我院5 770份腸外營養醫囑藥物穩定性和選藥合理性分析Δ

李 堯，李曉明，宋艷梅，史英欽#（1.河北省人民醫院營養科，石家莊 050050；.河北省人民醫院藥學部，石家莊 050050；.河北省人民醫院醫院感染控制科，石家莊 050050）

我院5 770份腸外營養醫囑藥物穩定性和選藥合理性分析Δ

李 堯1＊，李曉明2，宋艷梅3，史英欽2#（1.河北省人民醫院營養科，石家莊 050050；2.河北省人民醫院藥學部，石家莊 050050；3.河北省人民醫院醫院感染控制科，石家莊 050050）

目的：為腸外營養合理用藥提供參考。方法：選取我院2015年5月－2016年4月5 770份腸外營養醫囑，結合患者營養狀況、臨床診斷和實驗室檢查，對其營養液的穩定性、選藥合理性、藥物經濟性等進行綜合分析。結果：5 770份腸外營養醫囑中，營養液穩定性合格率為89.46%；肝功能異常、腎功能異常、妊娠劇吐、胰腺炎、完全禁食、長期應用腸外營養（＞14 d）和三酰甘油＞4.5 mmol/L患者選藥合理率分別為76.19%、63.16%、75.00%、78.95%、65.95%、64.06%和50.00%；作用相同、劑量相等、價格相差4～34倍的同類藥物有4組，不合適選藥率為7.58%～61.64%。結論：腸外營養處方設計時，既要考慮患者營養狀況、臨床診斷、實驗室檢查指標等個體情況，又要考慮藥物高效、安全、經濟及整個營養液穩定性。

腸外營養；處方點評；臨床診斷；藥物經濟學；穩定性

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統（HIS），查閱我院靜脈藥物配置中心2015年5月－2016年4月腸外營養醫囑單，共5 770份，采用Excel 2010軟件詳細記錄患者臨床診斷、肝腎功能、三酰甘油水平、電解質含量、使用天數、所選藥物等。

1.2 方法

通過考察腸外營養液的穩定性、根據臨床診斷和實驗室檢查結果選擇藥物情況、同類藥物不同成本與選藥合理性等指標，分析與評價我院腸外營養藥物使用的合理性。

2 評價標準及結果

2.1 我院常用腸外營養藥物

我院常用腸外營養藥物有：氨基酸注射液[平衡、復方（3AA、9AA）、谷氨酰胺]，脂肪乳注射液（長鏈、中長鏈），葡萄糖注射液（5%、10%、50%），5%葡萄糖氯化鈉注射液，氯化鈉注射液（0.9%、10%），10%氯化鉀注射液[補充鉀離子（K+）]，門冬氨酸鉀注射液（補充K+），10%葡萄糖酸鈣注射液，硫酸鎂注射液，甘油磷酸鈉注射液，復合磷酸氫鉀注射液，水溶性維生素注射液，脂溶性維生素注射液和多種微量元素注射液。

2.2 腸外營養藥物的穩定性評價

共5 160份醫囑的腸外營養藥物穩定性各項參數均合理，占89.46%。腸外營養藥物穩定性評價參考值[1]及結果見表1。表1結果顯示，所有醫囑藥物的葡萄糖終質量分數均合格；10例患者因氨基酸過敏，營養液處方不含氨基酸，氨基酸終質量分數小于0.8%；100條醫囑中加入了其他藥物；處方中一價陽離子濃度合格率高于二價陽離子濃度的合格率。

表1 腸外營養藥物穩定性評價參考值及結果Tab 1 Reference value and result of parenteral nutrition drugs

2.3 臨床診斷或實驗室檢查結果與合理藥物選擇

臨床診斷或實驗室檢查結果與合理藥物選擇[2]及評價結果見表2。表2結果顯示，肝功能異常和胰腺炎患者共800例，營養處方中有620例選用了中長鏈脂肪乳，其他選用了長鏈脂肪乳。完全禁食患者3 260例，僅有2 150例選用了真正平衡氨基酸。應用營養液大于10 d患者1 280例，有820例使用了能夠維護腸道結構和功能的谷氨酰胺。三酰甘油＞4.5 mmol/L的患者有160例，80例營養液內不含脂肪乳，其他加入了不等量的脂肪乳。380例腎功能異常患者僅240例選用了復方氨基酸注射液（9AA）。

表2 臨床診斷或實驗室檢查結果與合理藥物選擇及評價結果Tab 2 Results of clinical diagnosis or lab examination and results of rational drug selection and evaluation

2.4 同類藥物中不同價格品種的藥物選擇

腸外營養醫囑對我院同類藥物不同價格品種的選擇結果見表3。表3結果顯示，在營養藥物中，同類藥物含量相差不多但價格相差大于4倍的有4組。其中，補鉀藥物相差最多，高達34倍，有34.12%的醫囑中應用了價格昂貴的門冬氨酸鉀。藥價有4倍之差的是補磷藥物，61.64%醫囑中選用了價格高的復合磷酸氫鉀。28.21%的醫囑選用了價格高、含量低，僅滿足成人每日需求量的1/5的多種微量元素I。7.58%處方補充能量選用了價格高的果糖（注：藥品價格參照《河北省衛生計生委辦公室關于進一步加強藥品集中采購管理有關工作的通知》）。

表3 腸外營養醫囑對我院同類藥物不同價格品種的選擇結果Tab 3 Selection of drugs of same category with different prices in parenteral nutrition medical orders of our hospital

3 討論

3.1 影響腸外營養液穩定性的因素

營養液的穩定性取決于脂肪乳的穩定性，脂肪乳的穩定性取決于脂肪顆粒粒徑的大小。當顆粒直徑大于5 μm的脂肪乳超過溶液體積的0.4%，就會導致脂肪破乳引起水脂分層，這種乳劑在臨床上具有高度危險性而被禁止使用[3]。本研究中，腸外營養醫囑二價陽離子合格率僅為92.37%，二價陽離子不合格營養液體積均小于1 000 mL，可能由于醫師在開具醫囑時只注重限制液體體積，疏忽了營養液的穩定性。

有10例患者氨基酸過敏，處方中僅應用了脂肪乳和葡萄糖，葡萄糖為酸性液體，其pH為3.5～5.5，氨基酸既含有氨基又含有羧基，對于提高營養液pH大有益處，沒有氨基酸的營養液的pH會大大降低，影響脂肪乳的穩定性，所以，僅有脂肪乳和葡萄糖是禁止同時配在營養液內的[4]。上述不合理醫囑，靜脈配置室審方藥師通過臨床醫囑聯絡單與醫師溝通，醫囑修改后再進行配制。

3.2 藥物選擇的合理性

3.2.1 脂肪乳的選擇 脂肪乳分為長鏈脂肪乳和中長鏈脂肪乳，長鏈脂肪乳是肝功能正常、血脂正常時首選藥物。中長鏈脂肪乳不干擾膽紅素代謝，不引起膽紅素水平升高，不依靠肉毒堿轉移直接進入線粒體內氧化分解，對肝功能無不良影響[5]，同時有抑制胰腺外分泌功能[6]，因此中長鏈脂肪乳適用于肝功能異常和胰腺炎患者。但中鏈脂肪酸辛酸（C8）有中樞神經系統毒性，可影響胎兒神經系統發育，因此不建議孕婦使用，應選用長鏈脂肪乳。脂肪乳為機體提供能量，同時又提供必需脂肪酸，但當機體三酰甘油＞4.5 mmol/L時，應避免使用脂肪乳。

3.2.2 氨基酸的選擇 復方支鏈氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸）可以在骨骼肌中代謝，芳香族氨基酸必須在肝臟代謝，肝功能異常時，血漿氨基酸譜發生嚴重紊亂：芳香族氨基酸代謝異常，血漿內芳香族氨基酸濃度升高，支鏈氨基酸通過在肌肉內代謝，被機體利用，血漿內支鏈氨基酸濃度降低。因此，對于肝功能異常患者，應增加支鏈氨基酸攝入量，減少芳香氨基酸，減輕肝臟負擔。較多支鏈氨基酸進入大腦減少了芳香氨基酸進入大腦，大腦中芳香氨基酸濃度降低，不導致生理性神經遞質競爭，起到預防和治療肝性腦病的作用[7]。肝功能損傷患者應選用支鏈氨基酸或含支鏈氨基酸高的氨基酸。

機體合成蛋白所需的8種必須氨基酸（賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）、2種半必需氨基酸（組氨酸、精氨酸）和12種非必需氨基酸，而且各種氨基酸之間的量符合國際公認的模型：必需氨基酸占40%～50%，非必需氨基酸占50%～60%。完全禁食禁水患者，如果所選用的氨基酸缺少1種或2種必需氨基酸，即使熱能充足仍不能順利合成蛋白質。我院有4種平衡氨基酸，其中復方氨基酸注射液（Ⅱ）比較符合上述模式，含氮量較高（250 mL含氮量為3.5 g），對于禁食禁水患者更有利于蛋白質合成。我院完全禁食患者有37.21%沒有應用真正平衡氨基酸，其結果是蛋白越來越低，長期應用會導致低蛋白血癥。

谷氨酰胺在高溫滅菌時變成有毒的焦谷氨酸，一般氨基酸中不含有該成分。正常進食時，腸道絨毛上的黏膜細胞利用谷氨酰胺作為主要的能量來源，約占總量的70%以上[8]。長期禁食患者，腸黏膜上皮萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，屏障結構受到影響，功能減退，導致腸道細菌移位而引起腸源性感染。谷氨酰胺對維護腸黏膜結構的完整，對促進腸道屏障功能恢復，增強蛋白質合成具有積極影響[9]，而本研究中，禁食大于10 d的患者中僅64.06%應用了谷氨酰胺。

腎功能異常時應選用復方氨基酸注射液（9AA），其由8種必需氨基酸和1種半必需氨基酸組氨酸組成，具有緩解尿毒癥癥狀，降低氮質血癥，降低血磷，糾正鈣、磷代謝紊亂，提高體內尿素利用，可使尿素再合成非必需氨基酸而被利用，起到保護腎臟的作用。在處方中僅有63.16%的腎臟功能受損患者選用了復方氨基酸注射液（9AA），其他應用了會加重腎功能損傷的平衡氨基酸。

3.2.3 同類藥物間的選擇 同類藥物選擇時，應考慮經濟性，用最小的費用獲得最大的收益，以減少患者經濟負擔，保證藥品資源合理配置[11]。

門冬氨酸鉀和氯化鉀都可用來補充K+，兩者價格相差34.49倍。本研究中，所有患者都給予了氯化鉀，34.12%患者在給予氯化鉀的同時又給予了1～2支門冬氨酸鉀，對于氯離子（Cl－）濃度高的患者，補充K+可以考慮給予門冬氨酸鉀，預防高Cl－血癥，查患者生化全項Cl－全部低于或在正常范圍之內，所以選擇氯化鉀補充K+對降低患者醫療費用更有益處。

果糖和葡萄糖都是單糖，作用是提供機體能量和補充水分，1 g均產生能量4 kcal。果糖一般用于燒創傷、術后及感染等胰島素抵抗狀態下不適宜使用葡萄糖時補充水分或能源的補液治療，果糖與葡萄糖不同之處在于磷酸化和轉化為葡萄糖過程中不需胰島素參與，一般患者腸外營養液內給予葡萄糖提供能量即可，即使是糖尿病患者，可以按比例加入胰島素，患者血糖也會控制良好，更可降低患者的醫療費用。

多種微量元素為鋅、銅、錳、硒、氟、碘、鉻、鐵、鉬的復方制劑。我院有2個品規，其一是2 mL，主要用于幼兒對微量元素的基本需要；其二是10 mL，一支就能滿足成人對各種微量元素每日需求量，我院成人28.21%應用2 mL品種，而且每次應用4～5支，每次用藥費用增加了5～7倍。

補充磷的制劑有甘油磷酸鈉和復合磷酸氫鉀，每支含磷均為8～10 mmol，但后者是前者價格的4倍，有61.64%患者應用了后者，大大增加了患者的經濟負擔。

綜上所述，合理的腸外營養能夠改善患者營養狀況，挽救患者生命，不合理的選藥會導致器官功能受損，同時使患者蒙受經濟利益損失。腸外營養處方設計時，既要考慮患者營養狀況、臨床診斷、實驗室檢查指標等個體情況，又要考慮藥物高效、安全、經濟及整個營養液的穩定性。

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Analysis of Stability of Drug and Rationality of Drug Selection in 5 770 Parenteral Nutrition Medical Orders of Our Hospital

LI Yao1，LI Xiaoming2，SONG Yanmei3，SHI Yingqin2（1.Dept.of Nutrition，Hebei Provincial People’s Hospital，Shijiazhuang 050050，China；2.Dept.of Pharmacy，Hebei Provincial People’s Hospital，Shijiazhuang 050050，China；3.Dept.of Infection Control，Hebei Provincial People’s Hospital，Shijiazhuang 050050，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of parenteral nutrition.METHODS：Combining with the patients’nutritional status，clinical diagnosis and lab examination，5 770 parenteral nutrition medical orders were collected from our hospital during May 2015-Apr.2016，and then analyzed in respects of the stability of drug use，rationality of drug selection and pharmacoeconomics.RESULTS：The qualified stability of nutrient solution in 5 770 parenteral nutrition medical orders accounted for 89.46%.The rates of reasonable drug selection in patients with abnormal liver function，renal function，hyperemesis gravidarum，pancreatitis，complete fasting，long term parenteral nutrition（＞14 d）and triacylglycerol＞4.5 mmol/L were 76.19%，63.16%，75.00%，78.95%，65.95%，64.06%and 50.00%，respectively.Four kinds of drugs were with same effect and dose，price difference between 4-34 times，the rate of inappropriate drug selection ranged 7.58%-61.64%.CONCLUSIONS：Parenteral nutrition design need to not only consider about nutritional status，clinical diagnosis and lab examination，but also take into account high efficiency，safety，economy and the stability of whole nutrient solution.

Parenteral nutrition；Prescription comments；Clinical diagnosis；Pharmacoeconomics；Stability腸外營養是多種營養藥物的混合物，屬不穩定體系，其穩定性受液體的pH、陽離子濃度、葡萄糖濃度等因素影響；不合理的腸外營養用藥會導致患者肝腎功能異常、肝性腦病、低蛋白血癥、腸功能受損等，同時使患者經濟利益受到損失。因此，在設計處方時，既要根據患者營養狀況、臨床診斷、肝腎功能、年齡等個體情況進行營養藥物的配比，又要考慮藥物高效、安全、經濟及藥物之間相互作用對營養液穩定性的影響。筆者對我院腸外營養醫囑用藥合理性及經濟性進行回顧性分析與點評，以期為臨床合理用藥提供參考。

R969.3

A

1001-0408（2017）20-2754-04

2016-09-05

2017-04-10）

（編輯：晏 妮）

河北省醫學科學研究重點課題計劃項目（No.20160466）

＊主治醫師，碩士。研究方向：臨床營養。電話：0311-85988342。E-mail：liyao_nutrition@126.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：腸外營養。電話：0311-85988843。E-mail：shiyingqinfx@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.05