，因此明確病因、及時預防并糾正貧血至關重要。目前普遍認為，腎性貧血的主要原因為腎臟受損所致促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)生成減少[6-7]。但有研究發現，在CKD早期，即腎功能明顯減退之前〔腎小球濾過率(GFR)>60 ml·min-1·1.73 (m2)-1〕，貧血早已發生，且發生率明顯高于普通人群[8-9]。STAUFFER等[8]對美國衛生統計中心2007—2010年的全國健康統計數據進行分析，發現CKD 1、2期患者的貧血患病率分別為8.4%、12.2%，同期非腎臟病患者的貧血患病率為6.3%；我國林攀等[9]的研究發現，CKD 1、2期患者的貧血患病率分別為22.00%、36.96%。由此，推測CKD貧血不僅與上述已知原因相關，或許還存在其他一些因素參與其中。ADETUNJI等[10]發現，在腎功能正常的糖尿病患者中，大量蛋白尿者貧血發生率明顯高于微量蛋白尿和正常尿蛋白者；亦有研究發現，在腎移植后伴發微量清蛋白尿的患者中，貧血的發生率更高[11]。在這些研究中，貧血的發生難以用腎功能下降來解釋，同時提示蛋白尿與貧血似乎存在一定的內在聯系。本研究旨在對866例CKD患者的臨床資料進行回顧性橫斷面分析，以探討24 h尿蛋白定量與貧血的關系，從而為臨床貧血的預防和治療提供新的思路與方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月—2016年10月在武漢大學人民醫院腎內科住院治療的CKD患者866例，CKD診斷標準參照2012年腎臟病預后質量倡議(Kidney Disease 0utcome Quality Initiative，KDOQI)指南中的定義[12]。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)未接受透析治療。排除標準：(1)CKD 5期〔估算腎小球濾過率(eGFR)<15 ml·min-1·1.73 (m2)-1〕[12]；(2)伴慢性腎衰竭急性加重、再生障礙性貧血、溶血性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、惡性腫瘤、嚴重感染性疾病、泌尿系感染；(3)妊娠期或月經期女性；(4)近期存在活動性出血或輸血；(5)伴肝硬化、脾功能亢進、系統性紅斑狼瘡等影響血液系統的自身免疫性疾病。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 由1名本課題組成員通過本院病歷管理系統查閱患者的病歷資料，進行一般資料收集。內容包括：性別、年齡、BMI、血壓、原發病、CKD分期、是否使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、合并癥(高血壓、糖尿病、心血管疾病)等。其中，CKD分期參照2012年KDOQI指南，以eGFR≥90 ml·min-1·1.73 (m2)-1為1期，以60 ml·min-1·1.73 (m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 (m2)-1為2期，以30 ml·min-1·1.73 (m2)-1≤eGFR<60 ml·min-1·1.73 (m2)-1為3期，以15 ml·min-1·1.73 (m2)-1≤eGFR<30 ml·min-1·1.73 (m2)-1為4期[12]。合并癥中，高血壓的診斷標準為：安靜休息坐位測量上臂肱動脈部位血壓，非同日測量3次收縮壓均≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓均≥90 mm Hg，或既往有高血壓病史，正在服用降壓藥物[13]；糖尿病的診斷參照2016年美國糖尿病協會(ADA)指南中糖尿病診斷標準：既往有糖尿病病史，正在口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療[14]；心血管疾病的診斷標準為：有典型心絞痛、心力衰竭癥狀，發生急性心肌梗死，或既往有冠心病、心功能不全病史[15-16]。

1.2.2 實驗室指標檢測 采集患者空腹12 h后的靜脈血，送至本院檢驗科進行檢測。(1)采用德國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀和上海西門子醫學診斷產品有限公司生產的試劑盒，檢測清蛋白(檢測方法為溴甲酚綠法)、尿酸(UA，檢測方法為尿酸酶法)、血肌酐(Scr，檢測方法為肌氨酸氧化酶法)、鈣離子(檢測方法為離子選擇性電極間接法)、磷離子(檢測方法為離子選擇性電極間接法)，并計算eGFR。eGFR的計算采用簡化MDRD公式：eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742(女)[17]。(2)采用日本Sysmex公司XE-2100全自動血液分析儀及其配套試劑盒，檢測血紅蛋白(Hb)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)，檢測方法為十二烷基月桂酰硫酸鈉血紅蛋白(SLS-Hb)法。根據《內科學》(8版)，我國貧血的診斷標準為：海平面地區，Hb，男<120 g/L，女<110 g/L。其中，大細胞性貧血：MCV>100 fl，32%≤MCHC≤35%；正常細胞性貧血：80 fl≤MCV≤100 fl，32%≤MCHC≤35%；小細胞低色素性貧血：MCV<80 fl，MCHC<32%[18]。(3)采用ADVIA Centaur全自動免疫化學發光儀及其配套試劑盒，檢測轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、葉酸、維生素B12(VitB12)，檢測方法為化學發光免疫法。(4)留取患者24 h(清晨7：00～次日清晨7：00)尿液，采用德國羅氏C8000全自動生化分析儀及其配套試劑盒，檢測24 h尿蛋白定量，檢測方法為免疫透射比濁法。參照文獻[19]，尿蛋白定量>1.0 g、腎臟病范圍內的蛋白尿(3.0～3.5 g/d)與CKD患者的不良預后密切相關。故本研究根據24 h尿蛋白定量將患者分為3組，以24 h尿蛋白定量≤1.0 g為A1組、以1.0 g<24 h尿蛋白定量≤3.0 g為A2組、以24 h尿蛋白定量>3.0 g為A3組。

2 結果

2.1 患者基本情況 866例CKD患者中，男514例(59.4%)，女352例(40.6%)；年齡17～93歲，平均年齡(51.4±18.7)歲；原發病為慢性腎小球腎炎432例(49.9%)，高血壓性腎損害108例(12.5%)，糖尿病腎病122例(14.1%)，不詳105例(12.1%)，未分類99例(11.4%)；CKD分期為1期272例(31.4%)，2期189例(21.8%)，3期238例(27.5%)，4期167例(19.3%)；使用ACEI/ARB 254例(29.3%)；合并高血壓531例(61.3%)，合并糖尿病186例(21.5%)，合并心血管疾病93例(10.7%)；平均Hb(124±22) g/L，325例(37.5%)存在貧血；24 h尿蛋白定量≤1.0 g 357例(41.2%)，1.0 g<24 h尿蛋白定量≤3.0 g 296例(34.2%)，24 h尿蛋白定量>3.0 g 213例(24.6%)。

2.2 3組患者貧血情況比較 3組患者Hb水平、貧血發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；3組貧血患者貧血類型比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組患者貧血情況比較

注：Hb=血紅蛋白；a為χ2值；與A1組比較，aP<0.05；與A2組比較，bP<0.05

2.3 CKD患者24 h尿蛋白定量與Hb的相關性分析 Spearman秩相關結果顯示，24 h尿蛋白定量與Hb呈負相關(rs=-0.288，P<0.05)。

2.4 CKD患者貧血的影響因素分析

2.4.1 CKD患者貧血影響因素的單因素Logistic回歸分析 以是否貧血為因變量(賦值：不貧血=0，貧血=1)，以性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、原發病、CKD分期、是否使用ACEI/ARB、是否合并高血壓/糖尿病/心血管疾病、清蛋白、UA、鈣離子、磷離子、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、葉酸、VitB12、24 h尿蛋白定量為自變量(賦值：性別，男=0，女=1；原發病，慢性腎小球腎炎=0，高血壓性腎損害=1，糖尿病腎病=2，不詳=3，未分類=4；CKD分期，1期=0，2期=1，3期=2，4期=3；是否使用ACEI/ARB，否=0，是=1；是否合并高血壓/糖尿病/心血管疾病，否=0，是=1；24 h尿蛋白定量，A1組=0，A2組=1，A3組=2；其他指標均以實際值納入)，進行單因素Logistic回歸分析。結果顯示，性別、年齡、收縮壓、原發病、CKD分期、是否使用ACEI/ARB、是否合并高血壓/糖尿病/心血管疾病、清蛋白、鈣離子、磷離子、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、葉酸、VitB12、24 h尿蛋白定量是CKD患者貧血的影響因素(P<0.05，見表2)。

2.4.2 CKD患者貧血影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否貧血為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，性別、年齡、原發病、CKD分期、鈣離子、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、葉酸、VitB12、24 h尿蛋白定量是CKD患者貧血的影響因素(P<0.05，見表3)。

表2 CKD患者貧血影響因素的單因素Logistic回歸分析

Table 2 Univariate Logistic regression analysis of the possible associated factors for anemia in CKD patients

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別0.3230.1425.1460.023 1.381(1.045,1.826)年齡0.2740.04340.192<0.0011.315(1.208,1.431)BMI0.1480.0665.0410.1540.890(0.764,1.058)收縮壓0.0690.01520.179<0.0011.072(1.040,1.105)舒張壓-0.0340.0261.6920.1930.966(0.918,1.017)原發病 高血壓性腎損害0.5190.2285.2080.0221.681(1.076,2.625) 糖尿病腎病1.5870.21753.286<0.0014.889(3.193,7.486) 不詳0.9160.22416.685<0.0012.500(1.611,3.880) 未分類0.9490.22917.125<0.0012.582(1.648,4.047)CKD分期 2期0.8350.23113.037<0.0012.306(1.465,3.629) 3期1.3960.21342.938<0.0014.037(2.659,6.129) 4期2.8230.246131.770<0.00116.829(10.393,27.252)使用ACEI/ARB-0.3730.1585.5510.0180.689(0.505,0.939)合并癥 高血壓0.6800.15020.605<0.0011.974(1.472,2.648) 糖尿病0.9400.16931.069<0.0012.560(1.840,3.563) 心血管疾病0.6960.2219.9270.0022.005(1.301,3.092)清蛋白-0.0540.01029.693<0.0010.948(0.929,0.966)UA0.0000.0010.0170.8961.000(0.999,1.001)鈣離子-3.3070.45153.669<0.0010.037(0.015,0.089)磷離子1.1720.32712.849<0.0013.228(1.701,6.125)轉鐵蛋白飽和度-2.0061.1328.556<0.0010.542(0.494,0.711)鐵蛋白-0.9640.8102.773<0.0010.865(0.724,0.985)葉酸-1.8071.3005.8520.0340.720(0.513,0.990)VitB12-0.8430.7337.4600.0220.345(0.158,0.521)24h尿蛋白定量 A2組0.6760.17015.801<0.0011.967(1.409,2.745) A3組1.2850.18448.844<0.0013.616(2.521,5.185)

注：CKD=慢性腎臟病，ACEI/ARB=血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，UA=尿酸，VitB12=維生素B12

2.4.3 非糖尿病腎病患者貧血影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否貧血為因變量，以表2中差異有統計學意義的指標為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，性別、年齡、原發病、CKD分期、鈣離子、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、葉酸、VitB12、24 h尿蛋白定量是非糖尿病腎病患者貧血的影響因素(P<0.05，見表4)。

2.5 CKD分期與24 h尿蛋白定量聯合分組的貧血發生率比較 根據CKD分期(1～4期)和24 h尿蛋白定量(A1組、A2組、A3組)，將CKD患者聯合分為12組。以CKD1、A1組為參照，隨著CKD分期和24 h尿蛋白定量增高，貧血風險比逐漸增大(OR值為1.437～59.108，見表5)。

3 討論

蛋白尿是CKD患者疾病進展、心血管事件發生及高死亡率的獨立影響因素[20-23]。2012年美國腎臟病基金會(KDIGO)指南已將清蛋白尿作為CKD的分類標準之一[24]，但目前關于蛋白尿與貧血關系的研究較少。本研究就24 h尿蛋白定量與貧血的關系進行探討，結果顯示CKD患者24 h尿蛋白定量與貧血獨立相關，且尿蛋白越多、貧血風險越大。

蛋白尿加重貧血的可能機制如下：蛋白從腎小球漏出的同時可誘導腎小管周圍轉化生長因子-β(TGF-β)、血小板衍生因子(PDGF)、內皮素-1(ET-1)、Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)等細胞生長因子大量釋放，后者介導腎小管間質纖維化，分泌EPO的腎間質細胞受損，EPO絕對不足，紅細胞生成減少[20]。MISE等[25]分析了113例經腎活檢診斷為糖尿病腎病患者的病理資料，發現間質纖維化和小管萎縮與貧血密切相關，間質纖維化和小管萎縮評分越高，貧血越嚴重；其次尿中鐵元素、轉鐵蛋白的流失也是貧血的成因。另外，經研究證實尿蛋白與體內微炎性狀態密切相關[26-27]，而炎性因子〔如白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(INF)〕可以抑制紅系細胞的增殖和分化，并通過一系列途徑導致EPO低應答[28]，從而加重貧血。

表3 CKD患者貧血影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the possible associated factors for anemia in CKD patients

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別0.7900.19416.610<0.001 2.103(1.493,3.200)年齡0.1440.0645.0120.0201.235(1.108,1.350)收縮壓-0.0350.0212.7030.1000.965(0.926,1.007)原發病 高血壓性腎損害0.2680.3380.6270.3511.420(0.632,2.670) 糖尿病腎病0.9350.4005.4650.0102.432(1.054,5.316) 不詳-0.0340.3350.0100.4900.900(0.481,1.990) 未分類0.8670.3068.040<0.0012.510(1.283,4.320)CKD分期 2期0.9230.27411.3370.0082.608(1.502,4.274) 3期1.8650.28941.6060.0026.517(3.736,11.495) 4期3.2000.34585.963<0.00121.243(11.854,48.139)使用ACEI/ARB-0.3400.2082.6640.1030.712(0.473,1.071)合并癥 高血壓-0.0260.2490.0110.9180.975(0.599,1.587) 糖尿病0.3260.3211.0290.3101.385(0.738,2.600) 心血管疾病-0.1800.2860.3950.5300.836(0.477,1.464)清蛋白-0.0080.0230.1260.7220.992(0.948,1.038)鈣離子-3.7400.90816.962<0.0010.031(0.010,0.126)磷離子0.6120.4152.1750.1401.844(0.818,4.159)轉鐵蛋白飽和度-1.2750.4039.7800.0140.501(0.443,0.578)鐵蛋白-0.0210.0143.907<0.0010.814(0.693,0.940)葉酸-0.9000.3995.0420.0300.626(0.530,0.742)VitB12-0.0100.0066.783<0.0010.410(0.227,0.641)24h尿蛋白定量 A2組0.7190.22710.009<0.0012.264(1.280,3.269) A3組1.1470.28915.730<0.0013.325(1.672,5.834)常量4.2211.6756.3480.012-

注：-代表無此數據

表5 CKD分期與24 h尿蛋白定量聯合分組的貧血發生率比較

表4 非糖尿病腎病患者貧血影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the possible associated factors for anemia in non-diabetic nephropathy patients

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別0.7190.19313.863<0.001 2.246(1.420,3.418)年齡0.1130.0653.0160.0211.314(1.119,1.426)收縮壓-0.0370.0213.0250.0820.964(0.924,1.005)原發病 高血壓性腎損害0.3430.3311.0780.2401.514(0.583,2.480) 不詳0.1090.3190.1170.7501.196(0.870,2.240) 未分類0.8100.3047.1300.0102.619(1.298,4.685)CKD分期 2期0.8730.2609.2700.0102.367(1.385,4.204) 3期1.8360.30143.512<0.0015.790(3.099,11.024) 4期3.4550.38686.7610.01219.746(10.820,43.650)使用ACEI/ARB-0.3750.2063.3230.0680.687(0.459,1.029)合并癥 高血壓-0.1190.2500.2280.6330.887(0.543,1.450) 糖尿病0.3870.3151.5070.2201.472(0.794,2.731) 心血管疾病-0.1870.2800.4440.5050.830(0.479,1.437)清蛋白-0.0170.0240.5000.4800.983(0.939,1.030)鈣離子-3.8340.90218.060<0.0010.028(0.002,0.156)磷離子0.6530.4122.5140.1131.922(0.857,4.309)轉鐵蛋白飽和度-1.3500.38111.3400.0080.518(0.435,0.601)鐵蛋白-0.0190.0133.8710.0020.823(0.685,0.951)葉酸-0.8740.4234.7940.0180.649(0.538,0.827)VitB12-0.0140.0107.402<0.0010.380(0.216,0.590)24h尿蛋白定量 A2組0.7210.22610.156<0.0012.301(1.284,3.726) A3組1.0930.29313.9270.0013.218(1.510,5.512)常量8.7571.80223.615<0.001-

注：-代表無此數據

貧血也可以促進蛋白尿的進展。OKADA等[29]對470例正常清蛋白尿的2型糖尿病患者進行平均3年的隨訪分析，發現校正了多種混雜因素影響后，貧血患者發生清蛋白尿的風險是非貧血者的4.78倍(男)和4.62倍(女)，認為低Hb水平可以預示2型糖尿病患者的蛋白尿進展。目前貧血促進蛋白尿的具體機制尚不明確，結合既往研究分析有以下可能：貧血加重腎臟慢性低氧，腎小管間質對低氧刺激極其敏感，在氧化應激和炎性因子的作用下，小管間質細胞增生并細胞外基質沉積，逐漸出現纖維化[30-31]。而小管損傷后通過“管球反饋”作用和蛋白重吸收減少，導致尿中蛋白大量流失[32-33]。

目前臨床研究中，關于蛋白尿與CKD貧血的相關性尚存在爭議。FISHER等[34]進行的美國慢性腎功能不全隊列研究(chronic renal insufficiency cohort study，CRIC)中納入輕度到重度慢性腎衰竭患者共3 481例，結果顯示高尿清蛋白肌酐比值(urine albumin-creatinine ratio，ACR)或高尿蛋白肌酐比值(urine protein-creatinine ratio，PCR)與Hb水平降低相關，且該相關性在高PCR水平(PCR>5 mg/g)時格外顯著。INKER等[35]對美國國家健康與營養調查(national health and nutrition examination survey，NHANES)中30 528例成年人進行了數據統計，分析ACR與CKD并發癥間的相關性，結果顯示僅在eGFR≥120 ml·min-1·1.73 (m2)-1或40～59 ml·min-1·1.73 (m2)-1時，ACR與貧血相關且相關性較弱。VISWANATHAN等[36]對美國腎臟疾病飲食改進研究(modification of diet in renal disease study，MDRD)中1 665例CKD患者進行分析發現，校正eGFR的影響后，尿蛋白與貧血的相關性無統計學意義。本研究與后兩項研究結果不一致的原因可能為：本研究納入患者中大量蛋白尿者(24 h尿蛋白定量>3.0 g)較多(24.6%)，而大量蛋白尿者更容易出現貧血[37]。這可能是因為大量蛋白尿更能反映腎小球濾過屏障的破壞和分泌EPO細胞的受損，同時也意味著轉鐵蛋白的大量丟失[38]。經眾多研究證實，糖尿病腎病患者的貧血發生率較其他類型腎病患者明顯升高，這可能與EPO低應答、胰島素抵抗、自主神經病變、微循環障礙等密切相關[39-41]。因此，本研究特針對非糖尿病腎病患者的貧血影響因素進行單獨的多因素Logistic回歸分析，結果未發生改變。

另外，本研究也存在一定的不足之處：(1)與其他研究相比，本研究樣本量偏少，但納入人群中CKD分期為1～4期的患者比例較為均衡，A3組患者比例較高，或許能更好地反映尿蛋白與貧血間的相關性。FISHER等[34]的研究納入了3 481例患者，幾乎均為腎功能減退者〔平均eGFR為(43.1±13.4)ml·min-1·1.73 (m2)-1〕；INKER等[35]的研究中共納入30 528例患者，其中大部分為腎功能正常者〔eGFR≥60 ml·min-1·1.73 (m2)-1〕和正常/微量蛋白尿者(ACR≤300 mg/g)，分別占94.50%和97.90%；VISWANATHAN等[36]研究的納入者為非糖尿病腎病且eGFR<70 ml·min-1·1.73 (m2)-1。(2)KDIGO指南已推薦ACR為CKD的分類標準，但本研究仍采用24 h尿蛋白定量這一指標進行分析。清蛋白為中分子量蛋白，可較好地反映腎小球血管內皮早期損傷。24 h尿蛋白定量不僅包括尿清蛋白，還包括IgG、轉鐵蛋白等大分子量蛋白和β2-微球蛋白、溶菌酶等反映腎小管功能損傷的小分子量蛋白，或許更能反映腎臟的受損程度[42]。(3)由于納入患者的鐵劑和EPO使用情況缺失，本研究未能將生血藥物的使用情況納入分析。但考慮到本研究所納入患者主要為下級醫院轉診和首次發現腎臟病的患者，入院前生血藥物使用率和Hb達標率不高，故該部分信息的缺失對本研究結果影響不大。(4)本文為橫斷面研究，無法探討尿蛋白與貧血間的因果關系，兩者之間的分子機制尚有待進一步研究。

綜上所述，CKD患者24 h尿蛋白定量與貧血獨立相關，尿蛋白越多，貧血風險越大。兩者之間的分子機制尚有待進一步研究。在臨床工作中，對于尿蛋白較多的CKD患者，應積極采取措施減少蛋白尿，同時密切隨訪，檢查血常規，及早發現并糾正貧血，以提高患者生活質量，延緩腎功能進展。

作者貢獻：熊揚眉進行課題設計與實施、資料收集與整理、撰寫論文，成文并對文章負責；石明、陳星華進行課題評估及論文修改；丁國華進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Association between 24-hour Urinary Protein Level and Anemia in CKD Patients

XIONGYang-mei,DINGGuo-hua*,SHIMing,CHENXing-hua

DepartmentofNephrology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

*Correspondingauthor:DINGGuo-hua,Chiefphysician,Doctoralsupervisor;E-mail:ghxding@gmail.com

Objective To evaluate the association between 24-hour urinary protein level and anemia in chronic kidney disease(CKD) patients.Methods Eight hundred and sixty-six CKD inpatients who

treatment in Department of Nephrology,Renmin Hospital of Wuhan University from October 2015 to October 2016 were enrolled.Based on the 24-hour urinary protein level,they were divided into three groups:group A1(24-hour urinary protein level≤1.0 g),group A2(1.0 g<24-hour urinary protein level≤3.0 g),group A3(24-hour urinary protein level>3.0 g).The diagnosis of anemia was based on hemoglobin(Hb).CKD stage was determined by eGFR.Spearman′s rank correlation analysis was performed to find the association between 24-hour urinary protein level and Hb.Univariate Logistic regression analysis and multivariate Logistic regression analysis were performed to determine the factors which have associations with anemia.ORs for anemia stratified by the joint distribution of 24-hour urinary protein level and CKD stage were calculated,when groups CKD 1 and A1 as the reference groups.Results Of the participants,there were 325(37.5%) with anemia.Hb level and incidence of anemia differed significantly between the groups(P<0.05),while anemia type did not(P>0.05).Spearman′s rank correlation analysis demonstrated that 24-hour urinary protein level was negatively correlated with Hb level(P<0.05).Univariate Logistic regression analysis showed that sex,age,systolic blood pressure and primary disease,CKD stage,treatment with ACEI/ARB agents,hypertension prevalence,diabetes prevalence,cardiovascular disease prevalence,serum albumin,calcium,phosphorus,transferrin saturation,ferritin,folic acid,vitamin B12(VitB12),and 24-hour urinary protein level were associated factors for anemia in CKD patients(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that sex,age,primary disease,CKD stage,serum calcium,transferrin saturation,ferritin,folic acid,VitB12,and 24-hour urinary protein level were significantly associated with anemia in CKD patients or non-diabetic nephropathy patients(P<0.05).IncreasedORswere observed in joint-distributed groups with higher 24-hour urinary protein level and CKD stage compared with the reference groups A1 and CKD 1(ORswere 1.437～59.108).Conclusion The present study showed that the 24-hour urinary protein level was independently associated with anemia in patients with CKD,and increased urinary protein level indicated higher risk of anemia.

Kidney diseases;Anemia;Proteinuria

國家自然科學基金資助項目(81570617、81500516)

R 692 R 552

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.011

2017-03-09；

2017-06-19)

430060 湖北省武漢市，武漢大學人民醫院腎內科

*通信作者：丁國華，主任醫師，博士生導師；E-mail：ghxding@gmail.com