碳酸鑭治療尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥的臨床觀察Δ

江 艷，黃珍倫，聶 凌（.重慶市巴南區中醫院內二科，重慶 4000；2.第三軍醫大學新橋醫院腎內科，重慶 400037）

·藥物與臨床·

碳酸鑭治療尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥的臨床觀察Δ

江 艷1＊，黃珍倫1，聶 凌2#（1.重慶市巴南區中醫院內二科，重慶 410001；2.第三軍醫大學新橋醫院腎內科，重慶 400037）

目的：觀察碳酸鑭治療尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥的臨床療效及安全性。方法：選取2012年1月－2016年12月第三軍醫大學新橋醫院和重慶市巴南區中醫院的尿毒癥維持性血液透析并發高磷血癥患者142例，均給予嚼服碳酸鑭咀嚼片治療，起始劑量：血磷為1.78～2.26 mmol/L時，250 mg，tid；血磷＞2.26 mmol/L時，500 mg，tid。在治療過程中，根據患者血磷水平調整藥物劑量。治療1、2、3個月后，檢測患者血磷、血鈣、白蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）和堿性磷酸酶水平，計算校正血鈣及鈣磷乘積，并觀察不良反應。結果：治療1、2、3個月后，所有患者血磷、鈣磷乘積水平均較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療3個月后，血鈣校正濃度較治療前顯著減低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前后，患者血漿白蛋白、堿性磷酸酶、PTH水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）?；颊呖傆行蕿?3.7%。有19例患者出現輕微不良反應。結論：碳酸鑭治療尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥具有較高的臨床有效率，能明顯降低患者血磷和鈣磷乘積，且安全性較好。

碳酸鑭；尿毒癥；高磷血癥；維持性血液透析

尿毒癥嚴重威脅患者身心健康，給社會帶來沉重的負擔。約50%尿毒癥患者在透析中并發有高磷血癥。高磷血癥不僅與心血管疾病的發病率和總體致死率密切相關，而且嚴重影響患者生活質量[1]。高磷血癥是啟動慢性腎病礦物質和骨代謝異常的中心環節[2]，易誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進，亦是誘發心血管疾病和死亡的主要因素[3-4]。

血液透析、飲食控制和口服藥物是目前治療高磷血癥的主要方法，但血液透析、飲食控制效果有限。鑭作為一種具有較高的磷結合力的稀土元素，其主要在胃腸道與食物中的磷結合，形成高度不溶性的復合物而排出體外，從而有效地降低磷的吸收。碳酸鑭是不含鋁和鈣的新型磷結合劑，其治療不會引發高鈣血癥，是目前治療尿毒癥透析中高磷血癥的新方法。因此，本研究探討了碳酸鑭治療尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入及排除標準

診斷標準[5]：（1）透析前血清磷 1.78 mmol/L（5.5 mg/dL）；（2）原使用磷結合劑者，在2周洗脫期結束時透析前，血磷＞1.78 mmol/L；（3）所有檢測時間均為最大透析間隔后。

納入標準：（1）3月以上的規律的血液透析，并且透析液中鈣濃度、透析方案一致；（2）如果使用含鈣、磷結合劑3月或以上，需透析前鈣磷乘積＞55 mg2/dL2，血磷＞1.78 mmol/L；（3）矯正血鈣 2.54 mmol/L；（4）近3月血壓平穩，并＜160/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；（5）白蛋白＞35 g/L，血紅蛋白＞90 g/L。

排除標準：（1）有嚴重心腦血管并發癥者；（2）嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進者；（3）嚴重肺部疾病者；（4）嚴重營養不良、腫瘤和透析不充分者。

1.2 研究對象

選取2012年1月－2016年12月來自于第三軍醫大學新橋醫院和重慶市巴南區中醫院的尿毒癥維持性血液透析并發高磷血癥患者142例。其中，男性90例，女性52例；平均年齡（41.3±20.3）歲；血液透析時間18～128個月，平均時間（48.0±13.8）月；原發病為慢性腎小球腎炎68例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病10例，痛風腎病10例，梗阻性腎病8例，多囊腎6例，其他20例。

1.3 血液透析

透析器采用面積約1.8 m2的旭化成APS-18u聚砜膜，透析液中鈣離子濃度一般為1.5 mmol/L。當透析時，血流量設定為220～300 mL/min，透析液流量一般設定為500 mL/min。每周透析3次，每次4 h。

1.4 治療方法

碳酸鑭咀嚼片（英國Shire Pharmaceutical Contracts Limited，注冊證號：H20120052，規格：500 mg）在進食時嚼服，bid。開始劑量：血磷為1.78～2.26 mmol/L時，每次250 mg；血磷＞2.26 mmol/L時，每次500 mg。在治療過程中，根據血磷水平調整藥物劑量。在治療第4周后，如果血磷＞1.78 mmol/L，每次250 mg；如果血磷在1.13～1.78 mmol/L之間，維持原劑量；如果血磷＜1.13 mmol/L，如使用的是每次500 mg，則減為每次250 mg；如使用的是每次250 mg，則停藥。3個月為1個治療周期。治療前所有患者停用所有磷酸鹽結合劑以及影響磷吸收的藥物2周。

1.5 觀察指標

在治療前及治療后1、2、3月，檢測血磷、血鈣、白蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）和堿性磷酸酶，計算血鈣校正濃度及鈣磷乘積；并觀察患者治療過程中可能出現的藥品不良反應。血鈣校正濃度＝實測血鈣值+（4－血清白蛋白）×0.8。

1.6 療效判定標準

根據治療結束的血磷水平相對基線的變化量確定療效[6]——顯效：血磷 1.78 mmol/L；有效：血磷下降超過25%，但血磷＞1.78 mmol/L；無效：血磷不下降或升高。顯效+有效＝總有效。

1.7 統計學方法

所有數據使用SPSS 10.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，采用重復測量方差分析比較治療前后不同時間點的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗室指標

治療后1、2、3個月，患者的血磷、鈣磷乘積顯著下降，與較治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后3個月，患者血鈣校正濃度顯著降低，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后，患者白蛋白、PTH、堿性磷酸酶比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 患者治療前后實驗室指標變化Tab 1 Lab indexes of patients before and after treatment

2.2 療效評價

142例患者中，顯效112例（78.9%），有效21例（14.8%），無效9例（6.3%），總有效率為93.7%。

2.3 不良反應

19例患者在用藥過程中出現惡心和胃部不適，經減量口服后癥狀緩解。

3 討論

鈣磷代謝紊亂普遍存在于慢性腎功能衰竭患者中。在腎功能衰竭時，可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，從而導致血磷增加；另外，腎臟排磷的減少，亦可引起高磷血癥。高磷血癥除了可引起骨外組織異常磷酸鈣沉積，還可直接誘導血管平滑肌細胞骨橋接素和堿性磷酸酶的表達，從而導致心腦血管系統的異常鈣化和功能失調[7]。持續的高磷血癥及鈣磷沉積增高與患者的病死率呈正相關[8-9]。因此，高磷血癥是透析患者死亡的主要危險因素，對控制慢性腎功能衰竭患者的血磷水平至關重要。

血液透析、飲食控制和口服藥物是目前治療高磷血癥的主要方法。低蛋白飲食雖可降低血磷，但其又可導致患者營養不良。因此，一般通過飲食控制和透析很難清除足夠的磷；對合并有嚴重甲狀旁腺功能亢進患者，可采用甲狀旁腺切除加自體移植術來達到降低血磷的作用，但由于治療觀念等因素，在我國用的很少。采用含鈣磷結合劑進行治療，雖可有效降低血磷水平，但可引起鈣超載，進一步加重心血管事件和死亡風險[10]。由此可見，在臨床治療高磷血癥的過程中，存在諸多問題。因此，亟待選擇有效的藥物來控制高磷血癥。

碳酸鑭是一種不含鋁及鈣的新近開發的具有高度的磷親和力的磷結合劑。在消化道的酸性環境中，碳酸鑭被分解，食物中的磷酸鹽與解離的鑭離子結合，從而形成磷酸鑭復合物。磷酸鑭復合物具有不溶性，可抑制磷酸鹽的吸收，從而降低體內磷酸鹽和磷酸鈣水平。磷酸鑭復合物水溶性低、胃腸吸收少，其主要排泄途徑是肝臟，少量通過腸壁入腸道排泄，極少經過腎臟排泄，故不會引起鑭蓄積。Zhai CJ等[11]報道，與傳統的磷結合劑相比，雖然碳酸鑭在降低血磷方面不具有優勢，但其可使高鈣血癥發生率顯著下降，并且不影響PTH的分泌。在另外一項長期的研究中發現，碳酸鑭能夠長期持續性地減低患者的血磷和鈣磷乘積，并且未見不良反應發生[12]。本研究發現，治療后血磷、鈣磷乘積較治療前明顯下降，總有效率為93.7%，治療3個月后血鈣水平較治療前顯著降低，而PTH無明顯變化；同時未見嚴重不良反應。

綜上所述，碳酸鑭能有效地降低尿毒癥維持性血液透析患者的血磷和鈣磷乘積，并且亦有降低血鈣的作用，不良反應輕微，是一種安全、有效的藥物治療方法。但本研究觀察的時間較短，同時無對照試驗，這是本研究的不足之處。

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Clinical Observation of Lanthanum Carbonate in the Treatment of Hyperphosphatemia in Uremic Patients Underwent Maintenance Hemodialysis

JIANG Yan1，HUANG Zhenlun1，NIE Ling（21.Dept.Two of Internal Medicine，Chongqing Banan District Hospital of TCM，Chongqing 410001，China；2.Dept.of Nephrology，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China）

OBJECTIVE：To observe clinical efficacy and safety of lanthanum carbonate in the treatment of hyperphosphatemia in uremic patients underwent maintenance hemodialysis.METHODS：A total of 142 uremic patients with hyperphosphatemia underwent maintenance hemodialysis were selected from Xinqiao Hospital of Third Military Medical University and Chongqing Banan District Hospital of TCM during Jan.2012-Dec.2016.They were given Lanthanum carbonate chewable tablets with initial dose of 250 mg，tid，when serum phosphate level ranged 1.78-2.26 mmol/L or with initial dose of 500 mg，tid，when serum phosphate level was＞2.26 mmol/L.Drug dosage was adjusted according the level of serum phosphate during treatment.After 1，2，3 months of treatment，the levels of serum phosphate，serum calcium，albumin，parathyroid hormone（PTH）and alkaline phosphatase were detected and the corrected product of serum calcium and calcium phosphorus was calculated.The occurrence of ADR was observed. RESULTS：After 1，2，3 months of treatment，the levels of serum phosphate and the product of serum calcium and calcium phosphorus were all decreased significantly compared to before trreatment，with statistical significance（P＜0.05）.After 3 months of treatment，the level of corrected serum calcium was decreased significantly compared to before treatment，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the levels of plasma albumin，calcium phosphorus or PTH before and after treatment（P＞0.05）.Total response rate was 93.7%.There were 19 cases of patients with mild adverse reactions.CONCLUSIONS：Lanthanum carbonate in the treatment of hyperphosphatemia in uremic patients underwent maintenance hemodialysis shows good clinical response rate，can significantly reduce the levels of serum phosphate and the product of serum calcium and calcium phosphorus with good safety.

Lanthanum carbonate；Uremic；Hyperphosphatemia；Maintenance hemodialysis

R969.3

A

1001-0408（2017）20-2787-03

2017-03-30

2017-06-12）

（編輯：黃 歡）

國家自然科學基金資助項目（No.81400747）

＊主治醫師，碩士。研究方向：風濕免疫腎病治療。電話：023-66222488。E-mail：594461480@qq.com

#通信作者：副主任醫師，博士。研究方向：腎臟疾病。電話：023-68774621。E-mail:ricknie@live.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.14