保留肋間臂神經和胸前神經在乳腺癌改良根治術中的效果及復發情況

馬鵬勛，馬琳娜,2，李潤明，王 超，薛 艷，李 艷，文 雙，張 容

（1.玉溪市人民醫院乳腺外科，云南 玉溪 653000；2.玉溪市第三人民醫院婦產科，云南 玉溪 653100）

保留肋間臂神經和胸前神經在乳腺癌改良根治術中的效果及復發情況

馬鵬勛1，馬琳娜1,2，李潤明1，王 超1，薛 艷1，李 艷1，文 雙1，張 容1

（1.玉溪市人民醫院乳腺外科，云南 玉溪 653000；2.玉溪市第三人民醫院婦產科，云南 玉溪 653100）

目的探討保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良根治術治療乳腺癌的臨床效果及意義。方法選取我院2010年1月～2014年1月到收治的浸潤性乳腺癌患者160例，依據隨機數據表法將其分為對照組（87例）和觀察組（73例）。對照組采用典的乳腺癌改良根治術，觀察組采用保留肋間臂神經和胸前神經的乳腺癌改良根治術，比較兩組患者術中情況及預后。結果觀察組手術時間為較對照組明顯延長[（78.55±10.32）min vs （63.76 ±9.80）min]，差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。而淋巴結清掃數量和術中出血量組間比較，數值基本無異，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月隨訪結果示，對照組的并發癥發生率明顯高于觀察組[（35.63%）vs（6.85%）]，差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年隨訪結果示，對照組的并發癥發生率明顯高于觀察組[（34.48%）vs（12.33%）]，差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良根治手術對患側上肢運動及感覺功能影響較小，可顯著降低術后復發率和轉移率，適宜推廣應用。

乳腺癌改良根治術；胸前神經；肋間臂神經；復發；肌肉萎縮

據WHOT統計，乳腺癌目前已經是全世界女性發病率僅次于子宮頸癌的惡性腫瘤，而我國女性群體的發病率達到38.7/100000，并且呈現年輕化趨勢，已經成為威脅婦女的身體與心理健康的重大負性事件[1]。傳統乳腺癌改良根治術會損傷胸前神經及肋間臂神經，而造成胸肌失去神經支配而萎縮以及術后發生腋窩疼痛綜合征等，給患者的心理和社會意識帶來了嚴重創傷[2]。本研究通過保留胸前神經與肋間神經，對傳統乳腺癌改良根治術進行改良，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2014年1月到收治的浸潤性乳腺癌患者160例，依據隨機數據表法將其分為對照組（87例）和觀察組（73例）。所選擇的患者均接受手術治療，且均經病理檢查確診為浸潤性乳腺癌。年齡20～74歲，平均（45.7±9.5）歲。所有患者臨床觸診檢查及相關病理資料均較為完整。國際抗癌聯盟（ULCC）標準病理分期：I期80例，II期71例，III期9例；經病理檢查顯示，有患者123例為單純為浸潤性導管癌，髓樣癌6例，浸潤性小葉癌7例，其余24例患者為浸潤性導管癌合并其他類型乳腺癌。本次研究報經醫院倫理委員會批準且患者本人及家屬均知情同意，屬于自愿參與。所有患者在年齡、病例分期、病情等一般資料方面相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組基線資料（±s）

表1 各組基線資料（±s）

腫瘤發生部位 臨床病理分期左側 右側 I期 II期 III期組別 n 平均年齡（歲，±s）對照組 87 44.6±10.2 39 48 43 39 5觀察組 73 45.1±9.7 32 41 37 32 4

1.2 手術方法

對照組：采用經典的乳腺癌改良根治術[3]。

觀察組：麻醉方法及切口選擇同對照組。待皮瓣游離后，由上到下，由內到外依次切除乳腺腺體包括乳腺深筋膜。，將胸大肌向上和向內提拉。全面清掃鎖骨下、腋窩、胸大小肌間的脂肪及淋巴結組織。在清掃過程中充分保留胸肩峰動脈胸肌支及其伴行胸前神經內側支、外側支，保留前側胸壁交界處和穿行于背闊肌與肋間肌的肋間臂神經，直徑約2 mm。

1.3 觀察項目

通過查詢手術記錄單對比手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量；電話或門診隨訪獲得術后6個月的并發癥發生情況；影像學及病理結果證實術后1年腫瘤轉移及復發情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標

觀察組手術時間為較對照組明顯延長[（78.55±10.32）min vs（63.76±9.80）min]，差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。而淋巴結清掃數量和術中出血量組間比較，數值基本無異；差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的術中情況比較（±s）

表1 兩組的術中情況比較（±s）

淋巴結清掃數量（個）對照組 87 63.76 ±9.80 23.12 ±7.23 13.46 ±6.32觀察組 73 78.55±10.32 23.67±6.83 13.20±5.91t - 4.734 0.901 1.179P - ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）

2.2 并發癥發生情況

術后6個月隨訪結果示，對照組的并發癥發生率明顯高于觀察組[35.63%vs6.85%]，差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 并發癥發生率對比 [n（%）]

2.3 復發/轉移情況

術后1年隨訪結果示，對照組的并發癥發生率明顯高于觀察組（34.48%vs12.33%），差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 復發/轉移發生率對比[n（%）]

3 討 論

乳腺癌已成為時下的熱門話題，其發生率呈現逐年上升的趨勢。隨著對乳腺癌研究的深入，其治療方法不斷完善，從標準根治性手術，到后來的改良根治術，個體化綜合治療（包括化療、放療、內分泌治療、靶向治療等），醫學在探索預防乳腺癌術后轉移和復發的新方法時，也逐漸意識到方案選擇時需關注乳腺癌患者的術后并發癥[4-5]。臨床工作中，我們發現，在乳腺癌手術后患者常出現上肢水腫、上臂運動障礙、上臂術后感覺異常、胸大肌萎縮等不良反應[6]。胸前神經是支配胸大肌和胸小肌的神經，走形于胸小肌前方，如果完全離斷胸內側神經這一重要分支，術后極易發生胸大肌、胸小肌萎縮和胸前壁感覺異常[7]。肋間臂神經起源和走行較為復雜，且多數患者的肋間臂神經容易包裹在脂肪組織中，在腋窩淋巴結清掃中難以識別，術中損傷較易發生[8]。損傷后最常見的是患側上肢內側壁及后背近腋窩感覺異常，如皮膚感覺麻木、疼痛綜合征，甚至會出現上肢水腫或運動功能障礙[9]。為了盡量保證患者術后生活質量，20世紀以來國內外大型醫療機構行保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌手術病例越來越多[10]。

本課題結果示，術后6個月隨訪結果示，對照組的并發癥發生率明顯高于觀察組（35.63%vs6.85%），差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，對照組出現胸大肌萎縮7例、患側上肢及前胸感覺異常8例，而觀察組無一例上述并發癥發生，理想的結果得益于觀察組術中完整保留胸前神經。結果與丁梅等[11]研究基本一致，提示在乳腺癌改良根治術中有意識地保護胸前神經的重要性。本課題觀察組術中盡可能保留肋間臂神經的完整性，但術后6個月仍見上臂水腫3例、患側上臂運動障礙2例，分析其原因可能與淋巴清掃過程中，該神經被電刀灼傷所致。然而，對照組出現上肢水腫9例、患側上肢感覺異常8例、上臂運動障礙7例。因此。相對完整地保留肋間臂神經，有助于改善乳腺癌根治術后患側上肢的感覺損傷和運動受損癥狀，減少患者術后的身體不適和心理負擔。

本課題結果示，術后1年隨訪結果示，對照組的并發癥發生率明顯高于觀察組（34.48%vs12.33%），差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，保留肋間臂神經和胸前神經精確了術中淋巴結清掃的部位和數量，有助于減少術后癌細胞轉移和復發，與Lombardo D等[12]研究結果相符。觀察組手術時間為較對照組明顯延長（78.55±10.32min vs63.76±9.80min），差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。而淋巴結清掃數量和術中出血量組間比較，數值基本無異；差異無統計學意義（P＞0.05）。對乳腺癌手術患者保留肋間臂神經和胸前神經雖延長了手術時間，手術難度一定程度增大，對手術醫師操作技術提出更高的要求，但并未沒有明顯增加患者的術中出血量等手術風險指標，安全性與傳統根治術無異，適宜推廣應用。

[1]何建冰,段紅兵,康健樂,等.改良肋間神經冷凍術在胸部術后鎮痛中應用的隨機對照研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(1):34-37.

[2]劉 飛,路 潛,歐陽倩,等.乳腺癌患者術后淋巴水腫與其相關癥狀的關系研究[J].中華護理雜志,2016,51(5):518-522.

[3]王子函,王岳月,滕長勝,等.乳腺癌新輔助化療前腔鏡前哨淋巴結活檢術的臨床應用[J].臨床和實驗醫學雜志,2016,15(11):1108-1l11.

[4]謝 芳,倪進斌,包召玉.乳腺癌腋窩淋巴結清掃的外科手術進展[J].中華全科醫學,2015,13(12):2033-2035,

[5]Liberman L,Morris EA,Lee MJ,et a1.Breast lesions detected on MR imaging:features and positive predictive value[J].AJR Am J Roentgenol.2012,179(1):1-8.

[6]Shetty MK,Carpenter WS.Sonographic evaluation of isolated abnormal axillary lymph nodes identified on mammograms[J].J Uhrasound Med,2014,23(15):63-72.

[7]Sieiegel R,Naishadham D,Jemal A.A Cancer Journal for Clinicians.2012[J].Cancer Statistics,2012,62(1):10-29.

[8]Vetch CJ,Vander Brand HI,Wajer OM.Pose auxiliary dissection pain in breast cancer and due to lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain,2012,38(02):90-91.

[9] 艾司克爾·阿尤甫,陳 玲,楊 亮,等.保留肋間臂神經對乳腺癌根治術臨床療效的影響[J].中國普通外科雜志,2012,21(05):456-457.

本文編輯：趙小龍

The effect and recurrence of intercostal nerve and thoracic nerve in radical mastectomy

MA Peng-xun1, MA Lin-na1,2, LI Run-ming1, WANG Chao1, XUE Yan1, LI Yan1, WEN Shuang1,ZHANG Rong1
(1.Yuxi People's Hospital, Yunnan Yuxi 653000, China;2. The Third People's Hospital of Yuxi, Yunnan Yuxi 653100, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect and significance of breast cancer with modified thoracic nerve and intercostal nerve in the treatment of breast cancer.Methods160 patients with invasive breast cancer who underwent treatment from January 2010 to January 2014 were divided into control group (87 cases) and observation group (73 cases) according to the random data table method.In the control group,radical mastectomy was performed in the control group.The patients were treated with radical mastectomy and thoracic nerve.The operation and prognosis of the two groups were compared.ResultsThe operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group[78.55±10.32)min vs (63.76 ±9.80)min],the difference was significant (t= 4.734,P＜0.05).The number of lymph node dissection and intraoperative blood loss between the groups,the basic value is no different (P＞ 0.05).The incidence of complications in the control group was significantly higher than that in the observation group [35.63%) vs (6.85%)],and the difference was significant(P＜0.05).The incidence of complications in the control group was significantly higher than that in the observation group[34.48%) vs (12.33%)].The difference was significant (P＜0.05).ConclusionThe modified radical mastectomy of thoracic nerve and intercostal nerve has little effect on upper limb movement and sensory function, which can significantly reduce the recurrence rate and metastasis rate.

Breast cancer modified radical surgery;Thoracic nerve;Intercostal nerve;Recurrence;Muscle atrophy

R737.9

A

ISSN.2095-8242.2017.029.5547.02