單純后外側髁（MFB-Ⅰd型）脛骨平臺骨折的手術治療

馬志剛，倪曉輝，劉曉冬

（鹽城市大豐人民醫院，江蘇 鹽城 224100）

單純后外側髁（MFB-Ⅰd型）脛骨平臺骨折的手術治療

馬志剛，倪曉輝，劉曉冬*

（鹽城市大豐人民醫院，江蘇 鹽城 224100）

目的探討單純后外側髁脛骨平臺骨折的手術固定方法及手術入路并評價其臨床療效。方法選取我院2010年1月～2015年12月收治的單純后外側髁脛骨平臺骨折患者12例，根據俯臥位后外側入路實現對橈骨遠端“T”型鋼板的固定。結果手術時間70"100 min，平均85.3 min；患者12例經過12～24個月的隨機訪問，骨折得以愈合的時間為16～24周，平均18周。末次隨訪DR片均示關節面平整，膝關節無明顯內、外翻畸形，無其他并發癥的出現，如骨折不愈合、復位位置的丟失等。術后1年的膝關節功能HSS評分為80～96分，平均92、3分，均為優。結論MFB脛骨平臺分型可以很好的指導制定手術方案、手術固定的方式，便于直視下解剖復位、堅強內固定。

脛骨平臺骨折；MFB分型；后外側入路

脛骨平臺骨折是主要承重關節的關節內骨折，脛骨平臺骨折發生后關節面出現不同程度的塌陷不平、關節畸形、軸線對位的不良、透明軟骨的剝脫壞死和膝關節不穩等在很大程度上是導致膝關節創傷性關節炎的致病因素。本院對單純后外側髁的脛骨平臺骨折完成切開復位內固定12例，隨訪效果較為理想，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2015年12月收治的單純后外側髁脛骨平臺骨折患者12例，男10例，女2例，年齡35～70歲，平均46.8歲。車禍傷8例，高空墜落傷2例，自行騎車跌倒2例；均為閉合性骨折。

1.2 骨折分型及手術入路

所有骨折均采用于吉文MFB（主要問題骨）脛骨平臺骨折分型，見示意圖1。主要問題骨（MFB）骨折塊的塌陷、分離及缺損，會引起膝關節不穩定或者增加創傷性關節炎的幾率。該骨折分型正是強調主要問題骨的重要性及以此指導手術入路、固定方式等。該分型以髁間嵴中點與上脛腓關節之間的連線為分界線，以此將外側柱分成兩個區域，即前、后外側區a和d，以髁間嵴中點與內側副韌帶中點連線為分界線將內側柱分成兩個部分，即前、后內側區b和c。MFB分型將脛骨平臺骨折分為3型，每型再分為3個亞型。I型：外側柱骨折I a型（前外側a區骨折）、I d型（后外側d區骨折）、I a- d型（a區和d區都累及的外側柱骨折）；II型：內側柱骨折II b型（前內側b區骨折）、II c型（后內側c區骨折）、II b-c型（b區和c區都累及的內側柱骨折）；III型：雙柱骨折IIIa-bc型（前外側a區合并內側柱骨折）、IIId-bc型（后外側d區合并內側柱骨折）、III ad-bc型（二柱四區骨折）。本次研究病例全是單純后外側髁骨折，MFB-Ⅰd型。根據MFB分型選擇手術人路，所有病例均使用后外側手術切口治療。

圖1 脛骨平臺CT三柱分型不意圖

1.3 手術方法

由同一團隊醫師完成全部的手術。取患者的俯臥位并能夠透視到床上，在完成全身麻醉或者是椎管內麻醉和預防性抗生素應用以后，取距離腓骨頭上方3 cm、腓骨頭內緣1.5 cm，向遠端延長10 cm左右縱行一個手術切口，在股二頭肌內下緣將腓總神經找到并進行科學的保護。

沿腓骨的內側緣切斷部分當做是腓骨近端的起點，并且將其和腓腸肌外側頭一起進行向內側牽引的活動，結扎外側半月板水平的膝下外側動脈，找到并保護脛前動脈的分叉，主要是在腘肌的下緣，借助腘肌向上牽拉的作用，如果對腘肌暴露造成了一定程度的影響，則借助縫線在完成相關的標記以后，便可以切斷腘肌，在將關節囊打開以后，半月板需要向上進行牽拉，以此便可以充分暴露將脛骨后外側平臺的關節面，如果腓骨小頭會影響暴露，則需要將其內側部分切除以此來促進暴露面積的顯著增加，被切除的骨頭可以留下來進行植骨[1]。在掀起后外側的皮質以后，已經塌陷的關節面便可以充分的暴露出來，進而在向上抬起塌陷的關節面起后，進行自體或異體骨的植入，待滿意正側位透視滿意后，選擇長度合適的橈骨遠端“T”型鋼板，在經過預彎后實現對后外側骨折塊的固定與支撐。對骨折的復位情況、接骨板位置以及螺釘位置長度在透視的條件下一一進行確認，在傷口關閉之前對膝關節活動度與穩定性進行科學的評估。在血流被徹底止住以后，需要利用生理鹽水來對傷口進行徹底的清晰[2]。在深層筋膜不縫合的情況下將負壓引流管放置其中，并實現對皮膚與皮下組織的閉合。在手術完成以后的24 h以內，同時利用藥物進行必要的預防細菌的感染治療，如2代頭孢等。

1.4 術后處理

手術完成后在彈性繃帶的幫助下進行為期兩周的傷口包扎，為促進患者腫脹情況的有效減少需要將患肢進行適當的抬高[3]。術后第2天（拔除引流管）便可以對患肢進行被動活動，活動的時間不得少于三天。部分患者在術后第4～6周可以進行負重行走，待骨折完全愈合的情況才可以完全的進行負重行走。待完成手術后需要在第一時間對膝關節進行X線檢查，若關節面塌陷超過2 mm、脛骨平臺內翻的角度在95°以上、外側后傾斜的角度在15°以上，則代表骨折復位的效果并不理想，在X線檢查的基礎上發現由于骨折不對線所增加的度數在5°以上，則可以進一步確定折塊出現再移位的情況比較明顯。

2 結 果

本組12例患者手術時間70"100 min，平均85.3 min。經過12～24個月的隨機訪問，平均16.5個月。術后的12～16周患者可以完全進行負重活動，平均13.5周。骨折得以愈合時間為16～24周，平均18周。膝關節正側位DR示脛骨平臺關節面在術后即刻恢復平整，脛骨髁的高度、內翻和后傾角、下肢力線也全部恢復隨訪中關節面再次塌陷的情況不存在。末次隨訪時，膝關節功能HSS評分為80～96分，平均92、3分，均為優。膝關節總伸屈度110～150°，平均122.5°。本組患者并沒有出現嚴重的并發癥，諸如感染、骨折不愈合、復位高度丟失及醫源性血管損傷等。典型病例像學資料。見圖2。

圖2 患者為女性，45歲，交通事故所導致的左側脛骨平臺后外側踝骨折。

3 討 論

脛骨平臺骨折主要是一種關節內骨折，如同治療其他關節內骨折的目的一樣，即有利于解剖復位、內固定堅強和鍛煉早期功能，同時取得理想治療效果的關鍵[4]。

若骨塊的前后徑在1 cm以下并且不是PCL的附著部，則可以進行非治療。若骨折塊在1 cm以上且骨折間隙或關節面塌陷大于3 Inrn，便需要進行手術治療。臨床上單純的脛骨平臺后外側骨折非常少，其很大一部分骨折是由于膝關節屈曲時受到巨大的外翻位暴力，股骨髁對后外側脛骨平臺進行撞擊所造成的所致。

由于在脛骨外后髁的內側向下脛后血管、神經在腓腸肌外側頭和比目魚肌之間行走，腓動靜脈斜行走向外下方從距關節線（4.9+0.5）cm的地方發出，因此該血管神經束會限制切口的向下延伸，以此后外側切口不能充分有效的顯露出來；脛骨后髁和脛骨干移行部與皮膚的深度為（5.0+0.8）cm，膝關節的屈曲和股二頭肌和腓腸肌外側頭張力的緩解在一定程度上并不增加顯露的具體范圍，進而手術過程中能夠進行的操作空間非常有限。

累及后外側髁的復雜脛骨平臺骨折多見于高能量損傷所致的青壯年，Khan分型盡管對脛骨平臺后髁骨折（以P1表示后外側，P2表示后內側）進行了區分，但這種分型相對比較分散，并適合比較臨床結果。羅從風等以CT掃描為依據在水平面上將脛骨平臺劃分為“三柱分型”，即前內側柱、前外側柱及后側柱，其將脛骨上端簡化為三棱形的柱體。一般麻，充分肌松后，后內側倒“L”入路，可以將倒脛骨平臺的后外側髁充分顯露出來且不會對血管神經帶來任何的損傷。本組有l例早期患者使用內外側雙切口，在很長一段時間內都會受到外側髁骨折線的影響，外側切口遠端在一定程度上影響了內植物的放置，導致外側只能發揮復位的作用，因此后期便將涉及后側雙髁骨折全部改為后內側倒“L”入路。另外，在后外側并前外側或前內側骨折當中前后聯合入路通常好最具備非常高的應用價值，在利用“漂浮體位”的幫助小，顯露效果往往十分理想，并且通過對不同手術人路的聯合，在累及后外側髁的脛骨平臺骨折中可以充分暴露骨折部位，通過堅強固定，療效十分滿意，但是在本次研究的回顧隨訪僅僅在臨床中，且病例不多，還需要通過嚴格的生物力學試驗來進一步證實其理論基礎。

綜上所述，在單純后外側髁脛骨平臺骨折的治療過程，采用單純后外側髁脛骨平臺骨折的手術固定方法及手術入路，在一定程度上可以在直視的情況下實現復位和固定骨折，不需要額外進行腓骨小頭截骨及神經血管顯露，具備良好的固定效果，能夠促進膝關節功能的早入恢復。

[1]陸圣君,廖全明,王克軍.前外側入路排釘技術治療單純后外側脛骨平臺骨折療效觀察[J].中國修復重建外科雜志,2017,11(03):382-384.

[2]汪 淼,許碩貴,楊向群,張 喜,胡文君.脛骨平臺單純后外側骨折手術入路的研究進展[J].創傷外科雜志,2016,5(04):247-250.

[3]楊 軒.脛骨平臺后外側髁骨折的手術治療[J].臨床骨科雜志,2015,34(06):758.

[4]孫 曉,盛路新,殷照陽.累及后外側髁的脛骨平臺骨折的手術治療[J].海南醫學,2013,33(18):2730-2733.

本文編輯：趙小龍

R683..42

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ISSN.2095-8242.2017.029.5619.02

劉曉冬