急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

張 利，何太文

（江蘇省丹陽市中醫(yī)院，江蘇 丹陽 212300）

1 營養(yǎng)管放置位置

當(dāng)下臨床常通過鼻空腸營養(yǎng)管實施腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，用于治療急性胰腺炎。于屈氏韌帶遠側(cè)20以下置入鼻空腸營養(yǎng)管頭端，由于空腸內(nèi)營養(yǎng)液注入后極少會導(dǎo)致胰泌素與膽囊收縮素分泌，因此可在極大程度上減少胰腺刺激與腹痛復(fù)發(fā)，促使胰腺能夠維持在靜息狀態(tài)，最終迅速恢復(fù)患者營養(yǎng)指標(biāo)與生化指標(biāo)的水平[2]。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)的作用優(yōu)勢

2.1 改善營養(yǎng)狀況

通常腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)中的營養(yǎng)物質(zhì)可通過門靜脈系統(tǒng)由肝臟吸收，與人體正常的生理狀態(tài)相符，可使高代謝消耗得到抑制，有助于白蛋白的合成；腸內(nèi)營養(yǎng)通過維持了機體腸黏膜的完整性，減少細菌移位，抑制了炎癥反應(yīng)，抑制了高代謝狀態(tài)，減少了能量的消耗和丟失，從而升高白蛋白，改善了患者的營養(yǎng)狀況[3]。李永順等觀察了患者的血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)、前白蛋白指標(biāo)，腸內(nèi)營養(yǎng)患者營養(yǎng)指標(biāo)明顯高于腸外營養(yǎng)[4]。

2.2 保護腸道粘膜屏障，避免粘膜萎縮，抑制細菌移位

作為人體菌素儲存的最大場所，腸道同樣為內(nèi)毒素存儲的最大器官，客觀上來說，人體內(nèi)的腸黏膜屏障會對致病菌與內(nèi)毒素形成的炎性反應(yīng)起到抑制作用，若其屏障功能遭受破壞，上述物質(zhì)便可能于腸道內(nèi)發(fā)生移位現(xiàn)象，進而誘發(fā)腸源性感染[5]。腸內(nèi)進食的缺乏可導(dǎo)致患者胃腸道黏膜出現(xiàn)萎縮情況，細菌生長過度，腸壁通透性增加，細菌或者其產(chǎn)物出現(xiàn)移位，可進入至患者血液循環(huán)中[6]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施對于內(nèi)毒素吸收的減少而言有重要意義，其不但能夠使患者急性期炎癥反應(yīng)得到有效緩和，同時還可防止炎性細胞因子分泌及合成[7-8]。

2.3 增強機體免疫

徐英生[9]發(fā)現(xiàn)入院1～3天腸內(nèi)營養(yǎng)治療，入院第7天CD3、CD4、CD4/CD8均明顯高于腸外營養(yǎng)；表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比腸外營養(yǎng)干預(yù)能明顯增強機體免疫功能。楊緒蘭[10]等研究表明在TPN的前提下EN階段性實施可使患者營養(yǎng)狀況得到顯著改善，在保障患者免疫功能的改善、腸道屏障功能的恢復(fù)均具有確切的效果。王海波[11]通過對免疫腸內(nèi)營養(yǎng)及普通腸內(nèi)營養(yǎng)的對比研究發(fā)現(xiàn)，治療第10天治療組IgG、IgM、IgA、CD4、CD4/CD8指標(biāo)水平顯著低于治療前，而觀察組的這些指標(biāo)顯著高于對照組。從而得出了免疫腸內(nèi)營養(yǎng)在提高體液免疫及細胞免疫功能等方面高于腸內(nèi)營養(yǎng)。

3 選擇時機

急性胰腺炎治療的重要措施包括腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)在降低胰腺分泌、改善胃腸道功能、改善營養(yǎng)狀況、提高機體免疫、改善預(yù)后、縮短住院時間等方面具有明顯優(yōu)勢，也已得到大量臨床試驗的證實，但在何時開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)臨床上學(xué)者的意見仍不統(tǒng)一。93例患者的隨機對照試驗提示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（入院72 h內(nèi)EN）的病死率較低，并且可縮短住院時間，需行機械通氣干預(yù)的患者、胰腺感染的發(fā)生機率與延遲進行腸內(nèi)營養(yǎng)組（入院3～7天行EN） 對比均明顯要低[12]。Sun等研究發(fā)現(xiàn)與入院后第8天給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者相比，入院48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者MOF、SIRS、胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率降低。且不會導(dǎo)致免疫抑制，能夠使患者預(yù)后得到改善[13-14]。

4 存在的問題及展望

眾多研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)對急性胰腺炎治療的必要性及重要性，但是臨床應(yīng)用時還存在一系列問題。如腸內(nèi)營養(yǎng)使用時機、腸內(nèi)營養(yǎng)管的材質(zhì)、置入深度、腸內(nèi)營養(yǎng)液配制、腸內(nèi)營養(yǎng)液的耐受情況等仍需要大量臨床試驗探索和循證醫(yī)學(xué)的驗證。

[1] 趙靈華.早期空腸內(nèi)營養(yǎng)在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2013,41(5):537-538,540

[2] Loregger A,Grandl M,Mejias-Luque R.et al.The E3 ligase RNF43 inhibits Wnt signaling down stream of mutated catenin by sequestering TCF4 to the nuclear membrane[J].Sci Signa.2015,8(393):90

[3] 翁雋挺,傅智芳,扶春金.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2016,5(28):374-377.

[4] 李永順.ICU重癥胰腺炎患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床價值分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2016,18(29):3204-3206.

[5] Piao RL,Xiu M,Brigstock DR,et al.An immortalized rat pancreatic stellate cell line RP-2 as a new cell model for evaluating pancreatic fi brosis.In fl ammation and immunity[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Iin 2015,14(6):651-659.

[6] 陳 健,王 磊,李炳慶,等.腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對急性重癥胰腺炎腸黏膜屏障功能及細菌移位的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2014,12(8):3325-3326.

[7] 楊拓耘,張新宇,姜美霞．重癥急性胰腺炎實施早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)的臨床研究[J].中國綜合臨床,2013,29(9):922-925.

[8] Lario-Noia J,Lindkvist B,Iglesias-Garcia J,et al．Early and/or immediately full caloric diet versus standard refeeding in mild acute pancreatitis:a randomized open-label trial[J].Pancreatolo gy,2014,14(3):167-173.

[9] 徐英生.腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎腸源性感染的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2016,3(21):448-450

[10] 楊緒蘭,羅 莉,余友敏,趙小晶.TPN和EN對急性胰腺炎患者腸屏障和免疫功能的影響[J].西南國防醫(yī)藥,2016,6(26):584-586.

[11] 王海波,李 敏,邵換璋,秦秉玉.早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對重癥胰腺炎患者腸屏障和免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,(12):15-18.

[12] Mirtallo JM,Forbes A,McClave SA,et al,international consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2012,36:284-291.

[13] Sun JK,Mu XW,Li WQ,et al,Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patuents[J].World J Gastroenerol,2013,19:917-922.

[14] Li JY,Yu T,Chen GC,et al.Enteral nutrition within 48 hours of a- dmission improves dinical outcomes of acute pancreatitis by reducing complications a meta-analysis [J].PLoS One 2013,8,e64926.