蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外麻醉致長時間尿潴留1例

時利榮，王媛媛，王靜，王迎欣

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院 麻醉科，內蒙古 包頭 014010）

病例報告

蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外麻醉致長時間尿潴留1例

時利榮，王媛媛，王靜，王迎欣

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院 麻醉科，內蒙古 包頭 014010）

0.6%甲磺酸羅哌卡因；脊椎-硬膜外麻醉；尿滯留；脊髓檢系

1 臨床資料

患者，女性，33歲，體質指數28.58 kg/m2。入院診斷為左側卵巢囊性畸胎瘤，右側卵巢囊腫，擬行開腹卵巢囊性腫物剝除術。一般情況可，步態穩呈小碎步狀，余無陽性體征；既往體健，已婚，未育；有腰痛病史，未予治療。輔助檢查：彩超示雙側卵巢囊性包塊，左側7.2 cm×5.0 cm，內可見偏強回聲團；右側6.0 cm×5.4 cm，邊界清，內可見分隔。心電圖（ECG）示竇性心動過速，平均心室率104次/min，電軸不偏。血、尿常規及肝腎功能均未見異常；術前9項包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝核心抗體（HBcAb）、乙肝 e抗原（HBeAg）、乙肝 e抗體（HBeAb）、丙肝病毒抗體（HCV-Ab-IgG）、甲型肝炎抗體（HAV-Ab-IgM）、梅毒螺旋體特異抗體（ANTI-TP）及人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體（HIV-Ab 1+2型）均陰性；凝血6項：凝血酶原時間10.0 s、凝血酶原活動度87%、凝血酶原國際標準化比率1.01、部分凝血活酶時間26.0 s、凝血酶時間11.2 s及纖維蛋白原（FIB）3.0 g/L。美國麻醉醫師協會分級（ASA）Ⅰ級。入室后開放上肢靜脈，以左側臥位經L2，3間隙硬膜外穿刺成功；蛛網膜下腔穿刺針（5號）刺破蛛網膜，有異感，見腦脊液流出通暢，經蛛網膜穿刺針注射0.6%甲磺酸羅哌卡因19.2 mg，感覺注射有阻力，1 min注完，后置入硬膜外腔導管3.5 cm；15 min后麻醉平面達T6，針刺腹部患者不感覺疼痛且肌肉尚松弛，開始手術；手術過程中諸項生命體征均平穩，血壓（BP）126/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率（HR）83次 /min、血氧飽和度（SaO2）98%、呼吸頻率（BR）21次/min及ECG顯示節律齊，竇性心律；關閉腹膜時，將嗎啡2 mg、0.6%甲磺酸羅哌卡因42 mg及適量鎮吐藥加0.9%生理鹽水稀釋至10 ml注入硬膜外腔術后鎮痛；術中輸入晶體液1 000 ml，手術歷時1 h；術畢測麻醉平面T7水平，雙下肢足趾和踝關節可以活動，膝關節及髖關節不能活動仍然呈麻醉狀態，無其它異常感覺；送回病房，患者未訴不適。

術后第1天患者訴傷口疼痛輕微，雙下肢麻木，以左下肢為重，右膝關節疼痛，尚可耐受，雙下肢活動可，會陰區麻木不顯著。麻醉科醫生建議小壺輸注激素、營養神經藥物及口服B族維生素治療。術后第2天，患者訴已排氣，雙下肢麻木減輕，左足底麻木明顯，右膝關節疼痛減輕，拔除導尿管后無法自行排尿，再次插入導尿管。術后第3天，拔除導尿管后仍不能自行排尿，左足底麻木仍明顯，會陰區感覺麻木，再進一步仔細查體，骶尾部約2 cm×2 cm皮膚凸起，上有少量毛發，中間凹陷，神經系統未引出病理反射，神經科醫生建議檢查尿動力和腰骶部核磁共振，加用針灸治療，口服葉酸，其他治療同前。術后第5天，左下肢和左足底麻木及會陰區麻木有所好轉，針灸科醫生已行針秩邊、水道及陰陵泉等穴位治療3次，療效欠佳。術后第14天，腰骶部核磁共振結果示：脊髓栓系，脊髓圓錐部類似軟化灶表現；脊髓圓錐低位，馬尾神經走行趨向于偏直；腰4、5椎體融合，腰椎、骶椎椎管擴大；骶椎1～2間隙水平后方皮毛竇（原片43 cm×35 cm÷9，均較原片縮放3.28倍）（見圖1、2）。術后第16天，會陰區及左足底麻木明顯好轉，尿動力檢查結果示：膀胱敏感性低，膀胱無壓力，逼尿肌無力，之后即可自行排尿。術后第18天，患者雙下肢和會陰區麻木感顯著好轉，出院，囑其定期復查。隨訪1年，未發現并發癥。

圖1 脊髓栓系

圖2 脊髓圓錐部類似軟化灶 （箭頭所示區）

2 討論

嬰兒出生時的脊髓末端位于L3，而成年后脊髓圓錐終止于L1下緣，脊椎-硬膜外麻醉穿刺點常選擇 L2、L3或 L3、L4，以免損傷脊髓。文獻報道[1]，脊椎 -硬膜外麻醉神經系統損傷并發癥發生率為0.0552%，治愈率90%，多數可治愈。本例患者穿刺時出現異感，誤以為是蛛網膜下腔穿刺針碰到漂浮的馬尾神經終絲；術后膝關節疼痛，提示神經受到損傷；腰骶部核磁共振顯示脊髓圓錐低位止于L3所致；脊髓圓錐部類似軟化灶表現說明脊髓受到刺傷，引起脊髓功能紊亂，造成膀胱麻痹；然而，SHOKEI[2]報告，受損脊髓還保留有功能神經元可完成脊髓反射，也說明損傷的神經可能恢復。椎管麻醉穿刺操作過程中間或有異感出現，即使定位準確，也有可能會刺到脊神經或馬尾神經。若定位不準或偏高，刺到脊髓的概率增大，神經刺傷首選藥物處理以減輕神經水腫發生，利于損傷神經及早恢復。有必要情況下，需改變麻醉方式，感覺注射藥液時有阻力可能與蛛網膜脊髓之間的前后腔隙變窄或針尖已緊貼神經相關。

典型脊髓栓系具有如下特點：①腰痛、下肢痛；②運動功能障礙或感覺異常；③性功能障礙，腸道功能障礙；④腰骶部皮膚凸起伴有毛發或中間凹陷；⑤核磁共振可見脊柱裂，終絲增粗，脊髓圓錐位于L2以下，脊髓圓錐或終絲貼近硬膜囊后壁，形態較筆直，骶椎管腔擴大且伴有腫物或粘連征象，故脊髓栓系也常并存膀胱功能障礙。脊髓栓系與隱性脊柱裂在成人罕見，但有出現臨床癥狀的潛在可能[2]。

臨床研究[3]報道，剖宮產術甲磺酸羅哌卡因蛛網膜下腔麻醉 ED95 為 12.002 mg（95%CI：11.405，14.547 mg）；還有臨床報告[4-5]不同濃度甲磺酸羅哌卡因用于蛛網膜下腔麻醉；甲磺酸基為弱酸性，在弱堿性的腦脊液中比較穩定，甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因作用相近，其感覺神經阻滯較運動神經阻滯時間長。本例椎管麻醉采用0.6%甲磺酸羅哌卡因，出現下肢及會陰區麻木時間較長，雖然合并脊髓栓系，但最終麻醉藥物作用消退、神經功能恢復，未見遺留麻醉藥物的毒性作用。

本例患者發生尿潴留16 d。心理因素、精神因素或排尿習慣改變會引發排尿功能障礙。腰骶部核磁共振和尿動力檢查結果示腰骶管脊髓栓系，皮毛竇等，以及逼尿肌無力，尿動力檢查過程中向膀胱內注入＞300 ml生理鹽水，是否激發膀胱收縮、促進自行排尿尚難確定，但患者尿動力檢查之后即可自行排尿，也與婦科、麻醉科、針灸科及神經科醫生的大力協助，指導患者積極配合治療有關。

成人脊髓栓系由于發病少，因而易誤診或漏診；有腰痛病史者，先于腰部詳細查體，必要時行有關檢查，諸如腰骶部核磁共振，能及時調整合理選用麻醉方法。如果脊髓栓系診斷明確，麻醉可以采用硬脊膜外腔麻醉[6]，需定位準確，穿刺動作輕柔，用藥以采納毒副作用小、代謝較快的局部麻醉藥，避免蛛網膜下腔麻醉，防止損傷脊髓，也可選用全身麻醉。

綜上所述，疑似脊髓栓系病例，最好采用硬膜外麻醉或全身麻醉。盡管本例恢復良好，而且隨著科學技術和醫學的不斷發展，尤其是核磁共振和超聲影像及藥物的進步，一些技術的可行性會有長足的提高，禁忌問題將有所減少。就目前醫療而言，醫生和患者當應互相理解，共同勉勵，提高認知，為臨床醫學貢獻微薄之力。

[1]何亞軍,劉敬臣.2008～2012年廣西各級醫院椎管內麻醉神經系統并發癥初步調查分析[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(8):792-793.

[2]YAMADA S.Tethered cord syndrome in children and adults[M].Peking:People's Medical Publishing House,2012:32-36,130-137.

[3]陳朝輝,劉洋,高勤,等.重比重甲磺酸羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網膜下腔注射用于剖宮產的最佳劑量[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(7):679-681.

[4]王志濤,張玉河,王兵兵,等.不同質量濃度甲磺酸羅哌卡因腰麻在高齡患者下肢手術中的應用[J].現代醫學,2014,42(8):872-875.

[5]時利榮,崔成立,王靜,等.腹式子宮切除術中0.6%甲磺酸羅哌卡因脊髓麻醉的有效劑量[J].中國現代醫學雜志,2016,26(3):92-96.

[6]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:828-829.

R614.42

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10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.031

1005-8982（2017）11-0140-03

2017-01-25