右編織樣冠狀動脈致下壁心肌梗死1例

孫長娟，倪旭東

個案與短篇

右編織樣冠狀動脈致下壁心肌梗死1例

孫長娟，倪旭東＊

編織樣冠狀動脈；急性心肌梗死

編織樣冠狀動脈是一種極其罕見的先天性畸形，病因尚不明確［1］。這種畸形是指心外膜冠狀動脈某一部分被分成多條細小管道，然后沿冠狀動脈軸扭轉再合并形成主腔，左右冠狀動脈均可累及。編織樣改變的遠段血流一般是正常的，所以被認為是一種良性病變。在此，筆者報道1例右編織樣冠狀動脈致下壁心肌梗死的病例，以引起同行對此種病變的認識。

1 病例資料

患者，男，48歲。因“發作性心前區疼痛3年，再發并加重3 h”入院。患者于2013-04-17無誘因出現心前區疼痛，呈壓榨樣，伴出汗，持續2 h不緩解，急診來筆者所在醫院，查心電圖示：竇性心律，心率78次/min，V1～V3導聯ST段抬高0.1～0.6mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.1～0.2mv，急查肌鈣蛋白T：50～100 ng/L。診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前間壁心肌梗死，急診行冠狀動脈造影術示：前降支中段閉塞，回旋支近段狹窄75%～80%，右冠狀動脈近中段編織樣改變，遠段狹窄約40%（如圖1、2），根據心電圖表現，確定前降支為梗死相關動脈，遂于前降支植入3.5mm×36mm EXCEL支架1枚（圖3），術后病情穩定出院，患者院外規律口服冠心病二級預防藥物，病情尚穩定。2016-03-25下午14：30左右患者飽餐后出現惡心、嘔吐癥狀，隨后出現心前區疼痛，呈憋悶樣疼痛，持續不緩解，急來診，行心電圖檢查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯Q波形成；急查肌鈣蛋白T示：＜50 ng/L，按“急性冠狀動脈綜合征”給予三聯抗血小板聚集、調脂、抗凝、擴張冠狀動脈等治療，癥狀緩解，次日晨復查肌鈣蛋白T：1161 ng/L，明確診斷為急性下壁心肌梗死，繼續給予同前藥物治療，患者病情進一步穩定后于2016-04-06經右側橈動脈行冠狀動脈造影術示：前降支中段支架內光滑，回旋支近段狹窄75%～80%，右冠狀動脈近中段編織樣改變，遠段狹窄約99%，TIMI血流2級（圖4），考慮右冠狀動脈為梗死相關動脈，決定行介入治療，經仔細閱片后決定從離心外膜最近的一較大管腔進入右冠狀動脈遠段，將6F JR4.0指引導管送入主動脈竇，將其成功插入右冠狀動脈開口，送入Runthrough導絲，進入編織樣改變段時明顯有阻力，遂在Maverick 2.0mm×20mm預擴張球囊支撐下反復嘗試后將導絲送至右冠狀動脈遠段，造影顯示編織樣改變動脈段明顯變細，遠段血流為TIMI 1級（圖5），遂撤出球囊，冠狀動脈內注射硝酸甘油100μg，再次造影證實血流明顯恢復，遠段血管充盈好，狹窄較前減輕（圖6），為避免嚴重并發癥的出現，決定結束手術。術后患者無明顯不適，于4月8日出院。

圖1 左冠狀動脈造影提示前降支中段閉塞，回旋支近中段狹窄

圖2 右冠狀動脈近中段編織樣改變，遠段狹窄約40%

圖3 前降支置入支架后血流恢復

圖4 右冠狀動脈近中段編織樣改變，遠段狹窄約99%，TIM I血流2級

圖5 導絲通過后編織樣改變動脈段明顯變細，遠段血流為TIM I1級

圖6 撤出導絲，冠狀動脈內注射硝酸甘油100μg，血流恢復，狹窄較前減輕

2 討論

編織樣冠狀動脈疾病是一種極其罕見的先天性異常，左右冠狀動脈均可累及，在某些情況下可引起急性冠狀動脈綜合征。1988年首次報道［1］，至今也只有少量病例報道。男性可能多發，病變范圍多局限于數厘米內，血流多數正常。Yildirim［2］等推測其形成的機理可能是血栓再通，鑒別診斷應包括：血栓再通，冠狀動脈夾層，橋側枝形成。光學相干斷層成像術（OCT）能進一步明確診斷［3］。這種畸形一般認為是良性病變，有報道顯示5年隨訪中無明顯不良事件發生［2］。然而，也有報道顯示這種異常引起了心肌供血不足及損傷。該病例在2013年的造影中即發現其有右冠狀動脈編織樣改變，當時因為考慮到其大多為良性病變且已證實前降支為梗死相關動脈，所以未予特殊處理。2016年的心電圖及造影結果證實其引起了急性下壁心肌梗死，這也是首次證實編織樣冠狀動脈可引起急性心肌梗死，其發生心肌梗死的原因可能是多個扭曲的細小管腔更易引起血栓形成，該病例首次證明編織樣冠狀動脈可引起急性心肌梗死，因有1例編織樣改變冠狀動脈被成功施行經皮冠狀動脈介入（PCI）治療［4］，該例中筆者嘗試進行介入干預，雖然沒有進行完整的PCI治療，但及時終止避免了可能發生的冠狀動脈撕裂等嚴重并發癥的發生。遺憾的是，當時沒有能用微導管對其各個細小通道進行選擇性造影或者對其進行OCT檢查，對進一步認識此種畸形是個缺憾。

識別這種畸形比較困難，如果誤診為血栓形成或者冠狀動脈自發夾層，可能會造成對其進行過多的介入干預，進而會引起一些不必要的并發癥，盡管此種畸形發生率很低，但為避免誤診及不必要的介入治療，心臟介入醫師在日常工作中應記住此種異常，尤其是發現患者冠狀動脈有充盈缺損而遠端血流又很好的時候，一定要多角度仔細分析影像，必要時積極行OCT檢查或者血管內超聲檢查，以有效發現此類患者。

因該病發生率極低，對其治療的研究少之又少，最終適當治療方案的確定還有待于對此疾病充分認識后，依靠更多的循證醫學證據而定，少量成功的病例提示PCI或者冠狀動脈旁路移植術可能是其治療選擇，但要嚴防并發癥的出現。

［1］Sane DC，Vidaillet HJ Jr."Woven"right coronary artery：a previously undescribed congenital anomaly［J］.Am JCardiol，1988，61（13）：1158.

［2］Yildirim A，Oguz D，Olguntürk R.Woven right and aneurysmatic left coronary artery associated with Kawasaki disease in a 9-month-old patient［J］.Cardiol Young，2010，20（3）：342-344.

［3］Uribarri A，Sanz-Ruiz R，Elízaga J，et al.Pathological insights of a woven coronary artery with optical coherence tomography［J］.Eur Heart J，2013，34（38）：3005.

［4］Alsancak Y，Sezenoz B，Turkoglu S，et al.Woven Coronary Artery Disease Successfully Managed with Percutaneous Coronary Intervention：A New Case Report［J］.Case Rep Cardiol，2015，30（9）：516-539.

［2017－01－20收稿，2017－02－18修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R543.3+1

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.013

475003河南開封，解放軍155醫院心內科（孫長娟，倪旭東）

［通迅作者］倪旭東，Email：dzn229@163.com