旋切法取脾在肝硬化腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用*

彭方興，袁三英，羅 亮，陳 匯，吳 宸，陳 進(jìn)

四川綿陽四0四醫(yī)院普外科(綿陽621000)

旋切法取脾在肝硬化腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用*

彭方興，袁三英△，羅 亮，陳 匯，吳 宸，陳 進(jìn)

四川綿陽四0四醫(yī)院普外科(綿陽621000)

目的：探討旋切法取脾標(biāo)本用于肝硬化伴脾腫大患者圍手術(shù)期的安全性和優(yōu)越性。方法：回顧性分析經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為肝硬化伴脾腫大患者69例，均接受擇期腹腔鏡脾切除術(shù)。其中36例患者旋切法取脾作為B組，其余33例采用小切口大塊取脾作為A組，采用臨床對照研究，隨訪至術(shù)后3個月。結(jié)果：B組較對照A組手術(shù)時間、麻醉時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)中脾重量、脾組織殘留率、術(shù)中出血量、術(shù)后血氨、肝功能指標(biāo)、肝性腦病和病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：應(yīng)用旋切法取脾標(biāo)本是安全、有效，且更符合美觀及切口微小的患方心理需求。

目前預(yù)防食管胃底靜脈曲張再出血，主要以外科治療及內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎為主，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)和脾切除聯(lián)合門體靜脈分流術(shù)是目前門靜脈高壓癥主要的外科治療手段[1-2]。我們借鑒婦產(chǎn)科子宮肌瘤標(biāo)本旋切器的原理，采用“標(biāo)本旋切器取脾”，術(shù)中將脾臟旋切后取出，避免了在標(biāo)本取出環(huán)節(jié)小切口或擴(kuò)大切口，從而進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 我科2013年10月至2016年10月經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為肝硬化伴脾腫大，符合入選標(biāo)準(zhǔn)選擇行腹腔鏡脾切除術(shù)的肝硬化伴脾腫大患者69例。按患者意愿非隨機(jī)選擇標(biāo)本取出方式：A組行小切口大塊取脾，33例(男18例，女15例；年齡22～65歲，平均46.08歲)；B組行標(biāo)本旋切取脾，36例(男20例，女16例；年齡19～64歲，平均48.22歲)。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 體位及戳孔：手術(shù)體位采用平臥位，頭高足低，向右側(cè)傾斜45°。于左側(cè)臍水平臍左側(cè)3cm處、劍突下、劍突和臍連線中下1/3處、左腋前線肋緣下分別置入Trocar。

2.2 切除脾臟：全腹腔探查之后打開胃結(jié)腸韌帶，以可吸收夾夾閉脾動脈，離斷脾周韌帶及血管使脾臟充分游離，予以腹腔鏡切割閉合器白倉釘進(jìn)行閉合切割脾蒂，切除脾臟。

2.3 賁門周圍血管的處理[3-4]：離斷胃后血管、離斷肝胃韌帶，離斷賁門食管交界處前方組織、離斷胃左血管、將食管下段約6～10 cm 范圍血管分支離斷。

2.4 標(biāo)本取出：①A組(小切口大塊取脾)：取左側(cè)肋緣下約3 cm～5 cm小切口，逐層切開進(jìn)腹；②B組(旋切器取脾)：經(jīng)主操作孔，置入旋切裝置，逐塊旋切取出脾臟。病人出院或死亡為研究終點(diǎn)，轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院均認(rèn)定為出院。

3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前觀察指標(biāo)：住院號、性別、年齡、BMI、診斷，肝功能指標(biāo)(TB、ALT、AST、白蛋白)，Child 分級。②術(shù)中觀察指標(biāo)：脾重量(kg)、出血量(ml)、手術(shù)時間、麻醉時間。③術(shù)后觀察指標(biāo)：血氨、肝功能指標(biāo)(術(shù)后1、3、7 d的TB、ALT、AST、白蛋白)、肝性腦病、術(shù)后住院天數(shù)(LOS)、病死率、脾組織殘留率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 隨訪至術(shù)后3個月， 采用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件比較兩組結(jié)果。對兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)后住院天數(shù)(LOS)、脾重量(kg)、出血量(ml)、術(shù)后血氨值和肝功能指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法；對術(shù)后肝性腦病發(fā)生率、脾組織殘留率及病死率采用Fisher’s確切概率法。

結(jié) 果

1 主要觀察指標(biāo) 術(shù)中脾重量(kg)、出血量(ml)，術(shù)后1、3、7 d肝功能指標(biāo)、血氨、脾組織殘留率、肝性腦病和病死率，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，表2。

表1 A組和B組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表2 A組和B組術(shù)后肝功能指標(biāo)比較

2 時間指標(biāo) B組較A組手術(shù)時間、麻醉時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

由于脾臟位置深在左季肋下，與胃底、結(jié)腸脾曲及胰尾緊密相鄰，開腹手術(shù)顯露相對困難，切口很難開小。腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢[5]，對過于肥胖、上腹部大手術(shù)史致腹腔嚴(yán)重黏連者應(yīng)列為視初學(xué)者的相對禁忌證[6]。

腹腔鏡脾切除術(shù)患者體位及Trocar孔位置及手術(shù)主要過程已成為共識，術(shù)中防止出血仍然是行腹腔鏡脾切除手術(shù)的重點(diǎn)。對于巨脾周圍有較多的曲張靜脈，尤其是脾靜脈管徑較粗，極易撕破出血的，術(shù)中如果出現(xiàn)血管撕破出血，多數(shù)情況下在看清出血部位后用鈦夾或生物可吸收夾夾閉出血部。常規(guī)使用自體血回輸機(jī)可以最大限度地減少術(shù)中失血，結(jié)合脾動脈結(jié)扎也更有利于脾血的回收，還可減輕術(shù)中出血對術(shù)者的心理壓力。必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，以免貽誤最佳搶救時機(jī)。腔鏡下直線切割吻合器如泰科EndoGIA或強(qiáng)生EC60等器械能簡化操作，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，大大提高手術(shù)的安全性。

本研究以肝硬化脾大病人為對象，其通常伴隨的是巨脾及肝功能欠佳，完全游離脾臟后如何將脾臟取出，不同術(shù)者用不同的方法，巨脾難以用足夠大的取標(biāo)本袋盛裝，用小切口大塊脾組織取出需要切斷部分腹壁肌肉，將右側(cè)主操作孔改為子宮旋切器Trocar，置入旋切器，直接在脾窩處用旋切法將脾切成條塊狀取出，雖然可以避免切斷腹壁肌肉，基本避免切口愈合的不利因素，但也勢必帶來新的疑問，一是脾組織脆，每次只能取出一小塊，費(fèi)時較長，是否增加手術(shù)及麻醉的風(fēng)險？二是時間的延長是否增加麻醉費(fèi)用而加重病人的負(fù)擔(dān)？三是小塊取標(biāo)本是否會造成脾組織在腹腔內(nèi)的殘留？本次研究中的兩組資料術(shù)前對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡脾切除手術(shù)應(yīng)用旋切法取脾標(biāo)本是安全、有效，更符合美觀及切口微小的患方心理需求，具有較大的應(yīng)用價值。

[1] 王衛(wèi)力. 脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥31例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011,40(8):1104.

[2] 薛小飛，杜立學(xué)，郭育鵬，等. 斷流聯(lián)合脾腔分流術(shù)治療門脈高壓癥29例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(6):695-696.

[3] 武步強(qiáng),秦君,栗彥琪,等. 腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(12):1075-1078.

[4] 劉勇峰,梅樂園,袁江濤,等.全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)19例體會[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(2):141-142.

[5] 馬萬里，謝永錚，張軍杰，等.腹腔鏡巨脾切除加斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高癥27例分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(3):348-349.

[6] 王 釗，洪德飛，司亞卿．完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥 [J]．中華普通外科雜志，2012，27(5)：353-356．

(收稿：2017-03-06)

Rotation cutting method in laparoscopic splenectomy

Peng Fangxing，Yuan Sanying，Luo Liang，et al.

Department of General Surgery，Sichuan Mianyang 404 Hospital(Mianyang 621000)

Objective:The application of rotation cutting method in laparoscopic splenectomy for splenomegaly with cirrhosis of the liver was investigated．Methods :A total of 69 cases of splenomegaly with cirrhosis of the liver diagnosed by imaging were included in the study． 36 patients were treated with rotation cutting method (B group)，and 33 patients were treated with traditional small incision method (A group)．All the patients were followed up for 3 months after operation．The outcomes of patients in B group and A group were compared． Results:The operation time and anesthesia time was longer in B group than in A group. There was no significant difference in postoperative hospital stay，spleen weight (kg),spleen remnant rate，blood loss (ml)，postoperative blood ammonia，live function，hepatic encephalopathy rate，and mortality between two groups．Conclusion:Rotation cutting method is safe and effective in the laparoscopic splenectomy of splenomegaly with cirrhosis of the liver patients．

Splenomegaly Laparoscopes @Rotation cutting method

*四川省綿陽市科技計劃項(xiàng)目(14S-ZC-14)

脾大 腹腔鏡 @旋切法取脾

R657.3+1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.008

△通訊作者