腹腔鏡治療小兒腹股溝嵌頓性斜疝臨床體會

張正旭 候延君 姜長濱 宋傳健

摘要：目的：探討小兒腹股溝嵌頓疝腹腔鏡手術的臨床價值。方法：回顧分析2011年12月至2016年11月為53例腹股溝嵌頓疝患兒行腹腔鏡治療的臨床資料，患兒均在全身麻醉下行腹腔鏡疝囊高位結扎術，腹橫筋膜上內環口缺損較大時利用臍側韌帶縮小內環口。結果：53例手術均順利完成。手術時間10～120min，平均（45.9±24.5）min；住院2～12d，平均（4.5±2.0）d。隨訪51例，復發1例。術中行內環口修補者均無復發。結論：腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝損傷小、并發癥少、術后康復快，術中可同時處理對側腹股溝隱匿性疝，在結扎疝囊頸的基礎上利用臍側韌帶進行內環口修補可減少復發，手術操作簡單，安全可行。

關鍵詞：：疝，腹股溝；嵌頓；腹腔鏡；兒童

腹腔鏡微創手術改變了傳統手術模式，具有患者創傷小、出血少、手術精細度高、美容等優點，被越來越多的外科醫生所接受。腹腔鏡小兒疝的手術治療效果已被肯定，小兒腹股溝嵌頓性斜疝的腹腔鏡手術治療較傳統開放手術存在一定優勢。現回顧分析2011年12月至2016年11月我院應用腹腔鏡手術治療53例腹股溝嵌頓性斜疝患兒的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組53例患兒中男51例，女2例；13個月～10歲，平均（26±56）個月，術前診斷均為單側腹股溝嵌頓性斜疝，并經彩超證實。其中左側11例，右側42例，疝塊進入陰囊36例。嵌頓時間1～72h，平均（7.3±11.3）h。術前手法復位失敗需急診手術治療。均氣管插管靜吸全麻，術前應用阿托品及抗生素，禁食并排空膀胱。疝囊結扎、內環口的修補選擇美國速寶POLYVIOLENE2-0縫線。

1.2 手術方法麻醉后嵌頓疝手法復位，動作應輕柔，復位不成功時中轉傳統開放手術。患兒取平臥頭低腳高位，臍緣做0.5cm切口，穿刺氣腹針建立CO2人工氣腹，根據患兒年齡，壓力維持在8～12mmHg。穿刺Trocar，置入腹腔鏡，左中腹腹直肌旁做0.3cm切口，穿刺Trocar，置入操作鉗。觀察回納腸管的血運與內環口情況，測量內環口直徑。于內環口體表標記處做0.2cm切口，刺入帶線雪橇針，經內環口內側腹膜外潛行刺入，由上向下，于輸精管及精索血管表面經過，在內環口下方6點位置刺破腹膜入腹，留線于腹腔，退出雪橇針。再經此切口刺入鉤針，經內環口外側腹膜外在內環口下方6點處入腹，帶出留置的線至體外，完成疝囊高位環形結扎。如內環口達1.5cm，經內環口表面切口刺入帶線雪橇針，于內環口上方12點處入腹，將臍側韌帶牽至內環口處，帶線針刺過臍側韌帶留線于腹腔，再將針鉤在內環口小切口處刺入腹腔，帶出腹腔留置線。排出疝囊積氣、積液，分別收緊兩線作結，退出雪橇針，線結埋于皮下。觀察腹腔，解除氣腹，縫合臍部切口筋膜，對皮。

2結果本組患兒均順利完成手術，其中16例行內環口修補；8例發現對側隱匿疝，占15.1%，均行隱匿疝疝囊高位結扎術。手術時間10～120min，平均（45.9±24.5）min。住院2～12d，平均（4.5±2.0）d。術后陰囊腫脹7例，其中陰囊血腫2例，陰囊穿刺抽液后癥狀緩解。51例獲得隨訪，隨訪2個月～3年，復發1例，復發率1.96%；行內環口修補的患兒均無復發。

3討論腹股溝斜疝是小兒外科常見病，系先天性鞘狀突未閉，腹腔內容物進入鞘狀突，經過內環口，突出體表墜入陰囊所致。小兒腹橫筋膜薄弱，一旦進入疝囊的內容物較多，窄小的內環口被擠壓，疝內容物嵌頓不能回納，容易造成嵌頓疝。部分嵌頓疝患兒，合并巨大疝。小兒嵌頓性腹股溝斜疝傳統手術方法是經腹股溝切開，內環口松解、疝塊回納、疝囊高位結扎。傳統手術與手術入路的相關并發癥日益受到外科醫生的重視。嵌頓疝因內環口擴張，腹股溝管水腫，腹外斜肌腱膜菲薄，更容易損傷髂腹下神經及髂腹股溝神經。疝塊腫脹，提睪肌水腫，周圍精索血管與輸精管在顯示不清時極易損傷，疝囊分離時如發生撕裂，疝囊頸水腫分辨不清，可殘留小疝囊；以上情況均容易造成經腹股溝入路并發癥的發生。疝囊高位結扎是小兒腹股溝斜疝公認的傳統術式，但其復發率為1%～2.5%，陰囊血腫發生率達10%。為合并擴大的內環口患兒行單純疝囊高位結扎效果欠佳，因此，嵌頓疝患兒行傳統手術復發率更高。有經驗的術者多縫合內環口腹橫筋膜，縮窄內環口，以防止復發。近年，隨著腹腔鏡技術的日益成熟，小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術得到認可與推廣。由于手術方法改變，其手術入路的相關并發癥也明顯下降，復發率為0.5%～2.7%。行疝囊高位結扎時應注意，線應環繞疝囊頸1周，因內環口處水腫，可于內環口腹膜外注水，以增加腹膜外間隙，避免雪橇針損傷輸精管、精索血管，并減少腹膜的撕裂。結扎疝囊時必須排空疝囊內的積氣、積液，打結后氣腹下重新觀察腹股溝區有無腫塊再次突出，防止疝囊頸遺漏。避免使用絲線，原因為：（1）容易切割形成隱性損傷，打結時或術后患兒哭鬧、咳嗽時腹內壓劇增，造成絲線斷裂與疝復發。（2）線結容易形成內環口處線頭異物反應。本組開展初期復發1例，疝塊較大進入陰囊，內環口達2cm，單純行疝囊高位結扎術，未考慮內環口的修補與縮窄；術后患兒哭鬧明顯，第4天腹股溝處再次發現可復性包塊。此后我們主張對于內環口擴大的嵌頓疝患兒，鏡下內環口縫合是必要的，尤其巨大陰囊疝。理由是內環口擴大后，單純疝囊高位結扎，相當于拉合了窗簾未關上窗戶。術后在腹橫肌與腹內斜肌未發育到縮小關閉內環口前，腹內壓急劇增高的情況下，閉合的腹膜仍可經擴大的內環口再次突出至腹股溝管，造成疝復發。臍側韌帶是胚胎期臍動脈在腹膜閉鎖后形成的遺跡，是雙層腹膜夾著結締組織與脂肪組織，較寬大，可覆蓋內環口，有相當的韌性，無功能性作用，將臍側韌帶覆蓋內環口以提高內環口對腹內壓的抗壓性，可防止復發。小兒腹股溝嵌頓性斜疝在全麻下手法復位，行腹腔鏡疝囊高位結扎術是安全的，可更好地了解腹腔腸管情況，減少了與開放腹股溝入路相關的損傷及并發癥。內環口較大的患兒，采用臍側韌帶覆蓋內環口，可減少術后復發。