導航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)的臨床研究

陳 強，邱 勇

（長江航運總醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430010）

導航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)的臨床研究

陳 強，邱 勇

（長江航運總醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430010）

目的 研究導航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)的臨床效果。方法 選取行內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)的患者病例52例，按照隨機數(shù)表法分成內(nèi)鏡組和內(nèi)鏡+導航組，每組26例。內(nèi)鏡組：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)；內(nèi)鏡+導航組：導航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，對比兩組患者解剖部位的正確辨認率和腫瘤全切率。結(jié)果 導航+內(nèi)鏡組解剖正確辨認率以及腫瘤切除率均高于內(nèi)鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 導航輔助可增強對內(nèi)鏡下手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的辨認，提高手術(shù)安全性；提高精準治療效果及腫瘤全切率。

垂體瘤；導航；內(nèi)鏡；經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)

垂體瘤是神經(jīng)外科常見的顱內(nèi)腫瘤，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇切除垂體瘤是目前垂體瘤切除術(shù)的主要方法，具有治療效果好，創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。然而內(nèi)鏡手術(shù)的難點在于人鼻腔及顱底解剖復雜，個體差異較大；且神經(jīng)內(nèi)鏡由于缺乏立體感等缺陷，對于初學者尤其是低年資醫(yī)生掌握起來仍然有不少的難度。內(nèi)鏡與導航結(jié)合，可以克服解剖結(jié)構(gòu)復雜變異的困難，對解剖部位可以進行精確定位或驗證，指導手術(shù)順利進行，使病人獲得微創(chuàng)、精準及個化的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年3月～2016年10月我院收治的行內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)的患者病例52例，按照隨機數(shù)表法分成內(nèi)鏡組和導航輔助內(nèi)鏡組實施相應手術(shù)，每組26例。腫瘤為非侵襲性或復發(fā)性，影像學、體格檢查及內(nèi)分泌等檢查提示垂體腺瘤。

1.2 設(shè)備

導航設(shè)備：Medtronic Stealthstation S7紅外導航設(shè)備，內(nèi)鏡：STORZ內(nèi)鏡

1.3 方法

1.3.1 影像資料準備

患者全部行頭部CT軸位掃描及MRI增強軸位掃描，層厚為2 mm，掃描范圍為下至鼻尖上至頭頂，影像學資料由移動硬盤拷貝到導航系統(tǒng)內(nèi)。

1.3.2 導航準備

手術(shù)前進行導航注冊，具體方法為：患者全麻后后仰，用雙面貼將參考架緊貼在患者額頭正中皮膚，防止參考架移動。紅外線導航注冊成功，導航棒指引體表鼻根、耳屏、額頭正中、眼外眥等解剖部位進行導航精準性驗證。

1.3.3 手術(shù)中操作

術(shù)者對內(nèi)鏡和導航使用熟練。手術(shù)中應用導航技術(shù)主要用于驗證和指導辨認蝶竇、鞍底、斜坡、腫瘤等4個部位等重要解剖結(jié)構(gòu)。

1.3 觀察指標

評價指標：1、內(nèi)鏡及導航輔助內(nèi)鏡對解剖結(jié)構(gòu)的辨認情況；2、術(shù)后腫瘤切除情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

如圖4所示，旋翼轉(zhuǎn)動過程中由于存在空氣阻力，因此會形成與轉(zhuǎn)動方向相反的反扭矩，因此減小電機2和電機4的轉(zhuǎn)速即會減小逆時針方向的空氣反扭矩力，而增大電機1與電機3的轉(zhuǎn)速則會增大順時針方向的空氣反扭矩力，綜合而言，四旋翼飛行器會產(chǎn)生一個富余的扭矩力使飛行器沿Z軸旋轉(zhuǎn)，具體受力如圖5所示。當富余扭矩力為順時針方向時，飛行器便會順時針旋轉(zhuǎn)，當富余扭矩力為逆時針方向時，飛行器便會逆時針旋轉(zhuǎn)。

采用SPSS 19.0中文版統(tǒng)計學軟件，數(shù)據(jù)資料采用卡方值檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 解剖結(jié)構(gòu)正確辨認情況

內(nèi)鏡+導航組對4個部位解剖結(jié)構(gòu)辨認率優(yōu)于內(nèi)鏡組。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組情況比較（n，%）

2.2 術(shù)后腫瘤切除情況比較

內(nèi)鏡+導航組術(shù)后腫瘤全切率高于內(nèi)鏡組。

差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者腫瘤切除率比較（n，%）

典型病例：

24歲男性，因“視物不清1月”入院

手術(shù)前，查雙眼視力右0.5，左0.6，頭部MRI考慮垂體腺瘤。

入院后完善相關(guān)檢查，行“導航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)中過程如下：

內(nèi)鏡解剖和導航指引均提示已到達鞍底

手術(shù)后

查雙眼視力1.0，復查頭部MRI提示腫瘤全切。圖示如下：

3 討 論

神經(jīng)導航是目前神經(jīng)外科手術(shù)的重要工具，對于輔助神經(jīng)外科醫(yī)生設(shè)計手術(shù)切口、定位病變、指導手術(shù)入路等具有重要的幫助作用，是精準醫(yī)療在神經(jīng)外科領(lǐng)域的重要體現(xiàn)。目前治療垂體瘤的首選手術(shù)方式，90%選擇使用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇切除手術(shù)[1]。在垂體瘤除手術(shù)中，導航可以幫助手術(shù)醫(yī)生對內(nèi)鏡下的解剖結(jié)構(gòu)進行定位或驗證，提高手術(shù)安全性。對于蝶竇、鞍底、斜坡、鞍旁、腫瘤等重要部位可協(xié)助內(nèi)鏡進行定位，減少盲目操作以及無效操作，保證手術(shù)操作盡量位于中線區(qū)域，減少手術(shù)創(chuàng)傷。尤其對于解剖變異的情況，如蝶竇分隔或蝶竇氣化不良、蝶竇開口不明顯等情況可以達到精準定位，減輕解剖變異對手術(shù)醫(yī)生造成的影響。許志勤[2]等采用導航輔助切除垂體腺瘤，無一例死亡病例，無大出血、視神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。對于侵襲性垂體瘤或復雜性垂體瘤，導航可以協(xié)助內(nèi)鏡辨認鞍旁重要結(jié)構(gòu)，防止損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

神經(jīng)導航可以協(xié)助手術(shù)醫(yī)生提高垂體腺瘤全切率。內(nèi)鏡下行垂體瘤切除時常由于腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)辨識不清、粘連等情況，或者內(nèi)鏡下無法完全直視腫瘤導致腫瘤無法全切，腫瘤因此可能復發(fā)。導航輔助下，腫瘤切除后可在導航輔助下，定位是否達到原腫瘤邊界從而判斷腫瘤是否全切，導航輔助因此可提高腫瘤全切率。Hitier[3]等應用導航輔助內(nèi)鏡治療垂體瘤，腫瘤定位更加準確，腫瘤全切率較前提高，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥。

神經(jīng)導航可以訓練低年資手術(shù)醫(yī)師，增加其對內(nèi)鏡下鼻蝶及顱底解剖的方向感，使其更快的掌握內(nèi)鏡下垂體瘤切除手術(shù)技巧。某前瞻性研究顯示[4-5]，影像導航能夠很好的訓練醫(yī)師內(nèi)鏡解剖的空間方向感，可有效的協(xié)助低年資手術(shù)醫(yī)師安全的實施內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。

盡管神經(jīng)導航也有術(shù)中漂移等不足之處，但其定位的精準，尤其是可實現(xiàn)血管影像、功能核磁、神經(jīng)纖維素等融合的優(yōu)勢，使得導航技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域具有廣泛的應用前景！

[1] 王任直.深入理解循證醫(yī)學內(nèi)涵,提高垂體腺瘤診治水平[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(5)∶321-322.

[2] 許志勤,蘇長保,王任直,等.神經(jīng)導航下經(jīng)蝶手術(shù)治療激素分泌型垂體微腺瘤[J].醫(yī)學研究雜志,2012,41(6)∶39-42.

[3] Hitier M,Hibon R,Candelier G,et al.The uses of computer-assisted surgical navigation in trans-nasal pituitary gland surgery[J].Revue de laryngologie - otologie - rhinologie,2009,130(130)∶151-157.

[4] Stelter K,Ertlwagner B,Luz M,et al.Evaluation of an imageguided navigation system in the training of functional endoscopic sinus surgeons.A prospective,randomised clinical study.[J]. Rhinology,2011,49(4)∶429-437.

[5] Crawley B K,Barkdull G C,Dent S,et al.Relative hypotension and image guidance∶ tools for training in sinus surgery.[J].Archives of otolaryngology--head & neck surgery,2009,135(135)∶994-999.

本文編輯：王雨辰

R736.4

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ISSN.2095-8242.2017.35.6777.02