脫氫表雄酮(DHEA)治療對卵巢低儲(chǔ)備患者體外受精-胚胎移植周期的影響*

滑 瑋，劉朵朵，陳 琳，樊 麗，黃艷紅

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710032)

脫氫表雄酮(DHEA)治療對卵巢低儲(chǔ)備患者體外受精-胚胎移植周期的影響*

滑 瑋，劉朵朵，陳 琳，樊 麗，黃艷紅△

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710032)

目的：初步探討脫氫表雄酮(DHEA)對卵巢儲(chǔ)備功能低下婦女的體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)周期的影響。方法：篩選105例卵巢儲(chǔ)備功能低下擬進(jìn)行IVF/ICSI-ET治療的女性患者105例，根據(jù)其意愿分成兩組。試驗(yàn)組口服DHEA(75mg/d)和坤泰膠囊，對照組單獨(dú)口服坤泰膠囊，療程均為3個(gè)月。結(jié)果：服用DHEA后卵巢儲(chǔ)備功能顯著改善，F(xiàn)SH及E2顯著低于對照組(P<0.05)；服藥結(jié)束后進(jìn)行IVF-ET治療，對比兩組患者藥物治療前后卵巢儲(chǔ)備的變化，并比較兩組妊娠結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總促性腺激素使用劑量(Gn量)及周期取消率顯著低于對照組(P<0.05)，獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及臨床妊娠率均高于對照組(P<0.05)。但兩組胚胎種植率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：DHEA可以改善卵巢儲(chǔ)備功能低下患者IVF-ET周期的妊娠結(jié)局。

近年來，我國計(jì)劃生育政策發(fā)生重大變化，單獨(dú)二胎政策、以及隨后的二胎政策全面放開，使得更多高齡女性面臨生育難題。36歲之后女性卵巢功能逐漸下降，40歲之后處于低儲(chǔ)備狀態(tài)，接近育齡期的尾聲，此外，環(huán)境污染、食品安全、精神壓力等多種因素導(dǎo)致越來越多的年輕女性卵巢功能提前減退。所有這些患者都需要借助輔助生殖技術(shù)達(dá)成妊娠的愿望[1]，使得接受體外受精-胚胎移植(Invitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET )治療的患者中卵巢低儲(chǔ)備的比例顯著增加。此類患者在接受IVF-ET治療中會(huì)發(fā)生獲得優(yōu)質(zhì)卵子的數(shù)量減少，周期取消率升高，妊娠率下降等情況，所以，如何在IVF-ET周期前或周期內(nèi)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)妮o助治療，盡可能的降低治療失敗率，提高妊娠率，已成為輔助生殖領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。研究表明，脫氫表雄酮(Dehydroepi -androsterone，DHEA) 能改善卵巢儲(chǔ)備功能，提高卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)，且能通過減少非整倍體的發(fā)生，降低流產(chǎn)率，提高妊娠率[2-5]。但是是否應(yīng)對卵巢低儲(chǔ)備患者常規(guī)進(jìn)行DHEA治療，目前學(xué)術(shù)界仍有爭議[6-7]。本研究通過對卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者在IVF-ET前進(jìn)行DHEA預(yù)治療，觀察服用DHEA前、后卵巢儲(chǔ)備的變化，對比試驗(yàn)組和對照組在治療后的妊娠結(jié)局，初步評(píng)估DHEA治療對卵巢儲(chǔ)備功能低下患者卵巢儲(chǔ)備功能和IVF-ET周期妊娠結(jié)局的改善作用。

資料與方法

1 一般資料 從2010年6月至2012年6月間在本中心擬行IVF-ET的不孕患者中篩選卵巢儲(chǔ)備功能低下者作為研究對象，為了篩選患者，本研究選擇2010年ESHRE修訂標(biāo)準(zhǔn)[8]中的三條作為入組標(biāo)準(zhǔn)：①高齡(≥40歲)或者有其他已知的遺傳性或獲得性導(dǎo)致卵泡減少的風(fēng)險(xiǎn)因素；②基礎(chǔ)血清促卵泡刺激素(bFSH)>9 IU/L；③卵巢儲(chǔ)備功能檢測異常：包括竇卵泡(AFC<5～7個(gè))或AMH<0.5～1.1ng/ml)，三條中具備兩條即可入組。根據(jù)患者意愿，愿意服用DHEA(美國Schiff公司)的患者入試驗(yàn)組，自愿服用坤泰膠囊(批號(hào)國藥準(zhǔn)字Z20000083)的患者入對照組。共篩選患者105例，試驗(yàn)組72例，年齡29～43歲，平均年齡(36.4 ± 4.8)歲，對照組33例，年齡28～44歲，平均年齡(35.24± 4.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有子宮內(nèi)膜異位癥、生殖器官畸形、高泌乳素血癥和多囊卵巢綜合征(PCOS)及其他內(nèi)分泌疾病，近3個(gè)月內(nèi)使用內(nèi)分泌藥物或其他藥物治療的患者不可入組。本研究經(jīng)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽訂了知情同意書。兩組患者一般資料、服藥前卵巢儲(chǔ)備功能比較及周期參數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 研究方法

2.1 卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)檢測及治療分組：月經(jīng)來潮第2或3天進(jìn)行性激素、肝腎功的檢測，經(jīng)陰道超聲檢測竇卵泡數(shù)目并記錄。根據(jù)患者意愿分為試驗(yàn)組及對照組，試驗(yàn)組口服DHEA 25 mg，3次/d，同時(shí)加服坤泰膠囊；對照組患者單獨(dú)口服坤泰膠囊4粒，3次/d，連服3個(gè)月。服藥期間觀察記錄治療效果和不良反應(yīng)，服藥結(jié)束后開始IVF-ET治療。

2.2 IVF-ET治療：月經(jīng)第21天行陰道B超及血清性激素水平，開始給予戊酸雌二醇(4 mg/d)口服，直至月經(jīng)來潮第2天，復(fù)查陰道B超及血清性激素水平，如可見竇卵泡(2～8 mm)，F(xiàn)SH<12 mIU/ml，則開始啟動(dòng)Gn，采用拮抗劑方案或微刺激方案：竇卵泡大于2個(gè)采用拮抗劑方案，竇卵泡1～2個(gè)采用微刺激方案。拮抗劑方案：給予麗申寶(批號(hào):H20052130，75 IU/支)225～300 IU/d，作為啟動(dòng)劑量，通過陰道超聲和性激素測定監(jiān)測卵泡的生長情況，據(jù)此調(diào)整藥物劑量。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到12 mm或E2水平>800 pg/ml時(shí)添加拮抗劑，給予注射用醋酸西曲瑞克(批號(hào):H20050128，0.25 mg/d)，當(dāng)雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有1個(gè)卵泡直徑大于17mm時(shí)，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素10,000 IU (HCG，2000 IU/支，批號(hào):H44020673)，注射HCG 34～36 h 取卵；微刺激方案：克羅米芬50 mg/d(d3～7)，隨后改為25 mg/d，同時(shí)給予注射用尿促性素(批號(hào):H10940097，75IU/支)150～225 IU/d，通過陰道超聲和性激素測定監(jiān)測卵泡的生長情況，據(jù)此調(diào)整藥物劑量。當(dāng)雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有1個(gè)卵泡直徑大于17 mm時(shí)，給予醋酸曲普瑞林注射液 (批號(hào):H20160237，0.1 mg/支) 0.2 mg皮下注射，注射后32～34 h 取卵。根據(jù)男方精液情況選擇IVF或卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)授精。本試驗(yàn)針對卵巢儲(chǔ)備功能低下患者選擇了拮抗劑方案和微刺激方案，取消所有新鮮移植，全胚冷凍。3個(gè)月經(jīng)周期后行冷凍胚胎移植，內(nèi)膜準(zhǔn)備方案采用人工周期，當(dāng)內(nèi)膜達(dá)到8 mm以上，可見明顯內(nèi)膜下血流，肌肉注射黃體酮及陰道放黃體酮軟膠囊轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，4 d后解凍胚胎進(jìn)行移植，移植后給予黃體支持。移植后14 d通過血β-HCG檢測診斷妊娠，移植后35 d行陰道超聲檢測，超聲下可見宮內(nèi)孕囊診斷為臨床妊娠。卵裂期胚胎評(píng)級(jí)綜合卵裂速度、卵裂球均等程度及碎片比例，分為4級(jí)[9]。

2.3 監(jiān)測指標(biāo)及結(jié)果判定：FSH、LH、E2、T等性激素水平，Gn量、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率(CPR)、胚胎種植率、周期取消率，比較試驗(yàn)組和對照組患者卵巢儲(chǔ)備功能的變化及妊娠結(jié)局。

2.4 藥物不良反應(yīng)：治療過程中及治療后定期查肝腎功，記錄患者有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹、痤瘡、性欲改變、性格改變等。

結(jié) 果

1 服藥后卵巢儲(chǔ)備功能比較 服藥后試驗(yàn)組患者AFC略高于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；試驗(yàn)組FSH及E2顯著低于對照組、T及P顯著高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，P<0.01)，見表2。

表2 兩組間卵巢儲(chǔ)備功能比較±s)

注：與對照組相比,*P<0.05；△P<0.01

2 方案選擇 主要根據(jù)早卵泡期竇卵泡數(shù)選擇方案，大多數(shù)患者竇卵泡數(shù)大于2個(gè)，采用拮抗劑方案，由于拮抗劑方案費(fèi)用較高，對于竇卵泡數(shù)1-2個(gè)的患者，獲卵數(shù)最多2個(gè)，在保證基本相同獲卵數(shù)的條件下，為了節(jié)約患者費(fèi)用，采用微刺激方案，既可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可下一周期重復(fù)刺激。拮抗劑方案用藥對新鮮移植是否有不良影響，仍存在爭議，微刺激方案使用克羅米芬，對子宮內(nèi)膜及宮頸粘液分泌有副作用，故本試驗(yàn)中均未行新鮮胚胎移植。

3 服藥前后IVF-ET周期參數(shù)比較 服用DHEA組患者IVF-ET周期中，DHEA治療組取消周期共5例，包括未見明確竇卵泡數(shù)者3例，卵巢低反應(yīng)2例，周期取消率顯著低于對照組，Gn量、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率顯著高于對照組，但胚胎種植率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

如35歲以下患者僅獲得1枚胚胎，或35歲以上患者僅獲得1-2枚胚胎，則再次IVF，方案同前次，湊夠移植胚胎數(shù)目后行凍胚移植?；谝陨显?，妊娠率指標(biāo)選擇了累計(jì)妊娠率。試驗(yàn)組累計(jì)妊娠率高于對照組。

表3 兩組間IVF妊娠結(jié)局比較

注：與對照組相比，*P<0.05

討 論

隨著婦女生育年齡的推遲，二胎政策的全面開放，大批晚育、高齡二胎患者面臨生育難題；卵巢、盆腔手術(shù)造成卵巢組織損失，殘余組織中卵巢儲(chǔ)備減少，術(shù)后的生育問題困難重重；環(huán)境污染、食品污染、生存壓力大使得卵巢早衰發(fā)生率增加，且發(fā)病平均年齡大大提前，面對這些生理年齡小卵巢年齡卻已衰老的患者，維持月經(jīng)容易實(shí)現(xiàn)，解決生育就非常困難了。上述因素造成目前卵巢儲(chǔ)備功能低下患者群逐漸增多，最大程度的為這類患者解決生育問題已成為IVF-ET技術(shù)面臨的新的挑戰(zhàn)。盡管已嘗試多種方法改善治療結(jié)局，如治療前中西藥結(jié)合進(jìn)行預(yù)治療增加竇卵泡數(shù)、試用不同方案增加獲卵率等，但獲卵率和妊娠率仍無顯著提升，臨床上亟需新的更有效的方法。

DHEA是人體血循環(huán)中含量最為豐富的甾體物質(zhì)，主要在腎上腺網(wǎng)狀帶合成，具有弱雄激素作用，在外周組織主要轉(zhuǎn)化成睪酮(T)和雌二醇(E2)，越來越多的研究證實(shí)了DHEA在改善卵巢儲(chǔ)備功能降低患者卵巢儲(chǔ)備和妊娠結(jié)局方面的作用。但由于此類患者年齡偏大，妊娠要求迫切，隨機(jī)對照試驗(yàn)難以實(shí)施，不符合倫理要求，目前仍缺乏可靠證據(jù)支持DHEA的應(yīng)用，指導(dǎo)臨床治療。本研究設(shè)計(jì)了試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組口服DHEA+坤泰膠囊，由于本研究納入患者均為高齡或卵巢功能減退，懷孕心切，心理多處于焦慮狀態(tài)，不做治療有違倫理，難以實(shí)現(xiàn)，故將單獨(dú)口服中成藥組設(shè)為對照組。坤泰膠囊是目前臨床上較為公認(rèn)的可改善圍絕經(jīng)期癥狀的中成藥，尚未觀察到其具有改善卵巢儲(chǔ)備功能的功效，但由于中國患者對傳統(tǒng)中藥的迷信，對于不愿口服DHEA的患者來說比較容易接受此類藥物，故設(shè)為對照組。雖然整個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可靠性和說服力很難與隨機(jī)對照試驗(yàn)相比，但仍有一定的臨床意義和參考價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，服用DHEA后所有患者的卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)均較前明顯改善。首先，我們發(fā)現(xiàn)治療后雄激素顯著增加，DHEA為雄激素前體物質(zhì)，外源性攝入后可能使循環(huán)中睪酮水平升高，此外，我們還觀察到孕激素水平較用藥前顯著升高，根據(jù)經(jīng)典的兩細(xì)胞-兩促性腺激素學(xué)說，可能與循環(huán)中雄激素水平升高、前體物質(zhì)堆積有關(guān)。其次，我們發(fā)現(xiàn)治療后竇卵泡數(shù)略有增加，可以看到有增加的趨勢，但差異尚未達(dá)到顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果不完全一致，分析本研究結(jié)果可能與治療周期長度、樣本量等有關(guān)，詳細(xì)的治療機(jī)制尚需進(jìn)一步的、深入的研究闡明。最后，雖然竇卵泡數(shù)沒有顯著增加，但其他評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)均有所改善，如基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2顯著下降，總體來說，DHEA治療對已經(jīng)發(fā)生功能減退的卵巢產(chǎn)生了有益的治療作用，與既往報(bào)道結(jié)果一致[1]。

關(guān)于DHEA改善卵巢儲(chǔ)備功能低下患者妊娠結(jié)局的作用機(jī)制，目前研究尚不明確。有學(xué)者提出，卵泡生長需要各種甾體激素的作用，如雄烯二酮(A)、T 和E2等，而DHEA又是合成這些激素分子所必需的底物，故補(bǔ)充DHEA可從“補(bǔ)充原料”的環(huán)節(jié)改善卵泡生長的“營養(yǎng)”；此外，DHEA還可通過增加細(xì)胞內(nèi)雄激素水平，與FSH協(xié)同促進(jìn)卵泡生長，并促進(jìn)顆粒細(xì)胞分泌抗苗勒氏管激素和抑制素[10-11]；高齡患者胚胎非整倍體率增加，使得妊娠率降低，流產(chǎn)率增加，DHEA還可降低胚胎非整倍體率，改善卵巢微環(huán)境。故我們推測，DHEA可能在多個(gè)環(huán)節(jié)參與卵母細(xì)胞的生長發(fā)育和成熟，起到積極的促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果中顯示，IVF-ET的妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于對照組，在周期參數(shù)中，除胚胎種植率無明顯改善外，其他指標(biāo)與對照組相比均有顯著差異。此結(jié)果提示，DHEA改善妊娠結(jié)局的主要環(huán)節(jié)可能在于卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎質(zhì)量的改善。雖然試驗(yàn)組的妊娠率相對高于對照組，但總體妊娠率無大幅度提高，仍顯著低于卵巢儲(chǔ)備正常人群。造成卵巢儲(chǔ)備功能低下的原因復(fù)雜，其中卵巢或盆腔手術(shù)造成卵巢儲(chǔ)備的丟失無法彌補(bǔ)，Gn受體缺陷或遺傳因素機(jī)制不清，對于這些患者治療效果可能較差，這可能是妊娠率沒有顯著提高的原因之一。

本研究在一定程度上證實(shí)了DHEA的療效，但是由于試驗(yàn)分組設(shè)計(jì)的缺陷，如試驗(yàn)組與對照組患者例數(shù)相差懸殊、分組未遵循隨機(jī)對照原則、未設(shè)陽性及陰性對照組等，可能造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果不可避免的偏倚。為了避免偏倚，需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖倦S機(jī)對照試驗(yàn)，為我們臨床實(shí)踐提供確實(shí)可靠的理論依據(jù)。

綜上所述，DHEA可使卵巢儲(chǔ)備功能降低患者的卵巢儲(chǔ)備功能得到一定程度的提高，進(jìn)而改善IVF-ET周期的妊娠結(jié)局。故在臨床上，可根據(jù)患者情況和臨床實(shí)際，對初次進(jìn)行IVF-ET治療的卵巢儲(chǔ)備功能降低的患者進(jìn)行DHEA治療，希望能在一定程度上改善該類患者的首次IVF-ET結(jié)局，避免不必要的失敗。

[1] Gleicher N，Barad DH． Dehydroepiandrosterone( DHEA) supplementation in diminished ovarian reserve ( DOR)[J]. Reprod Biol Endocrinol,2011,9: 67-79．

[2] Weghofer A，Kim A，Barad D H，etal． The impact of androgen metabolism and FMR1 genotypes on pregnancy potential in women with dehydroepiandrosterone ( DHEA) supplementation[J]． Hum Reprod,2012,27( 11) : 3287-3293．

[3] Gleicher N，Kim A，Weghofer A，etal．Starting and resulting testosterone levels after androgen supplementation determine at all ages in vitro fertilization ( IVF) pregnancy rates in women with diminished ovarian reserve( DOR) [J]．Assist Reprod Genet,2013，30:49-62．

[4] Gleicher N，Weghofer A，Barad DH． Improvement in diminished ovarian reserve after dehydroepiandrosterone supplementation[J]． Reprod Biomed Online，2010，21( 3) : 360-365．

[5] Gleicher N，Weghofer A，Barad DH． Dehydroepiandrosterone( DHEA) reduces embryo aneuploidy: direct evidence from preimplantation genetic screening ( PGS) [J]．Reprod Biol Endocrinol，2010,8: 140-145．

[6] Wiser A，Gonen O，Ghetler Y，etal． Addition of dehydroepiandrosterone( DHEA ) for poor-responder patients before and during IVF treatment improves the pregnancy rate: a randomized prospective study[J]． Hum Reprod，2010,25( 10) : 2496-2500．

[7] Bosdou JK，Venetis CA，Kolibianakis EM，etal． The use of androgens or androgen -modulating agents in poor responders undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis [J]．Hum Reprod Update，2012,18( 2) : 127-145．

[8] Ferraretti AP，La Marca A，F(xiàn)auser BC，etal． ESHRE consensus on the definition of‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria[J]．Hum Reprod，2011,26( 7) : 1616-1624．

[9] 楊慧軍，李 媛，吳克良，等．授精5h 補(bǔ)救性卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版，2011，49( 10) : 139-142．

[10] Andersen CY，Lossi K. Increased intrafollicular androgen levels affect human granulose secretion of anti-Müllerian hormone and inhibin-B[J]. Fertil Steril，2008，89(6):1760-5.

[11] 張若鵬，邵 華.常規(guī)體外受精-胚胎移植與卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射臨床效果比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004,34(11)：977-979.

(收稿：2017-03-31)

Dehydroepiandrosterone supplementation improve in vitrofertilization outcome among women with poor ovarian reserve

Hua Wei，Liu Duoduo，Chen Lin，et al.Department of Obstetrics and Gynecology，

Xijing Hospital of Fourth Military Medical University (Xi’an 710032)

Objective: To investigate the effect of dehydroepiandrosterone (DHEA) in women with poor ovarian reserve (POR) in IVF/ICSI-ET cycles. Methods: 105 POR patients were selected to join in our study. All the patients were divided into two groups according to the patients’ own willings. Patients in treatment group would have DHEA 75mg daily and KunTai capsules simultaneously; while the control group would only have KunTai capsules. After three months of treatment，patients would receive IVF-ET treatment. General condition of the patients，ovarian reserve parameters and IVF-ET outcomes were compared between the two groups. Results: The ovarian reserve parameters of treatment group were significantly improved，and the level of FSH and E2 were significantly lower than those in the control group(P<0.05). Dosage of gonadotropin administration and cycle cancellation rate in the DHEA group were significantly lower than those in the control group; while the number of oocytes retrieved，the number of good-quality embryo and clinical pregnancy rate of the DHEA group were significantly higher than those in control group (P<0.05). However，the embryo implantation rate of two groups had no statistical difference(P>0.05). Conclusion: DHEA supplementation can improve outcome of IVF in patients with POR.

Dehydroepiandrosterone sulfate/therapeutic use Ovarian reserve Fertilization in vitro Embryo transfer Pregnancy Rate

*陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015SF122)

硫酸脫氫表雄酮/治療應(yīng)用 卵巢儲(chǔ)備 體外受精 胚胎移植 妊娠率

R321.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.010

△通訊作者