中醫護理診斷信息數據元標準化研究

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中醫護理診斷信息數據元標準化研究

牟善芳，趙蒙，王庭敏

[目的]構建中醫護理診斷信息數據元體系架構，實現中醫護理診斷信息數據元的標準化。[方法]采用文獻研究、現場調研及專家訪談法等，論證并形成中醫診斷信息數據元體系框架，并據此收集整理本專題涉及的中醫護理診斷信息數據元，參考國家標準及行業標準，按其屬性進行分類和編制。[結果]形成以心系、肝系、脾系、肺系、腎系及其他六類為核心的中醫護理診斷信息數據元體系構架，同時形成標準化中醫護理診斷信息數據元167個。[結論]中醫護理診斷信息數據元標準化研究作為《中醫臨床護理信息基本數據集》重要組成部分，對于推動中醫護理向信息化發展具有重要意義。

中醫護理診斷；數據元；標準化；中醫護理；信息化

隨著互聯網技術的深入發展，全社會正進入大數據的時代，如何實現這些海量存儲和分析，并應用到醫療服務中正成為當下研究熱點[1]。而只有作為信息交換的元數據實現標準化，才能實現信息的廣泛共享和利用，否則必然會導致系統的低效能和資源浪費。在深化醫藥衛生體制改革背景下，為推動中醫藥信息化建設的發展，衛生部和國家中醫藥管理局在《中醫藥創新發展規劃綱要(2006—2020年)》中明確提出了建立國際認可的中醫藥標準規范體系的戰略目標，并把以醫院管理和電子病歷為核心的醫院信息化建設作為優先發展領域[2]。但長期以來，護理信息化建設由于缺乏頂層設計和整體規劃，不一致的數據標準化方法和不同的護理術語成為阻礙護理信息數據共享的關鍵。劉輝等[3]在我國護理術語標準化研究中指出，臨床工作中護士要做出最佳的臨床決策有賴于正確、實時、標準的護理信息，但我國尚缺乏統一的、與國際接軌的臨床護理術語標準化體系，中醫臨床護理信息數據元標準化的研究更加滯后，從而造成中醫護理記錄書寫模板的多樣化。因此,中醫護理要獲得長足全面的發展及國際上的認可，建立一個全面、完整的標準體系勢在必行。在此背景下，結合中醫臨床護理信息化發展的實際情況，編制具有中醫特色的中醫護理診斷信息數據元標準具有重要的現實意義。

1 資料與方法

1.1一般資料研究環境：為當地一所中醫藥大學附屬中醫院，開放床位1 600張，年門診量110萬人次，年出院病人3.5萬例次。現有高級衛生技術人員439人，醫院設有29個臨床一級科室和18個二級科室，專病門診40個，醫技科室8個。本研究組成員：教授/主任護師2人，研究生4人，在開展研究前，均接受信息標準化培訓，同時具備一定的中醫理論基礎。

1.2 中醫護理診斷信息數據元的概念 數據元是由一組屬性規定其定義、標識、表示和允許值的數據單元，是在特定語義環境中不可再分的最小數據單元[4]。中醫護理診斷是護理人員在中醫理論指導下，對個人、家庭或社區現存的或潛在的健康問題，或生命過程反應所做出的一種臨床判斷[5]。它以中醫八綱辨證為綱，用四診和參進行辨證分析，是選擇施護措施達到整體健康目標的重要依據，是護理人員智慧的結晶，是護理的專業性語言[5]。中醫護理診斷信息則是在中醫護理診斷這一護理活動的語義環境下所產生的信息，即護理人員從收集資料，整合資料，做出護理診斷的信息。可見中醫護理診斷信息數據元是在做出中醫護理診斷這一護理活動中，傳遞信息的不可再分的最小數據單元，由對象類、特性、表示組成。目前國際北美護理診斷協會(NANDA-I)確立的202個護理診斷，由于文化背景和價值觀念的差異，并不能很好地適應我國護理發展的現狀[5]。吳敏徳等也認為:長期以來，我國護理診斷的理論體系和應用體系至今尚未確立，對護理診斷的研究和應用也處于比較表淺的階段,如果依照現在的發展趨勢，中醫護理的發展很難融入我國快速發展的衛生信息化建設之中[6]。而中醫護理診斷信息數據元研究作為國家課題《中醫臨床護理信息基本數據集》的重要組成部分，它的研究可以規范數據層面的數據，實現中醫護理診斷信息在信息系統屬性層面的共享和交換，推動中醫護理學的發展。

1.3 方法

1.3.1 構建中醫護理診斷信息體系架構 中醫護理診斷信息體系框架要以臨床需求為導向,立足于當前中醫臨床護理過程的業務需要,并以國際護理診斷數據集形成經驗為指導，以國家中醫藥管理局發布的52個中醫護理方案為規范。為保證中醫護理診斷信息體系框架完整性、科學性和權威性，在收集和分析現有文件基礎上，借鑒NANDA-I護理診斷分類體系框架及臺灣臨床照護分類系統(CCC)中護理診斷的分類模式，通過文獻研究、專家咨詢、小組討論等方法，初步擬定了中醫護理診斷信息體系架構。即在天人相應思想指導下，以五行為中心，以藏象學說為理論基礎，兼顧臨床實際應用，根據中醫以五臟為中心的五大生理病理系統，如心系、肝系、脾系、肺系、腎系五大系統，再以每個系統中的五臟為中心向外擴展。如心主血脈、藏神，在體合脈，其華在面；在竅為舌；在志為喜；在液為汗；與小腸相表里，在此基礎上，以四診為手段收集與之對應的癥候和體征(如心悸、不寐、狂喜、冷汗等)作為實體對象，形成一個在心系主導下的，與人體生理、病理、心理緊密聯系的護理問題信息體系。依此類推對肝系、脾系、肺系、腎系逐漸擴展，提出常用的中醫臨床證候和體征作為護理問題。然而，根據人與環境是一個統一整體的觀念，對不屬于五臟體系的護理問題信息，如奇恒之腑它既不屬于五臟六腑，也無五行配屬，還有心理、社會方面的問題(無望感、個人認同紊亂)、角色關系(父母不稱職、照顧者角色緊張)、安全防御(中醫養生不遵從、中醫特色療法不遵從)等都劃分其他一類，直至覆蓋中醫臨床護理中常用的護理診斷，以保證中醫護理診斷信息體系的完整性和可擴充性，最終形成了以五臟為中心的生理、病理系統的信息架構體系。

1.3.2 數據元的提取 ①參與式行動研究法：從研究醫院選擇具有中醫特色的心病科、肺病科、脾胃科、肝病科、腎病科、腦病科6個典型科室，以每個科室2周時間輪轉責任護理崗位，充分收集各病區的護理文件記錄，提取護理文件中所見的護理問題，進行歸納、聚類、合并，形成相對規范的中醫護理診斷。資料飽和后，即該科室所用中醫護理診斷均已集齊，訪談護士長及高年資專科護士，以確認中醫護理診斷是否覆蓋充分，分類是否合理，并根據訪談結果修改屬性分類，并以此為基礎進入下一個科室進行補充修訂。②按照自下而上法和自上而下法相結合的方法提取數據元。自下而上收集中醫護理診斷信息數據元：一方面，課題負責人召開中醫護理信息動員大會，各科積極響應，把科室中常用的中醫護理診斷以電子稿的形式發到指定郵箱，按類別選出出現3次及3次以上，實質內容相同或相近的中醫護理診斷信息；另一方面，收集來自全國8家中醫院常用、共用的中醫護理診斷，盡可能滿足臨床的實際需要。自上而下收集中醫護理診斷信息數據元：為力求中醫護理診斷信息覆蓋的深度和廣度，在中醫護理診斷信息體系框架的指導下，在完成臨床護理業務分析的基礎上，查缺補漏，對收集的所有中醫護理診斷信息進行具體分析，考慮實際需要及實際可能，收集最基本的數據，將同一類別的基本數據根據其語意屬性歸類，如將心悸、不寐、狂喜、冷汗歸屬到心系。③文獻研究法，本研究參考臺灣臨床照護分類系統中護理診斷的形成觀點，認為護理診斷可以借由分析和整合臨床癥狀和微象，評估照護要素，來確立病人的主要狀況，判斷需要照護的問題，以改變病人的健康狀況，并參考孫靜等[7]在中醫診斷信息數據元研究中的觀點和提取方法。兩者都認為癥狀和體征是一個實體概念(即對象類)，而非一個屬性概念的觀點。因此，在將一個證候和體征作為對象思想的指導下，參考國家中醫藥管理局發布的《中醫護理方案》[8]，對其中52個疾病中醫護理方案中表述一致的具有中醫特色的臨床證候和體征進行提取，作為中醫護理診斷信息項。④合并歸類法：最終對獲取的中醫護理診斷信息項合并、歸類；刪除重復數據項、低頻率的信息項，為數據元的標準化做準備。

1.3.3 數據元的標準化 數據元通常由數據元名稱、屬性、表示三部分組成，在一定語境下，通常用于構建一個語義正確且無歧義的信息單元[4]。可見數據元作為信息化的一個中間產品，規范數據元屬性是信息系統的最終建立與數據交換共享的基礎，也是實現數字化醫療服務的重要資產[9]。《衛生信息數據元標準化規則》(WS/T 303)中統一規定數據元屬性描述分為5類14項屬性，并按通用性程度分為兩類，數據元公用屬性和數據元專用屬性。數據元公用屬性包括版本、注冊機構、相關環境、分類模式、主管機構、注冊狀態、提交機構7項屬性；數據元專用屬性包括內部標識符、數據元標識符、名稱、定義、數據元值得數據類型、表示格式、數據元允許值7項屬性[10]。本研究以《信息分類和編碼的基本原則與方法》(GB/T7027—2002)、《衛生信息數據元標準化規則》(WS/T303—2009)、《衛生信息數據元目錄》(WS 363—2011)等國家標準和行業標準為依據，以相關《中醫護理診斷》中的描述為參考，嘗試對中醫護理診斷信息根據其內涵簡化以統一用語，并對數據元屬性進行規范，形成標準化護理語言。中醫護理診斷信息數據元公用屬性的描述是一致的，故不再單獨列出，而對于專用屬性描述表1中羅列了其中的一部分可供參考。

表1 中醫護理診斷信息數據元專用屬性示例

2 結果

①以五臟為中心的中醫護理診斷信息體系架構的形成，分為心系、肝系、脾系、肺系、腎系及其他6大類，此架構系統實用，可擴充。②中醫護理診斷信息數據元標準化，最終形成規范化的中醫診斷信息數據元167個，根據中醫護理診斷信息體系架構分類，其中心系22個，肝系23個，脾系20個，肺系24個，腎系19個，其他59個數據元。

3 討論

3.1中醫護理診斷信息體系架構需在更大范圍內達成共識才能充分發揮其數據共享的作用[7]目前，北美護理診斷以戈登理論為基礎將護理診斷劃為13個大類[11](分為9個反應型態)，臺灣CCC系統中護理診斷按照護要素分為4個大類[12]。而我們以五臟為中心的生理、病理系統診斷信息架構體系，將護理診斷信息分為6個大類，這是《中醫臨床護理信息基本數據集》中醫特色的重大體現，也是我國護理診斷體系研究中的先例，但是其兼容性和推廣性并未進行臨床的推廣驗證，仍然不夠成熟。首先，中醫護理診斷的歸屬問題。通過中醫護理診斷信息體系架構進行歸類，可能同一中醫護理診斷會出現在多個類別里。因為人體是個有機的整體，臟、腑、奇恒之腑雖然有各自的生理機能和特定的病理變化，但他們之間存在著必不可分的生理聯系和病理影響。如“肝陽上亢”，一般正常狀態下，陰陽是相對平衡、相互制約的。而肝陽上亢即為“陽亢”，是“陰虛”所致，肝陰虛，陰不斂陽，陽相對亢奮而浮越于上的病理變化，其病變在肝，而臨床中多因肝腎陰虛，水不涵木，肝陽亢逆無所制，氣火上擾，其本病在腎，可見既可以歸為肝系又可歸為腎系。“情感障礙”既可出現在心系一類，因心藏神，主神明或神志，又可出現在其他(奇恒之腑-腦)類里，因腦為髓海，也主人的思維意識，這就需要在以后的臨床實踐中進一步修訂和反復驗證。其次，中醫護理診斷信息體系架構作為一個標準化護理術語體系，需要不斷地更新和維護，隨時收錄或刪除相應的數據元，增加其廣度和深度，適應臨床發展的需要[13]。韋鳳琴等研究發現：國際上標準化護理術語體系一般2年～4年更新1次[11]，如北美護理協會護理診斷(NANDA)、護理結局分類(NOC)、護理措施分類(NIC)的鏈接(簡稱NNN鏈接)一般每4年更新1次。第三，對于一個完整的護理診斷需要有名稱、定義、診斷依據和相關因素，同時針對護理診斷還需要有相應的護理措施，而本體系架構中并未涉及診斷依據、相關因素和相應的護理措施。所以中醫護理診斷信息體系架構需要在實踐應用中擴充、修訂和完善[12]。

3.2中醫護理診斷信息數據元還存在爭議

3.2.1部分中醫護理診斷與西醫護理診斷名稱相同，但實際內涵不一樣如“呼吸困難”病人的護理診斷，西醫“呼吸困難”從疾病病理改變的角度出發劃分為不同的護理診斷類型(支氣管哮喘病人對應的護理診斷為呼吸困難：低效性呼吸型態；而大葉性肺炎病人為呼吸困難：氣體交換受損)，中醫“呼吸困難”以癥狀和證候作為實體對象進行辨證分型(支氣管炎病人對應的中醫護理診斷即呼吸困難：冷哮證/熱哮證/風痰哮證等多種證候分型)，在實際應用中可能出現混淆。

3.2.2部分護理診斷信息數據元之間沒有嚴格的差異或缺乏定量診斷如“軀體活動障礙”與“轉移能力障礙”區分度就缺乏定量的描述，可能對臨床的實際應用造成不便。因此，在下一步的研究中還必須通過更全面的調研和分析進一步細化、修正和完善。

3.2.3部分護理診斷信息數據元存在的合理性問題如“言語溝通障礙”“治療方案知識缺失”“有感染的危險”等護理診斷在專家論證時，認為屬于西醫護理診斷應予以刪除，但我們認為表述方式并不是中醫護理和西醫護理的區別，難道中醫護理過程中就不評價類似于上述的心理、安全等問題么，這應是中醫護理和西醫護理通用的護理問題[14]。而我們的特點就在整體觀念和辨證施護觀念的指導下，在護理診斷基礎上根據證型及個體間的差異對病人進行施護。

4 小結

中醫護理診斷信息數據元標準化研究作為《中醫臨床護理信息基本數據集》重要組成部分，對中醫護理診斷進行性了規范和統一，形成了中醫護理專業的標準用語，能夠保證護士連續、準確地進行護理記錄，既有利于規范護理實踐，提高護理角色的重要性和護理服務在醫療體系中的可見度，又有利于實現護理數據的共享化，實現護理信息系統的跨地域交流[15]。針對中醫護理標準體系的空缺，應立足我國國情，成立專門的研究機構，開展具有中醫特色的獨立護理術語體系，提高優質護理的服務質量，以促進中醫護理學科的發展，應對未來護理信息發展的挑戰。

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(本文編輯張建華)

Study on standardization of traditional Chinese medical nursing diagnosis information data element

MouShanfang,ZhaoMeng,WangTingmin
(Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine,Shandong 251000 China)

國家中醫藥管理局中醫藥信息標準研究與制定項目，編號：SATCM-2015-XXBZ(014)。

牟善芳，主任護師，本科，單位：251000，山東中醫藥大學附屬醫院；趙蒙、王庭敏單位：251000，山東中醫藥大學。

信息 牟善芳，趙蒙，王庭敏.中醫護理診斷信息數據元標準化研究[J].護理研究，2017，31(24)：3020-3023.

R248

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.021

：1009-6493(2017)24-3020-04

2016-11-03；

2017-07-31)