分支保護技術在冠狀動脈分叉病變中的應用

何晨綜述，袁晉青審校

綜述

分支保護技術在冠狀動脈分叉病變中的應用

何晨綜述，袁晉青審校

冠狀動脈分叉病變一般被認為是介入心臟病學中具有挑戰性的領域，為了提高分叉病變的介入手術成功率、改善遠期預后，多種介入策略被發明應用于分叉病變領域。目前現有常用的兩種治療策略包括簡單策略（主支支架必要時分支支架）和復雜策略（雙支架技術）。無論采用哪種策略，分支的保護都至關重要。本文就目前臨床上分叉病變常用的分支保護技術做一簡介，用以幫助臨床決定分叉病變手術的治療策略。

綜述；冠狀動脈疾病；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈

冠狀動脈分叉病變一般被認為是介入心臟病學中具有挑戰性的領域，分叉病變介入治療約占所有介入手術的15%～20%[1,2]。分叉病變技術難度高，手術成功率較低，遠期預后差，不良事件發生率高（包括圍手術期心肌梗死、靶血管重建以及支架內血栓）[3-5]。藥物支架時代以來，為了提高分叉病變的介入手術成功率，改善遠期預后，多種介入策略被發明應用于分叉病變領域。

但是目前為止，由于分叉病變的復雜性和多樣性，以及缺少大規模的隨機對照研究和長期預后分析，分叉病變依然沒有一個統一的最佳治療策略[6-8]。總體來說，介入策略可分為簡單策略和復雜策略。簡單策略即主支血管單支架技術僅在必要時行雙支架置入，復雜策略是指介入前即決定行雙支架治療。簡單策略因其操作簡單，節省費用，預后與復雜策略未見明顯差異而更受介入專家青睞[8]。但是施行簡單策略時，由于斑塊移位（鏟雪現象），界嵴移位以及夾層撕裂等原因，會導致分叉病變開口形態學變化如分叉夾角變化，分支急性閉塞等。有研究表明，對于真性分叉病變來說，最終會有41.4%需要實行雙支架，此外分支病變并發癥發生率高達16.0%，圍手術期心肌梗死發生率為9.1%[9]。因此，分叉病變介入治療中最具挑戰和最重要的就是分支的保護，這是降低圍手術期心肌梗死和手術并發癥的關鍵。

1 禁錮導絲技術（jailed wire）

使用導絲來預防分支閉塞非常的重要，因為分支閉塞往往會帶來很嚴重的后果。＞1.0 mm的分支閉塞會使得心肌梗死的發生率增加14%[10]。簡單策略中如果出現＞2.0 mm的分支閉塞會引發大面積的圍手術期心肌梗死[11]。禁錮導絲技術是為了保證分支開通狀態，由于主支血管行支架置入術后分支導絲位于支架鋼絲以外，因此稱之為禁錮導絲。具體操作過程：（1）首先在主支和分支都置入導絲。（2）如果需要，在主支進行預擴張，不擴張分支。（3）在主支置入支架，分支保留導絲。（4）主支進行后擴張，禁錮分支導絲。（5）不交換分支導絲，不后擴張分支。

禁錮導絲技術用以保護那些不需要處理，但是需要保證通暢的重要血管。它可以作為一項單獨的技術加以應用，如果最終分支病變需要擴張或者支架，也可以交換導絲，作為必要時支架的策略的一部分。禁錮導絲技術可以優化主支和分支血管之間的角度有利于交換導絲，防止主支支架后的分支閉塞，即使發生分支閉塞也可以提供路標。有研究表明，禁錮導絲技術可以明顯改善分支血流，同時沒有發生導絲被卡住或者斷裂的情況[12]。因此對于采取簡單策略處理分支病變來說，常規應用禁錮導絲技術可以保證分支暢通，降低死亡率和心肌梗死發生率。

采用禁錮導絲技術時，不宜對支架進行高壓擴張，否則邊支導絲有被卡住的風險。選擇導絲時應首選可控性好，操作性能強的導絲。不宜采用超滑涂層的導絲，以免回撤導絲發生斷裂[13]。回撤導絲時如阻力較大，因反作用力容易導致導管深插，應注意避免損失冠脈開口。

2 分支球囊預擴張技術

分支球囊預擴張技術是指在分叉病變主支置入支架之前，先將一枚預擴張球囊置入分支開口進行預擴張，將分支開口斑塊推開，減少處理主支病變導致的鏟雪效應對分支的影響。這種技術可以減少處理主支病變導致的分支血管管腔丟失，保護分支血流并降低分支閉塞風險。具體操作：（1）主支與分支分別置入導絲。（2）分別循序低壓力擴張主支與分支。（3）主支置入支架，保留分支導絲。如果主支和分支的造影結果滿意，則撤離分支禁錮導絲，操作結束。（4）必要時交換導絲，撤離禁錮分支導絲。采取進一步處理策略。

球囊預擴張技術有一定的適用范圍，有研究表明雖然采用常規應用分支球囊預擴張技術降低了主支支架置入后分支開口的狹窄率，同時減少了交換導絲的時間，但對遠期預后沒有改善[14]。預擴張后將導致分叉成角的改變和夾層，妨礙導絲穿過支架壁，使得交換導絲進去分支非常困難[15]。對于直徑較大，開口嚴重病變或者主支擴張后斑塊移位嚴重的病變，傾向于采用該技術。術中可以根據預擴張主支的結果來決定是否行分支預擴張，如明顯分支情況惡化，血流受壓再行分支預擴張。手術操作應以維持分支開通為主要目標，不追求完美的影像結果。

采取邊支球囊預擴張技術時，預擴張球囊的直徑和長度都應該根據分支病變特點謹慎選擇，應將分支遠端血管直徑為參照選擇合適的球囊直徑以減少夾層的發生。球囊長度宜短，避免球囊擴張時損傷非病變區域。壓力也不宜過大，可以低壓力長時間擴張來避免血管壁撕裂。對于鈣化嚴重以及斑塊負荷過重的病變，可以考慮應用切割球囊或者旋磨治療，但會增加手術費用，目前尚無研究表明是否能改善遠期預后。急性心肌梗死患者為減少栓塞和無復流風險，一般直接主支置入支架，不推薦下行分支預擴張。

3 拘禁球囊技術（jailed-balloon technique, JBT）

拘禁球囊技術是一種新的保護分支血管開通的技術，可以降低主要心血管不良事件的發生率。該技術是禁錮導絲技術的一種拓展，可以最大化的保持分支血管的通暢，降低靶病變再次血運重建的概率，增加手術安全性[16]。具體操作：（1）主支和分支分別置入導絲。（2）將一抽癟的球囊置入分支開口處。（3）主支球囊擴張并置入支架，撤出支架球囊。

如分支血流通暢，則撤出分支球囊。如分支受累，則交換導絲進一步處理。必要時可以擴張分支球囊以重建分支血流。

分支血管的閉塞往往和分支開口及附近處的病變密切相關，主支支架置入時的斑塊移位往往是導致分支閉塞的主要原因[17,12]。拘禁球囊技術在主支支架釋放前預先在分支開口處放置球囊，支架釋放時，球囊被擠壓于分支開口處，來減少主支支架釋放所導致的斑塊移位和界嵴移位。即使邊支拘禁球囊沒有擴張，由于它位于分支開口處，球囊所占的空間明顯多于導絲，在斑塊移位再分布時，也有利于分支血流通暢，分支開口血流一般良好。如分支受累，則球囊可以作為標記及理想的改善分支夾角的滑道，分支殘存空間也較大，方便交換導絲以及其他的技術操作[18]。如分支受累嚴重，導致交換導絲困難，還可以考慮低壓力擴張分支球囊，可以重建分支血流。

4 球囊支架對吻技術（balloon stent kissing technique, BSKT）

球囊支架對吻技術是拘禁球囊技術的一種延伸，在分叉病變簡單策略中應用，主要用于保護分支血管閉塞可能性較高的分叉病變。對于復雜的分叉病變，可以提供很高的手術成功率，保證了分支的通暢率。具體操作：（1）主支和分支分別置入導絲。（2）將球囊置入分支開口處，支架置入主支。（3）主支支架低壓力擴張釋放，同時與分支球囊低壓力對吻擴張。（4）將主支支架球囊和分支球囊都抽癟后，撤出分支球囊，再以較高壓力充分擴張主支支架。如分支受累，則交換導絲進一步處理。

球囊支架對吻技術適用于真性分叉病變，解剖結構和病理形態顯示導絲進入邊支困難的病例。邊支球囊和主支支架同時對吻擴張，可以最大程度的減少鏟雪現象的發生，保證邊支開口的通暢率。邊支通暢率有利于改善遠期預后。支架置入時釋放壓力不大，且血管壁有一些彈性，邊支球囊擴張后撤出時一般不會導致球囊損傷和截留，支架術后使用血管內超聲（IVUS）對主支支架進行評估，發現該技術不會導致支架斷裂或變形[19]。而且移開分支球囊后，對主支支架進行后擴張不會引起斑塊的明顯移位，大部分患者不需要再次對吻擴張。但是目前球囊支架對吻技術仍需要進一步臨床證據支持，且對于遠期預后的影響仍需要更長時間來觀察。

5 對吻球囊擴張技術（Kissing balloon inflation，KBI）

無論分支病變是否置入支架，對吻球囊擴張都有一系列的潛在的獲益。由于主支血管近端和遠端的直徑差異，對吻球囊擴張技術可以糾正支架擴張后引起的支架變形，促進支架更好的貼壁，使得分支開口處支架更順應分叉結構。此外有研究表明使用血流儲備分數（FFR）對主支置入后的分支血管進行評估，發現對吻球囊后擴組的FFR的平均值明顯高于不對吻球囊擴張組。不進行對吻球囊擴張是支架術后FFR＜0.75的強烈預測因素[20]。該技術具體操作過程：（1）主支和分支分別置入導絲。（2）根據病變情況，預擴張球囊擴張主支和分支。（3）置入主支支架，必要時采用雙支架技術。（4）交換導絲。（5） 球囊對吻擴張。

對于簡單策略未置入分支支架來說，球囊對吻擴張被認為可以擴張分支開口，有利于改善分支血流。此外主支支架跨過分支血管，如果不把這部分懸空支架絲壓到血管壁上，會導致這部分支架絲無法內皮化，這可能對遠期事件產生影響。有研究表明是否球囊對吻擴張是分叉病變行簡單策略支架術后發生缺血的獨立預測因素[21]。有Meta分析顯示，球囊對吻后擴張技術可以明顯降低分支再狹窄風險[22]。因此歐洲分叉病變俱樂部建議如果分支狹窄超過75%，應該行對吻球囊擴張或者FFR檢查[23]。因為如果分支病變較重（狹窄超過75%，或者TIMI血流小于3級），球囊對吻擴張技術可以明顯減輕分支狹窄，改善分支血流[24]。但該技術應用對簡單策略的遠期預后的影響仍有爭議，隨訪顯示半年后主要心血管不良事件發生率基本一致[25,26]。對于雙支架來說，球囊對吻擴張技術的手術獲益已被明確證實，成為術中的常規操作。有研究表明9個月隨訪結果顯示，行Crush雙支架術患者常規應用球囊對吻擴張技術，可以明顯降低主要心血管不良事件[27, 28]。

因此總體來說，球囊對吻擴張技術可以改善分支擴張時的界嵴移位，使臨近分支段的支架貼壁良好，減少未覆蓋的支架絲的比例和支架血栓的發生風險。同時可以明顯減少分支開口狹窄，雙支架時能改善遠期預后。因此對于雙支架置入應該常規應用，單支架置入有分支受累也推薦應用。

6 結語

分叉病變是介入手術中難度較高的手術操作，遠期不良事件發生率較高。目前現有常用的兩種治療策略包括簡單策略（主支支架必要時分支支架）和復雜策略（雙支架技術）。無論采用哪種策略，分支的保護都至關重要。分支策略以主支處理為重，保證分支不閉塞為主要目的，不需要追求影像學的完美結果。分叉病變個體差異明顯，各種術式策略技術繁多，臨床試驗也很多。術者應根據病變解剖特點及病理特征選擇合適的策略和技術手段，以提高手術即刻成功率和改善遠期預后。

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2016-08-11）

（編輯：許菁）

國家自然科學基金面上項目（81470486）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病診治中心

何晨 主治醫師 博士 主要從事冠心病研究 Email:hchc@163.com 通訊作者：袁晉青 Email: jqyuan29007@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）03-0289-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.019