多巴酚丁胺對感染性休克引起的急性呼吸窘迫綜合征患者相關指標的影響Δ

徐鳳玲，朱 瑞，倪秀梅，周 敏（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，合肥 230022）

·基本藥物應用·

多巴酚丁胺對感染性休克引起的急性呼吸窘迫綜合征患者相關指標的影響Δ

徐鳳玲＊，朱 瑞，倪秀梅，周 敏#（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，合肥 230022）

目的：探討多巴酚丁胺對感染性休克引起的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者血流動力學、組織灌注及呼吸功能的影響。方法：26例感染性休克引起的ARDS患者均給予鹽酸多巴酚丁胺注射液5 μg/（kg·min），持續(xù)泵注20 min，后每20 min增加5 μg/（kg·min），直至15 μg/（kg·min），持續(xù)泵注維持6 h，泵注過程中維持平均動脈壓（MAP）在65 mmHg左右。記錄所有患者用藥前，用藥后6、24、48 h的血流動力學指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內血容量指數（ITBI）、血管外肺水指數（ELWI）、外周血管阻力指數（SVRI）]、組織灌注量指標（去甲腎上腺素、尿量、血氧飽和度、血乳酸）、呼吸機參數指標（呼氣末正壓、每分鐘通氣量、呼吸頻率、吸氣峰壓、平臺壓）。結果：患者用藥前后HR、MAP、GEDV、ITBI、血氧飽和度、血乳酸、呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者用藥后6、24、48 h的CO、SV、尿量、每分鐘通氣量均顯著高于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸升高；用藥后ELWI、SVRI、呼吸末正壓、吸氣峰壓、平臺壓均顯著低于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。患者用藥后24、48 h的去甲腎上腺素均顯著低于用藥前及用藥后6 h，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但用藥前與用藥后6 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：早期應用多巴酚丁胺可改善感染性休克引起的ARDS患者的ELWI、組織灌注及呼吸功能，穩(wěn)定血流動力學。

多巴酚丁胺；感染性休克；急性呼吸窘迫綜合征；肺水指數；組織灌注；呼吸功能；血流動力學

ABSTRACTOBJECTIVE：To explore the effects of dobutamine on hemodynamics，tissue perfusion and respiratory function in patients with ARDS caused by septic shock.METHODS：Totally 26 patients with ARDS caused by septic shock were given Dobutamine hydrochloride injection 5 μg/（kg·min）by continuous pump for 20 min，increasing by 5 μg/（kg·min）every 20 min to 15 μg/（kg·min）for 6 h.Mean artery pressure（MAP）maintained at about 65 mmHg during continuous pump.Hemodynamic indexes[HR，MAP，cardiac output（CO），stroke volume（SV），total end diastolic volume（GEDV），intrathoracic blood volume index（ITBI），extravascular lung water index（ELWI），systemic vascular resistance index（SVRI）]，tissue perfusion indexes（norepinephrine，urine volume，blood oxygen saturation，blood lactate）and ventilator parameter indexes（positive breathing pressure，minute ventilation volume，respiratory rate，peak inspiratory pressure and plateau pressure）of all patients were recorded before medication，6，24，48 h after medication.RESULTS：There were no statistical significances in HR，MAP，GEDV，ITBI，blood oxygen saturation，blood lactate and respiratory rate before and after treatment（P＞0.05）.CO，SV，urine volume and minute ventilation volume of all patients 6，24，48 h after medication were significantly higher than before medication，and those indexes increased gradually as medication time.ELWI，SVRI，positive breathing pressure，peak inspiratory pressure and plateau pressure of all patients after medication were significantly lower than before medication，and those indexes decreased gradually as medication time，with statistical significance（P＜0.05）.The levels of norepinephrine in all patients 24，48 h after medication were significantly lower than before medication and 6 h after medication，with statistical significance（P＜0.05）；but there was no statistical significance between before medication and 6 h after medication（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The early application of dobutamine ELWI，tissue perfusion and respiratory function in patients with ARDS caused by septic shock，and can keep hemodynamics stable.

KEYWORDSDobutamine；Septic shock；ARDS；Extravascular lung water index；Tissue perfusion；Respiratory function；Hemodynamics

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是發(fā)生于感染、休克、創(chuàng)傷等疾病過程中肺實質細胞損傷導致的臨床綜合征，以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣比例失調為病理生理特征，臨床主要表現為進行性低氧血癥、呼吸窘迫，病死率高達40%[1]。感染性休克是由于致病微生物及其毒素直接或間接引起急性微循環(huán)灌注不足，導致組織缺氧、細胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能障礙的危重綜合征[2]。嚴重的ARDS患者肺水腫明顯，有研究證實，感染性休克繼發(fā)的ARDS與持續(xù)性組織低灌注和肺水腫密切相關[3]。因此，如何改善感染性休克引起ARDS患者的組織灌注及肺水腫是目前研究的熱點之一。但由于缺乏嚴謹的動態(tài)監(jiān)測，少有研究或直接的證據可顯示感染性休克引起ARDS患者肺水腫的動態(tài)變化過程。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（Pulse index continuous cardiac output，PiCCO）是經肺溫度稀釋法及動脈輪廓分析技術獲取相應參數的監(jiān)測技術，可測量心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、血管外肺水指數（ELWI）、外周血管阻力指數（SVRI）等重要參數，近年來已被廣泛用于危重患者的血流動力學監(jiān)測；ELWI對測量肺水腫的靈敏度和特異性較高[4-5]。在嚴重的感染性休克引起的ARDS早期，若ELWI明顯增高，可提示病情嚴重、預后較差[6-7]，有助于對肺水腫的早期診斷，多巴酚丁胺具有正性肌力作用，可明顯增加心肌收縮力，降低外周血管阻力，增加CO，血流灌注和尿量。2013年《拯救膿毒癥宣言》指南推薦，多巴酚丁胺已被列為經充分液體復蘇后仍有低CO和持續(xù)低組織灌注表現的休克患者的首選用藥[8]。采用PiCCO監(jiān)測ELWI的變化，同時還可觀察多巴酚丁胺對血流動力學的影響。為此，在本研究中筆者探討了多巴酚丁胺對感染性休克引起的ARDS患者血流動力學、組織灌注及呼吸功能的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年7月－2014年6月我院重癥醫(yī)學科（ICU）收治的26例感染性休克引起的ARDS患者。患者基本資料見表1。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者家屬均簽署知情同意書。

表1 患者基本資料（n＝26）Tab 1 General information of patients（n＝26）

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）感染性休克、ARDS診斷均參照相關標準[9]。排除標準：（1）妊娠期婦女；（2）嚴重心血管疾病者；（3）使用PiCCO監(jiān)測48 h內可能死亡者；（4）對多巴酚丁胺不敏感者；（5）血流動力學不穩(wěn)定者；（6）多巴酚丁胺泵入過程中出現嚴重的低血壓，心率＞150次/min，急性室顫，心電監(jiān)護顯示S-T段改變者；（7）多巴酚丁胺持續(xù)泵入6 h后出現嚴重低血壓，心率＞140次/min，急性房顫，心電監(jiān)護顯示S-T段改變者。

1.3 用藥方法

所有患者均給予鹽酸多巴酚丁胺注射液（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶20 mg，批準文號：國藥準字H33020471）5 μg/（kg·min），持續(xù)泵注20 min，后每20 min增加5 μg/（kg·min），直至15 μg/（kg·min），持續(xù)泵注維持6 h，泵注過程中維持平均動脈壓（MAP）在65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）左右，若患者出現任何不良反應需立即停用多巴酚丁胺，并行對癥治療。

1.4 觀察指標

記錄所有患者用藥前，用藥后6、24、48 h的血流動力學指標[心率（HR）、MAP、CO、SV、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內血容量指數（ITBI）、ELWI、SVRI]、組織灌注量指標（去甲腎上腺素、尿量、血氧飽和度、血乳酸）、呼吸機參數指標（呼氣末正壓、每分鐘通氣量、呼吸頻率、吸氣峰壓、平臺壓）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05；時間點兩兩比較檢驗水準參考Bonferroni校正法，檢驗水準α’＝0.01；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者用藥前后血流動力學指標比較

患者用藥前后HR、MAP、GEDV、ITBI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者用藥后6、24、48 h的CO、SV均顯著高于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸升高；ELWI、SVRI均顯著低于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 患者用藥前后血流動力學指標比較（±s，n＝26）Tab 2 Comparison of hemodynamic parameters of patients before and after medication（±s，n＝26）

表2 患者用藥前后血流動力學指標比較（±s，n＝26）Tab 2 Comparison of hemodynamic parameters of patients before and after medication（±s，n＝26）

注：與用藥前比較，＊P＜0.05Note：vs.before medication，＊P＜0.05

項目HR，次/min MAP，mmHg CO，L/min SV，mL GEDV，mL/m2ITBI，mL/m2ELWI，mL/kg SVRI，DSm2/cm5用藥后48 h 102.71±13.30 86.20±14.71 5.80±0.60＊73.20±15.41＊880.72±206.20 966.41±47.80 9.10±1.81＊1 531.92±309.30＊用藥前98.21±11.70 81.60±11.22 3.21±0.60 48.20±12.62 823.41±162.60 927.70±123.32 11.21±2.60 2 684.72±416.31用藥后6 h 97.40±10.41 82.43±9.20 3.52±0.40＊56.30±10.81＊833.30±186.10 924.90±98.40 10.32±1.91＊2 056.40±408.60＊用藥后24 h 98.42±8.60 84.32±9.21 4.80±0.70＊65.80±15.20＊855.82±211.61 944.12±101.70 9.80±2.10＊1 755.70±355.81＊

2.2 患者用藥前后組織灌注量指標比較

患者用藥前后血氧飽和度、血乳酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者用藥后24、48 h的去甲腎上腺素均顯著低于用藥前及用藥后6 h，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但用藥前與用藥后6 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者用藥后6、24、48 h的尿量均顯著高于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 患者用藥前后組織灌注量指標比較（±s，n＝26）Tab 3 Comparison of tissue perfusion indexes of patients before and after medication（±s，n＝26）

表3 患者用藥前后組織灌注量指標比較（±s，n＝26）Tab 3 Comparison of tissue perfusion indexes of patients before and after medication（±s，n＝26）

注：與用藥前比較，＊P＜0.05；與用藥后6 h比較，#P＜0.05Note：vs.before medication，＊P＜0.05；vs.6 h after medication，#P＜0.05

用藥后48 h 0.20±0.08＊#90.10±43.21＊78.72±7.60 2.70±0.42項目去甲腎上腺素，μg/（kg·min）尿量，mL血氧飽和度，%血乳酸，mmol/l用藥前0.26±0.12 65.70±38.21 73.41±8.90 2.91±0.50用藥后6 h 0.27±0.06 70.20±25.31＊74.70±4.70 2.90±0.71用藥后24 h 0.23±0.10＊#82.21±38.60＊76.30±7.20 2.90±0.62

2.3 患者用藥前后呼吸機參數比較

患者用藥前后呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者用藥后6、24、48 h的呼氣末正壓、吸氣峰壓、平臺壓均顯著低于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸降低；所有患者每分鐘通氣量均顯著高于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4（1 cmH2O＝0.098 kPa）。

表4 患者用藥前后呼吸機參數比較（±s，n＝26）Tab 4 Comparison of ventilation parameters of patients before and after medication（±s，n＝26）

表4 患者用藥前后呼吸機參數比較（±s，n＝26）Tab 4 Comparison of ventilation parameters of patients before and after medication（±s，n＝26）

注：與用藥前比較，＊P＜0.05Note：vs.before medication，＊P＜0.05

項目呼氣末正壓，cmH2O每分鐘通氣量，L/min呼吸頻率，次/min吸氣峰壓，cmH2O平臺壓，cmH2O用藥后48 h 11.31±2.32＊12.60±0.32＊24.91±0.90 35.42±2.32＊28.81±3.90＊用藥前12.50±1.62 12.31±0.50 25.11±1.70 37.01±2.62 31.81±3.40用藥后6 h 12.01±2.02＊12.51±0.20＊25.01±0.80 36.81±1.82＊30.21±4.10＊用藥后24 h 11.61±1.92＊12.56±0.62＊24.92±1.20 35.92±2.52＊29.12±3.50＊

3 討論

研究顯示，多巴酚丁胺可降低ELWI[10]；早期ELWI水平降低可快速改善ARDS患者癥狀，減少機械通氣時間，提高患者生存率[11]。因此，對感染性休克引起的ARDS患者早期使用多巴酚丁胺可預防肺水腫的發(fā)生，從而改善ARDS患者的換氣功能，糾正頑固性低氧血癥。ELWI可反映ARDS患者早期滲透性肺水腫程度，有助于早期使用多巴酚丁胺進行干預；而高ELWI水平可表示肺水腫為進展期，已喪失多巴酚丁胺進行早期干預的機會[12]。

本研究納入的患者SVRI均較高，可能與機體對于持續(xù)性休克狀態(tài)的病理反應和去甲腎上腺素會增加系統(tǒng)外周血管阻力有關。由于去甲腎上腺素引起的高SVRI可加重缺氧，降低肺泡的液體清除率，故在疾病治療早期，高SVRI患者需考慮使用多巴酚丁胺干預。多巴酚丁胺可降低SVRI，阻斷肺水腫發(fā)生[13]；此外，多巴酚丁胺還可緩解低氧血癥引起的血管收縮，提高由肺水腫引起的低氧飽和度。雖然多巴酚丁胺的正性肌力作用可增加CO，理論上會增加肺灌注，從而增加ITBI或GEDV，但在本研究中，所有患者用藥前后ITBI、GEDV比較，差異均無統(tǒng)計學意義，從而避免了肺水腫發(fā)生的風險，這與相關研究結果一致[14]。

本研究結果顯示，患者用藥前后HR、MAP、GEDV、ITBI比較，差異均無統(tǒng)計學意義。患者用藥后6、24、48 h的CO、SV均顯著高于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸升高；ELWI、SVRI均顯著低于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義。這提示，多巴酚丁胺不會對血壓和血流動力學參數產生影響。患者用藥后24、48 h的去甲腎上腺素均顯著低于用藥前及用藥后6 h，差異均有統(tǒng)計學意義，但用藥前與用藥后6 h比較，差異無統(tǒng)計學意義；用藥后6、24、48 h的尿量均顯著高于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義。這提示，多巴酚丁胺可改善患者外周灌注。本研究結果還顯示，所有患者用藥后6、24、48 h的呼氣末正壓、吸氣峰壓、平臺壓均顯著低于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸降低；所有患者每分鐘通氣量均顯著高于用藥前，且隨用藥時間延長逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義。這提示，多巴酚丁胺可改善患者的呼吸功能。

在多巴酚丁胺使用劑量的問題上，目前相關指南尚未作出明確規(guī)定，本研究初次以小劑量[5 μg/（kg·min）]逐漸增加至較大劑量[15 μg/（kg·min）]，PiCCO監(jiān)測結果顯示，患者CO、SV均有所增加。

綜上所述，早期應用多巴酚丁胺可改善感染性休克引起的ARDS患者的ELWI、組織灌注及呼吸功能，穩(wěn)定血流動力學。由于本研究納入的樣本量較小，且未對后期進行隨訪，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

[1] Phua J，Badia JR，Adhikari NK，et al.Has mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time?A systematic review[J].Am J Respir Crit Care Med，2009，179（3）：220-227.

[2] 李海燕.QCC活動在創(chuàng)傷外科護理單元的推廣應用[J].齊魯護理雜志，2008，10（23）：94-95.

[3] Zhou M，Dai J，Du M，et al.Effect of dobutamine on extravascular lung water index，ventilater function，and perfusion parameters in acute respiratory distress syndrome associated with septic shock[J].Artif Cells Nanomed Biotechnol，2016，44（5）：1326-1332.

[4] Michard F，Zarka V，Alaya S.Better characterization of acute lung injury/ARDS using lung water[J].Chest，2004，125（3）：1166.

[5] Galstian GM，Bychinin MV，Gorodetski? VM，et al.Assessment of cardiac output and intrathoracic blood volume by means of transpulmonary thermodilution and ultrasound dilution：similarities and differences[J].Anesteziol Reanimatol，2011，5（3）：48-53.

[6] Sakka SG.Extravascular lung water in ARDS patients[J]. Minerva Anestesiol，2013，79（3）：274-284.

[7]Aman J，Groeneveld AB，van Nieuw Amerongen GP.Predictors of pulmonary edema formation during fluid loading in the critically ill with presumed hypovolemia[J]. Crit Care Med，2012，40（3）：793-799.

[8] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[9] Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM consensus conference committee.American college of chest physicians/ society of critical care medicine[J].Chest，1992，101（6）：1644-1655.

[10] Wu XM，Wang HY，Li GF，et al.Dobutamine enhances alveolar fluid clearance in a rat model of acute lung injury [J].Lung，2009，187（4）：225-231.

[11] Ware LB，Matthay MA.Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].Am J Reapir Crit Care Med，2001，163（6）：1376-1383.

[12] LeTourneau JL，Pinney J，Phillips CR.Extravascular lung water predicts progression to acute lung injury in patients with increased risk[J].Crit Care Med，2012，40（3）：847-854.

[13] García-Delgado M，Colmenero-Ruiz M，Fernández-Sacristán MA，et al.Effect of a catecholamine-induced increase in cardiac output on extravascular lung water[J]. Crit Care Med，2001，29（5）：931-935.

[14] Chew MS，Ihrman L，During J，et al.Extravascular lung water index improves the diagnostic accuracy of lung injury in patients with shock[J].Crit Care，2012，doi：10.1186/ cc10599.

Effects of Dobutamine on Related Indexes of Patients with ARDS Caused by Septic Shock

XU Fengling，ZHU Rui，NI Xiumei，ZHOU Min（ICU，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China）

R459.7

A

1001-0408（2017）21-2901-04

2016-10-28

2017-05-19）

（編輯：陳 宏）

國家自然科學基金資助項目（No.81201488）

＊副主任護師。研究方向：重癥護理、護理管理、護理教育。電話：0551-62922373。E-mail：ayxufl@126.com

#通信作者：副主任醫(yī)師，博士研究生。研究方向：重癥醫(yī)學、重癥管理。電話：0551-62922814。E-mail：zhoumin0504@sohu.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.21.06