小切口白內障摘除并人工晶體植入術治療高度近視伴硬核白內障56例觀察

喻謙，付敏

（成都醫學院第一附屬醫院眼科，四川 成都 610500）

小切口白內障摘除并人工晶體植入術治療高度近視伴硬核白內障56例觀察

喻謙，付敏

（成都醫學院第一附屬醫院眼科，四川 成都 610500）

目的探討高度近視合并硬核白內障的小切口白內障摘除及人工晶狀體植入術的臨床治療效果。方法收集該院2014年1月-2016年1月確診并收治的高度近視合并硬核白內障患者112例（125眼），采用數字表法隨機將患者分為對照組56例（63眼）和觀察組56例（62眼），對照組患者行超聲乳化白內障吸除術，觀察組患者行小切口白內障摘除術。觀察記錄術后裸眼視力及術中、術后并發癥，比較兩組術前、術后的角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例。結果術后1 d觀察組裸眼視力優于對照組，差異有統計學意義（<0.05），術后1周、1個月兩組裸眼視力比較，差異無統計學意義（>0.05）；術后1周、1個月角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例均降低，與術前比較差異有統計學意義（<0.05），術后1周觀察組角膜內皮細胞密度高于對照組，差異有統計學意義（<0.05）；術后1周、1個月兩組六角形細胞比例組間比較，差異無統計學意義（>0.05）。觀察組患者并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義（<0.05）。結論小切口白內障摘除及人工晶狀體植入術治療高度近視合并硬核白內障臨床效果好，能提高術后視力，術后并發癥少，值得在臨床推廣。

小切口；白內障；高度近視

高度近視眼白內障是一種特殊類型的白內障，具有眼軸長、玻璃體液化、晶狀體核硬、前房深、懸韌帶松弛或斷裂等特點，手術難度大，術中、術后并發癥較多，并且術后視覺質量差[1]。超聲乳化白內障吸除術和小切口白內障摘除術是目前臨床上常用的2種手術方式，但是對于硬核白內障，常常由于長時間的超聲高能量導致角膜內皮及眼內組織的損害，本研究對超聲乳化吸除術和小切口白內障摘除術治療高度近視伴有硬核性白內障進行了回顧性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經成都醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，收集本院2014年1月-2016年1月確診并收治的高度近視合并硬核白內障患者112例（125眼）。術前視力光感～數指，采用數字表法隨機將患者分為對照組56例（63眼）和觀察組56例（62眼）。觀察組中男34例（37眼），女性22例（25眼）；年齡58～77歲，平均（60.3±6.8）歲。核硬度按施玉英[2]的分級標準分為5級，62眼中Ⅳ級核54眼，V級核8眼。對照組中男35例（36眼），女性21例（27眼）；年齡57～79歲，平均（63.7±8.1）歲，Ⅳ級核56眼，V級核7眼。應用SRK-T公式計算所需人工晶狀體度數，選用光學部分為5.5 mm的PMMA材質一體后房型人工晶狀體。排除標準：①伴有青光眼、感染性眼部疾病、視網膜脫離手術病史、先天性眼部異常及晶狀體脫位的患者；②手術配合不佳或無法配合的患者；③肝、腎、心、肺功能不全者。術前所有患者均簽訂手術知情同意書。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（>0.05）。

1.2 手術方法

觀察組：采用小切口白內障摘除術，術前常規給予左氧氟沙星眼液點術眼3 d，術前1天淚道沖洗。所有手術均由同一位醫生完成。倍諾喜（日本參天）表面麻醉及12點結膜下注射利多卡因麻醉后，做以穹隆部為基底的結膜瓣，在角膜緣后2.0 mm作反眉弓式鞏膜隧道切口，深達1/2鞏膜厚度，3.2 mm穿刺刀入前房，注入黏彈劑，截囊針行連續環形撕囊6 mm，擴大內切口，水分離充分游離晶狀體核，將核旋轉出囊袋，浮起至前房內。核上、下注入黏彈劑以保護角膜內皮和后囊，劈核刀和墊圈配合使用將核劈開成兩半或者3塊[3]。擴大切口至4～5 mm，晶狀體圈匙娩出核塊。清除皮質，囊袋內或睫狀溝植入人工晶狀體（Softec HD單焦點人工晶體），觀察切口密閉良好，結膜復位遮蓋切口，結膜囊涂典必殊眼膏。

對照組：采用超聲乳化白內障吸除術，術前常規給予左氧氟沙星眼液點術眼3 d，所有手術均由同一位醫生使用眼力健diplomax超聲乳化儀完成。患者表面麻醉后，角膜緣10點及2點分別做3.5 mm主切口和1.0 mm輔助切口，注入黏彈劑，連續撕囊，BSS液水分離，設置超聲能量60%，超聲乳化粉碎晶體核，吸除殘留皮質，囊袋內或睫狀溝植入人工晶狀體（Softec HD單焦點人工晶體），水密切口良好，結膜囊涂典必殊眼膏。

1.3 觀察指標

觀察記錄術后1 d、1周及1個月裸眼視力，術中及術后并發癥發生的情況，術前、術后1周及1個月，用非接觸角膜內皮細胞顯微鏡（天津索維電子技術有限公司）在術眼角膜中央區測量內皮細胞密度及六角形細胞比例。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理。術后裸眼視力按照≥0.5與<0.5等級，以百分比表示，采用χ2檢驗進行組間比較；定量資料以均數±標準差（±s）描述，兩組各時間點組間比較采用檢驗，不同時點組內比較采用單因素方差分析；兩組患者并發癥以百分率表示，采用χ2檢驗進行組間比較，以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后視力

2.2 角膜內皮細胞密度比較

2.3 六角形細胞比例變化

兩組術前、術后1周、術后1個月角膜六角形細胞比例組間比較差異均無統計學意義（>0.05）。觀察組術前、術后1周、術后1個月角膜六角形細胞比例組內比較，差異有統計學意義（=13.882，=0.001），兩兩比較，術后1周及術后1個月角膜六角形細胞比例較術前降低，差異有統計學意義（=0.001和0.015），術后1周和術后1個月角膜六角形細胞比例比較差異無統計學意義（=0.243）。對照組術前、術后1周、術后1個月角膜六角形細胞比例組內比較差異有統計學意義（=19.308，=0.001），兩兩比較，術后1周及術后1個月角膜六角形細胞比例較術前均降低，差異有統計學意義（=0.001和0.006），術后1周和術后1個月角膜六角形細胞比例比較差異無統計學意義（=0.187）。見表2。

2.4 兩組患者并發癥發生情況

觀察組：術后1 d發生角膜水腫8眼，術中后囊破裂2眼；1眼系V級核，晶狀體核大而硬，劈核后的尖端不慎將后囊劃破，破口稍大，玻璃體溢出，以黏彈劑壓住破口，剪除前房的玻璃體后將人工晶體植入睫狀溝。另1眼發生在抽吸皮質時，吸住菲薄的后囊膜導致破裂，但破口較小，常規囊袋內植人人工晶狀體，術后觀察人工晶體位置居中。對照組：術后1 d發生角膜水腫28眼，7 d后角膜水腫完全消失，無發生角膜失代償者。術中后囊破裂6眼，發現早，處理及時，常規囊袋內植人人工晶狀體。虹膜損傷2例，術后發生瞳孔上移。觀察組患者并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義（<0.05）（見表3）。

表1 兩組術后1 d、1周及1個月的裸眼視力比較眼數（%）

表2 術前、術后角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例比較（±s）

表2 術前、術后角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例比較（±s）

注：?與本組術前比較，<0.05

角膜內皮細胞密度（個/mm2）六角形細胞比例（%）組別術后1周2 542±236.42 218±41.6?對照組（術前術后1個月值值術后1周52.8±8.346.7±6.8?53.2±6.845.9±8.10.0070.0140.9930.978術前術后1個月值值觀察組（=62）=63）2 596±218.32 014±235.7?值0.0083.427值0.9830.0232 297±252.3?12.8650.001 2 293±228.7?16.7820.0010.0010.99848.4±7.7?13.8820.001 47.8±7.319.3080.0010.0110.987

表3 兩組并發癥發生情況比較眼數（%）

3 討論

高度近視的主要病理改變有角膜內皮數量減少、鞏膜變薄和玻璃體液化等，這給手術帶來一定的困難，而且術中術后容易發生諸多的并發癥，如角膜水腫、晶狀體后囊破裂、視網膜脫離、脈絡膜出血等并發癥[4]，因此高度近視合并白內障患者特別是伴有Ⅳ級以上硬核，被列為白內障手術的高危人群，對手術醫生也是一種挑戰。目前超聲乳化是白內障手術優先選擇方式，但是在Ⅳ級以上硬核白內障伴有角膜內皮功能不好的手術中，由于超聲能量過高及超聲時間過長均可對角膜內皮及眼內組織造成損傷，嚴重的可導致角膜內皮失代償等并發癥[5-6]。而小切口非超聲乳化摘除白內障聯合人工晶狀體植入術術式避免了這些弊端，同樣具有手術時間短、組織損傷小、切口愈合快、視力恢復快、并發癥少等優點[7-8]。在本研究術中充分利用黏彈劑特性，對角膜內皮細胞和后囊膜起到很好的保護作用，減少手術器械進入眼內的次數，注意避免晶體核塊及人工晶體接觸角膜內皮造成細胞損害，盡可能保護角膜內皮及眼內組織，降低了嚴重并發癥發生的風險。但是即使采取這種手術方式，角膜內皮細胞的損失也是不可避免，有研究報道[9-10]無論超聲乳化術還是小切口白內障摘除，術后角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例較術前降低，本研究也證實這一點，但是未出現角膜失代償，這和術者的熟練操作有很大關系，所以在手術技巧方面，充分足量使用黏彈劑、熟練掌握浮核方法、掌握劈核技巧是手術成功和減少手術并發癥的關鍵。

通過觀察，小切口非超聲對于高度近視眼伴有硬核白內障是一種較好的手術方式，具有手術時間短，操作簡單，術后明顯改善視力，減少術中術后并發癥的發生。在本研究手術治療過程中，總結出以下注意事項：①此類患者后鞏膜葡萄腫多見，A超測量眼軸誤差較大，采用多次測量、嚴格控制標準差、雙眼對比等方法提高測量準確性，盡量減小晶體度數誤差。②切口隧道盡量做長，進入透明角膜約1～2 mm，黏彈劑不易流出，前房穩定好，術后切口密閉性好。③完整連續環形撕囊，撕囊直徑應達6.0 mm，有利于游離晶體核入前房。④劈核時操作輕柔，注意使用黏彈劑保護角膜內皮和后囊膜，核塊尖端不要朝下，避免戳破后囊。遇到較大核塊，不要強行拖拉擠壓，可多次將核劈成小塊，或者適當擴大切口。⑤高度近視眼的晶體囊膜菲薄，在注吸時既要保持前房穩定，也要注意誤吸囊膜的情況發生。

超聲乳化白內障吸出術是目前臨床上醫生認可的先進治療技術，但對醫師技術水平要求較高，本研究中小切口非超聲乳化白內障摘除術同樣可獲得較好的治療效果，特別對于高度近視伴有硬核的白內障，其優勢明顯，值得在臨床上推廣開展。

[1]陳瑤琴,李衛紅,關山月.爆破模式在硬核白內障超聲乳化吸除術中的應用[J].國際眼科雜志,2006,6(3):632-634.

[2]施玉英.超聲乳化白內障摘除術[M].北京:人民衛生出版社,1996:21.

[3]李一壯,劉愛萍,陳暉,等.圈墊式劈核技術在白內障摘除術中的應用[J].中華眼科雜志,2002,38(12):728-730.

[4]顧育紅,張作仁,孔樂,等.高度近視眼白內障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入療效[J].國際眼科雜志,2014,14(3):532-534.

[5]季櫻紅,盧奕,陸國生,等.負度數人工晶狀體植入術治療白內障合并超高度近視眼[J].中華眼科雜志,2005,41(3):8-11.

[6]譚少健,蔡潔.重視高度近視并發白內障的治療[J].眼科新進展,2014,34(11):1001-1004.

[7]張瑞君,李棟,張柏新,等.倍諾喜表面麻醉下小切口非超聲乳化白內障術[J].中國實用眼科雜志,2003,21(6):4-5.

[8]袁昱.無縫線小切口白內障囊外摘除術治療硬核白內障的臨床療效分析[J].臨床眼科雜志,2012,20(3):248-250.

[9]吳連井,周武英,樓倚天,等.小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入治療高度近視療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2013,31(11):116-118.

[10]楊釗,梁皓,左慧懿,等.超聲乳化術治療高度近視并發性白內障術后視力恢復的影響因素[J].眼科新進展,2015,35(10):961-964.

（張蕾編輯）

Clinical effect of small incision cataract extraction and IOL implantation for cataract with high myopia in 56 cases

Qian Yu,Min Fu
(Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu,Sichuan 610500,China)

ObjectiveTo study the clinical effect of small incision cataract extraction and intraocular lens(IOL)implantation in hard nuclear cataract patients with high myopia.MethodsRetrospective analysis was made in 112 patients(125 eyes)of hard nuclear cataract with high myopia who were hospitalized between January 2014 and January 2016.They were randomly divided into two groups.The treatment group(62 eyes)

small incision cataract extraction,and the control group(63 eyes)received phacoemulsification.The intraoperative and postoperative complications,and the postoperative visual acuity were observed.Non-contact corneal endothelial microscope was used to calculate the endothelial cell density and the proportion of hexagonal cells before operation and 1 w and 1 m after operation.ResultsThe difference in the visual acuity was significant between the two groups 1 d after operation(<0.05).Both the endothelial cell density and the proportion of hexagonal cells of the two groups significantly decreased after operation(<0.05).The endothelial cell density of the control group was lower than that of the treatment group 1 w after operation(<0.05).There was no significant difference in the proportion of hexagonal cells between the two groups 1 w and 1 m after operation(>0.05).The intraoperative and postoperative complications inthe treatment group were significanthy lower than those in the control group(<0.05).ConclusionsSmall incision cataract extraction with IOL implantation is fit for high myopia with hard nuclear cataract.It can improve postoperative visual acuity and reduce postoperative complications,which is worth spreading in clinic.

small incision,cataract,high myopia

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.016

1005-8982（2017）16-0074-04

R776.1

A

2017-01-25