無錫地區孕早期產前篩查指標中位數的建立及臨床意義*

石皓，吳曉，王峻峰，肖建平，楊燦峰，趙麗，楊嵐

（南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院 產前診斷中心，江蘇 無錫 214002）

無錫地區孕早期產前篩查指標中位數的建立及臨床意義*

石皓，吳曉，王峻峰，肖建平，楊燦峰，趙麗，楊嵐

（南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院 產前診斷中心，江蘇 無錫 214002）

目的 建立無錫地區孕早期篩查血清學指標游離β-人絨毛膜促性腺激素（free β-HCG），妊娠相關蛋白A（PAPP-A）在不同孕周的中位數值，探討孕早期篩查指標中位數方程的本地化調整對篩查效率的影響。方法 采用時間分辨免疫熒光（TRFIA）技術和Life Cycle 4.0軟件對無錫地區5 294例孕9～13（+6）周單胎孕婦進行血清游離β-HCG、PAPP-A濃度測定并計算篩查風險，應用統計軟件分析兩項血清學指標的中位數，建立本地區孕婦各孕周的游離β-HCG、PAPP-A中位數的回歸方程，再經體重校正得到新的中位數，對產篩數據重新作風險評估，結合產前診斷核型分析結果及隨訪的孕婦妊娠結局，比較中位數校正前后的篩查效果。結果 與軟件內嵌值比較，本地孕婦孕早期血清學指標經孕周及體重校準后的中位數值普遍偏高（游離β-HCG：P＞0.05；PPAPP-A：P＜0.05）。采用本地與內嵌軟件兩組中位數分別計算篩查風險，兩者對21三體的檢出率分別為85.7%和71.4%；假陽性率分別為4.59%和4.74%。結論 中位數參數存在種族與地域差異，建立本地區孕早期人群產前篩查血清標志物中位數方程并進行體重校正非常重要，校正后的本地化中位數能提高產前篩查的篩查效率。

產前篩查；孕早期；中位數；游離β-人絨毛膜促性腺激素；妊娠相關蛋白A；體重

唐氏綜合征（21三體）與18-三體綜合征是最常見的染色體疾病，可導致患兒智力低下，多發畸形，給家庭和社會帶來極大負擔，目前尚無有效的治療手段。所以該病一直是產前篩查的重點[1]。產前篩查是經濟、簡便和對胎兒無損傷的檢測方法，其包括早孕、中孕及聯合篩查等模式。早孕期聯合篩查，即測量胎兒頸項透明層厚度（nuchal translucency，NT），結合孕婦年齡、孕周、體重及母體血清妊娠相關蛋白A（pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A）和游離β-人絨毛膜促性腺激素（free β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)等指標，對唐氏綜合征及18三體進行的篩查方法，對21三體的檢出率達≥80%[2]。此外，孕早期血清學篩查，是測定母血中標記物濃度，結合年齡、孕周及體重等參數聯合進行21- 三體（Down’s syndrome，DS）、18三體綜合征的篩查，同時可檢出其他染色體異常，該模式在超聲檢查或經濟條件受限時，可獲得較好的成本效益[3]。目前，江蘇地區尚未大規模開展早孕篩查，無錫地區現已常態化開展，其血清學指標中位數水平尚無明確報道，本研究通過建立無錫地區孕早期孕婦血清游離β-HCG、PAPP-A在不同孕周的中位數值，探討早孕篩查指標中位數方程本地化調整的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2015年8月在無錫市婦幼保健院產前診斷中心進行孕早期產前篩查的孕婦5 294例，平均28.09歲（17～41歲），均為單胎妊娠。

1.2 方法

采取知情同意的原則，詳細登記孕婦的篩查相關信息，所有受試者于孕9～13（+6）周空腹抽取肘靜脈血3 ml，注入不抗凝的真空干燥試管，室溫放置1 h，離心4 min（3 500 r/min），分離血清置于-20℃冰箱冷凍保存待測。采用TRFIA技術測定血清游離β-HCG和PAPP-A水平（試劑盒購自芬蘭Perkin-Eimer公司），T21三體高風險的切斷值為1/270，T18三體高風險的切斷值為1/350。

1.3 中位數方程擬合方法

調整中位數值和擬合中位數方程的方法。首先利用Life Cycle 4.0軟件計算出本地區原始中位數結果，建立不同孕周PAPP-A、游離β-HCG中位數回歸模型，將各指標濃度按孕天分組，取每組的中位數，利用加權回歸的方法對各孕天的中位數進行擬合。選取的擬合模型有：線性模型、二項式模型、高斯模型、傅里葉模型、倒數模型、指數模型及分數模型，校準R2為選取標準，選取最優的模型確定為采用方程。在該基礎上消除體重的影響，得到中位數倍數（multiple of median，MOM）的新模型，最后根據新模型計算出不同孕周PAPP-A、游離β-hCG的中位數倍數，該組數據與軟件內置數據進行比較，并用matlab 2013軟件進行統計學處理。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，PAPP-A、游離β-HCG血清標志物濃度隨孕周的變化趨勢采用回歸分析，兩兩比較用非參數Manner-Whitey U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無錫地區孕早期血清篩查指標的擬合中位數方程

無錫地區孕早期不同孕周血清游離β-HCG、PAPP-A的中位數值與Life Cycle 4.0軟件內嵌值的比較通過Life Cycle 4.0軟件配套Eelipse程序，計算出本地區孕早期血清篩查指標的擬合中位數方程。對于游離β-HCG，LifeCycle內置游離β-hCG孕周中位數方程：10^（-4.53412+0.270717*GA-0.00398489*GA^2+0.0000237835*GA^3-0.000000051 0437*GA^4）；按中位數方程擬合方法，無錫地區中位數擬合游離β-hCG最優的中位數方程：10^（-6609+02714*GA-0.002795*GA^2+0.000008926*GA^3）；對于 PAPP-A，Life Cycle內置 PAPP-A 孕周中位數方程：9 900.4-318.855*GA+2.6895*GA^2；按中位數方程擬合方法，無錫地區中位數擬合PAPP-A最優的中位數方程：49640-1251*GA+8.306*GA^2。

2.2 本地中位數與軟件內置中位數

不同孕周內置與無錫地區PAPP-A中位數比較，經Manner-WhiteyU檢驗，無錫地區的PAPP-A中位數高于內置中位數，差異有統計學意義（Z=-4.87，P=0.00）；不同孕周Life Cycle軟件內置與無錫本地游離β-hCG中位數比較經Manner-WhiteyU檢驗，差異無統計學意義（Z=-0.51，P=0.62）。見表1。

表1 不同孕周軟件內置中位數值與本地各標志物中位數比較

2.3 不同體重早孕2個血清學指標中位數校正前后情況

不同體重內置與無錫地區PAPP-A中位數比較，經Manner-WhiteyU檢驗，無錫地區PAPP-A的中位數低于內置軟件中位數，差異有統計學意義（Z=3.840，P=0.000）；不同體重Life Cycle軟件內置與本地游離β-HCG中位數比較：經Manner-WhiteyU檢驗，無錫地區的游離β-HCG中位數亦低于內置軟件中位數，差異有統計學意義（Z=3.180，P=0.014）。見表2。

2.4 孕周、體重校正后的各月份血清指標PAPP-A與游離β-HCG MoM中位數（mMoM）

內置與本地化的月份PAPP-A MoM中位數進行比較：經配對 t檢驗得到，t=-42.99，df=6，P=0.00，內置PAPP-A MoM中位數明顯高于本地化參數；兩者游離β-HCG MoM中位數進行配對t檢驗得到：t=-52.18，df=6，P=0.00，內置 β-hCG MoM 中位數亦偏高。見圖1、2。

圖1 內置與本地化的各月份PAPP-A MoM中位數比較

圖2 內置與本地化的各月份β-hCG MoM中位數比較

表2 不同體重軟件內置MoM中位數值與本地各標志物MoM校準中位數比較

2.5 確診患者用2種中位數方程重新計算風險值

除病例2，其余8例非整倍體陽性患者內置軟件的唐篩風險值均低于本地校正風險值，3號病例經本地中位數校正后由1/456糾正為1/267的高風險，使21三體的檢出率得以提高。1例確診18三體經體重中位數校正后雖未得到高風險結果，但也由之前的1/1 968提高到1/597的臨界風險值，該病例后經無創基因檢測提示為18三體高風險，最終經羊水核型分析確診。見表3。

2.6 2種中位數方程計算的篩查效率

調整方程后的本地中位數對21三體的假陽性率4.59%低于內置中位數方程的4.74%（其中減少的假陽性病例經后期隨訪證實為正常新生兒）。本地中位數方程對21三體的檢出率85.7%（6/7）高于軟件內置方程的檢出率71.4%（5/7），對18三體的檢出率雖沒有實質性的提高，但對確診陽性病例的篩查風險都有提高，對兩種非整倍體的檢出率由校正前的66.7%提高到77.8%。見表4。

表3 軟件內置中位數校正前后的9例非整倍體確診病例的篩查結果比較

表4 采用內置中位數與本地中位數篩查的陽性胎兒效率例（%）

3 討論

3.1 無錫地區早孕期產前篩查指標中位數方程建立的重要性

血清標志物水平因孕周、年齡及體重等指標的不同而呈現一定的變化趨勢，因此通常用MOM值進行衡量[4-5]。因此體現中位數變化趨勢的中位數方程非常重要，中位數方程是得到準確MOM值的基礎。目前我國開展產前篩查的實驗室使用的分析軟件多為國外開發[6]，而且不同軟件內嵌的中位數來源所選用的檢測方法是特定[7]。本院采用的Life Cycle 4.0軟件是根據高加索人群設定的內置參數，來源于第一和第二學期唐氏綜合征產前篩查的結果血清、尿液和超聲篩查研究（first and second trimester antenatal screening for Down's syndrome the results of theserum，urineand ultrasound screeningstudy，SURUSS）的研究，數據來源于英國24家與1家奧地利篩查單位（樣本量40 387例）。因本地人群與高加索人群飲食、生活習慣等不同，所測得血清指標的中位數也不同，另外不同實驗室檢測標志物水平會有實驗室的檢測誤差，并且本地人群與高加索人種的體重有偏差[8]，故現階段所使用軟件提供的中位數值，只能作為短期的參考。理論上講，每個實驗室只有應用本地中位數才能得出最準確的風險結果，本研究結果顯示，兩指標的體重中位數水平在內嵌軟件及本地化校準后差異有統計學意義，而MoM值直接影響篩查風險的計算，因此需同步進行修正。有必要建立本地區早孕血清學篩查指標中位數值，并經體重校正，以提高篩查結果的準確度。

3.2 兩種中位數方程的篩查效率比較

由表3顯示，5 294例早孕篩查孕婦中確診為陽性的9例患者，其中2例為18-三體，7例為21-三體。糾正中位數方程后，對21-三體的檢出率由71.4%提高到85.7%，對兩種染色體異常的檢出率也有提高。再比較方程糾正前后的篩查陽性率，中位數經孕周、體重校正后的篩查陽性率（4.70%）低于內置軟件計算的陽性率（4.87%）。中位數方程糾正前后的篩查陽性率和檢出率比較差異無統計學意義，但校正中位數后初篩陽性率得以減低，隨訪減少的陽性病例的出生結局，未發現漏篩病例，檢出率得以提高，故本地化中位數調整利于早孕篩查效率的提高。

3.3 定期調整、動態監測本地化中位數方程的重要性

由表1、2可以看出內置軟件的中位數值與無錫地區人群的中位數值有差異，尤其是不同體重的中位數水平，差異有統計學意義。按3～8月統計內置軟件測得的早孕期PAPP-A MoM與游離β-HCG MoM中位數值均＞1.1，而經孕周和體重序貫校正后的血清指標MoM值中位數PAPP-A mMoM與游離β-HCG mMoM中位數值分別在1.0～1.03、0.96～1.04波動，符合英國頒布的唐氏綜合征篩查的mMoM值質量標準，標準規定校正后的mMoM值應在0.95～1.05[9]。說明經本地校準擬合的早孕產篩中位數方程更適用于無錫本地人群。由于現在人口流動性比較大，另外隨著人們的生活方式以及環境的改變，本地區早孕期產前篩查指標的中位數值亦是動態變化，因此需動態監測中位數Mom值，可消除系統誤差、調整多來源標本的偏倚、利于實驗室間的質控和評價[10]，動態監測、定期調整中位數的變化，利于及時發現篩查過程中偶發不穩定因素的影響，可有效保障篩查檢測質量。

綜上所述，建立并使用本地化校正后的中位數方程提高了早孕期產前篩查的篩查效率，對減少本地21-三體與18-三體胎兒的出生有重要意義，同時篩查工作中需定期監測中位數Mom值，進行動態糾偏，以不斷提高產前篩查的篩查質量。

[1]左僅.醫學遺傳學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2008:159.

[2]WIECHEC M,NOCUN A,KNAFEL A,et al.Combined screening test for trisomy 21-is it as efficient as we believe[J].Journal of Perinatal Medicine,2016,45(2):185-191.

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Establishment of median value for screening serum-markers in first-trimester prenatal screening and investigation of its clinical significance in Wuxi*

Hao Shi,Xiao Wu,Jun-feng Wang,Jian-ping Xiao,Can-feng Yang,Li Zhao,Lan Yang
(Department of Prenatal Diagnosis Center,Wuxi Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Wuxi,Jiangsu 214002,China)

ObjectiveTo establish the median equation of serum free β-human chorionic gonadotropin(free β-HCG),pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A)in the first trimester in Wuxi,and to evaluate the influence of the local adjustment of the median equation on the screening efficiency.MethodsA total of 5,294 gravidas [9 to 13(+6)gestational weeks]underwent a screening test of double serum markers including free β-HCG,PAPP-A by automatic time-resolved fluorescence immunoassay analyzer (TRFIA).The risks of Downs syndrome,Edward syndrome were evaluated by Life Cycle 4.0 software.The median values of free βhCG,PAPP-A were analyzed with statistical software,and the median regression equation of free β-hCG and PAPP-A in suited local pregnant women with different gestational weeks was established.Then the risks of the screening data were re-evaluated.Combined with prenatal diagnosis of chromosomal karyotype results and pregnancy outcomes and pregnant women followed up,the screening efficiency between the two median equa－tions was compared.ResultsCompared with gaucasian markers of built-in software,the median level for serum β-HCG and PAPP-A were higher on average respectively after revised gestational age and weight(free β-HCG:P＞0.05,PPAPP-A:P＜0.05).The detection rates for trisomy 21 were 85.4%in local median equation and 71.4%in the software built-in one.The faulse positive rates for trisomy 21 were 4.59%in local median equation and 4.74%%in the software built-in one.ConclusionsThere are significant differences on the race and region when using the LifeCycle 4.0 median equations.It is very important to establish the local median equation based on revised gestation age and weight in the first trimester for prenatal serum screening test.Adjusted local median can help to improve the screening efficiency of prenatal screening.

prenatal screening;first trimester;median;free β-HCG;PAPP-A;weight

R714.53

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.024

1005-8982（2017）11-0112-05

2017-01-25

無錫市醫管中心面上項目（No：YGZXM1510）；無錫市科技發展基金項目（No：CSE31N1511）；江蘇省婦幼保健重點資助項目（No：F201315）

楊嵐，E-mail：lilylan5930@sina.com；Tel：0510-81910203