主動脈夾層StanfordA型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術深低溫體外循環麻醉處理*

廖億粦，黃 典，廖益永，鄧靖單，王雄球

廣東梅州市人民醫院麻醉科(梅州 514031)

主動脈夾層StanfordA型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術深低溫體外循環麻醉處理*

廖億粦，黃 典，廖益永，鄧靖單，王雄球

廣東梅州市人民醫院麻醉科(梅州 514031)

目的：探討主動脈夾層StanfordA型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術深低溫體外循環麻醉處理的安全性及處理策略。方法：回顧分析28例行主動脈夾層StanfordA型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術患者臨床資料，資料顯示麻醉方式為靜脈復合麻醉+體外循環(深低溫)+選擇性腦灌注(或無腦灌注)。根據停止體外循環20 min內和30 min后有無腦灌流，將患者依次分為有灌流組和無灌流組。比較不同情況下，有灌流組和無灌流組患者的近期療效。結果：低溫組停止體外循環在20 min以內的患者中，有腦灌注組在近期轉歸的各項觀察指標上與無腦灌注組均無明顯差異(P>0.05)。而根據停止循環超過30 min后腦灌流有無分組，兩組的近期轉歸指標差異顯著(P<0.05)。結論：主動脈夾層StanfordA型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術的麻醉處理采用全靜脈麻醉復合深低溫下停循環，可以降低了停循環后對機體的不利影響，縮短停機時間，順利完成手術。減少相關并發癥，促進患者恢復。

主動脈夾層StanfordA型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術手術過程病死率極高，目前外科治療方法是通過全麻體外循環、開胸人造血管置換術，該手術的圍手術期管理一直是心血管外科及麻醉科領域具有挑戰性的問題[1]。我院近年來不斷總結麻醉經驗，有效促進了主動脈夾層StanfordA型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術的麻醉管理，取得了較為滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析了2010年10月至2016年10月本院收治的28例行主動脈夾層StanfordA型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術患者臨床資料，且均合并原發性高血壓病史，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級；患者中男20例，女8例，年齡為43～75歲，平均為(45.14±5.67)歲。所有患者均經過心臟血管彩超及CT血管造影成像，診斷為主動脈夾層StanfordA型，并行外科主動脈弓置換加降主動脈支架植入術手。術前均經充分的術前準備系統治療，用硝普鈉、鈣通道阻滯劑β-受體阻滯劑等將控制血壓和心率，所有患者均簽署手術麻醉知情同意書。

2 方 法 全麻(靜吸復合方式)+體外循環(深低溫)+低流量腦灌注。常規監護，有創血壓監測(左側橈動脈和足背動脈穿刺)，建立靜脈通道后麻醉誘導，給予患者0.2 mg/kg咪達唑侖、0.3 mg/kg依托咪酯、0.6 μg/kg 舒芬太尼、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg靜脈注射，快速誘導后給予患者氣管插管操作，連接麻醉機后行機控呼吸，右頸內靜脈穿刺，置三腔中心靜脈管。持續泵入丙泊酚和吸入七氟烷，間斷舒芬太尼、順式阿曲庫銨維持。胸部正中切口，游離主動脈弓及分支血管，建立體外循環，降溫。阻斷主動脈后經冠狀動脈灌注停跳液行保護心肌，根據夾層破口位置，有無累及冠脈決定根部術式，阻斷升主動脈后首先進行手術及降主動脈支架植入操作。全身血液降溫，頭部放置冰袋。鼻溫降至18℃、肛溫22℃后，低流量或停循環處理。若主動脈弓分支血管較復雜或行腦灌注術野不清，亦或股動脈插管者不采用腦灌注；若左鎖骨下動脈顯露困難，則可于支架對應處開窗，完成血管遠端與弓部切口吻合后，開放主動脈恢復全流量，復溫。直腸復溫至36℃時據血壓、心率、心肌收縮力等情況可停止體外循環。

3 觀察指標 根據患者停循環小于20 min和大于30 min時的腦灌流情況，將患者分為有灌流組和無灌流組。比較不同分組情況下，兩組患者的近期轉歸情況。觀察的指標有：術中轉機的時間、停止轉機的時間、術后意識恢復的時間、術后使用呼吸機的時間、有無意識障礙、術后有無呼吸道感染等。

結 果

1 停止轉機20 min以內的腦灌注比較 深低溫下，停止轉機不超過20 min，比較各項近期轉歸指標，有腦灌注組與無腦灌注組差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 停止轉機20 min以內的腦灌注比較

2 停循環超過30 min腦灌注的比較 比較近期轉歸的各項指標，有腦灌注組與無腦灌注組差異顯著，具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 停循環時間大于30min分鐘有腦灌注組與無腦灌注組的比較±s)

討 論

主動脈夾層Stanford A型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術患者血流動力學往往出現嚴重的問題，壓力沿著內膜與外層之間縱行剝離而形成壁內血腫，往往伴有嚴重的主動脈返流；起病急，且伴隨著長期的冠心病、高血壓、腦血管等嚴重全身性疾病；此外，術中體外循環和阻斷等因素還會影響到心功能[2]。

低溫和維持腦灌注是主要的腦保護方法。深低溫是最簡單的方法，通常各臟器缺血缺氧的安全時限為30min左右。有選擇性的大腦灌注能夠提供較長的停機時間，給予更多的氧及代謝所需的營養物質[3-4]。體外循環的復溫也要注意，此過程是大腦易損期，需逐漸梯狀復溫才能確保機體的氧供和氧需的平衡，并保持血溫與水溫差在10℃之間，這樣可以盡量減少腦損傷[5]。麻醉藥物丙泊酚和吸入七氟烷有一定的腦保護作用，體外循環期間給予甲潑尼龍、磷酸肌酸鈉、烏司他丁、利多卡因，復溫時給予甘露醇、碳酸氫鈉等也有腦保護作用。本研究發現停循環時間少于20 min的有腦灌與無腦灌差別不大，但停循環時間超過預期時，應進行間斷腦灌注來彌補。腦保護在深低溫停循環手術中至關重要。

綜上所述，主動脈夾層StanfordA型主動脈弓置換加降主動脈支架植入術的麻醉處理采用全憑靜脈麻醉復合深低溫下停循環，能夠減少停循環時間，減少并發癥，縮短住院時間，有利于患者的近期恢復，提高了患者的生活質量。

[1] 王 進，劉一帆，王 利. 主動脈夾層研究進展[J].實用醫院臨床雜志，2016，13(4)：209-212.

[2] 周 濤，張小剛. 主動脈夾層多排螺旋CT平掃診斷價值[J]. 陜西醫學雜志，2015，44(11)：1559-1559.

[3] 姚 昊，邵 峻，於文達，等. 深低溫停循環上腔靜脈逆行腦灌注在主動脈弓部手術中的應用[J]. 中國循證心血管醫學雜志，2015，7(6)：773-775.

[4] 肖立瓊，楊 婷，丁黎黎，等. 深、中度低溫停循環順行性腦灌注技術在承認主動脈夾層中的應用及比較[J]. 中華胸心血管外科雜志，2016，32(8)：478-481.

[5] 崔小英，于建設，都義日，等. 體外循環下腦損傷玉圍術期腦保護[J]. 河北醫藥，2016，38(3)：430-435.

(收稿：2017-01-16)

Aortic dissection Stanford A aortic arch replacement plus aorticstenting deep hypothermic cardiopulmonary bypass anesthesia management strategy

Liao Yilin，Huang Dian，Liao Yiyong，et al.

Department of Anesthesiology，Meizhou People 's Hospital(Meizhou 514031)

Objective: To investigate the safety and management of aortic dissection with Stanford type A aortic arch replacement and aortic stent implantation under deep hypothermic cardiopulmonary bypass. Methods:A retrospective study of 28 patients with aortic dissection underwent Stanford A aortic arch replacement and aortic stent implantation were performed. Based on different time point of checking cerebral perfusion，those patients were divided into two groups. The short-term clinical outcomes were compared between two groups in different conditions.Results: Within 20 mins of stopping cardiopulmonary bypass，the indexes of short-term outcomes were similar between two groups(P> 0.05). But by division of cerebral perfusion more than 30 mints after stopping cardiopulmonary bypass，the indexes of short-term clinical outcomes were significantly different between two groups (P>0.05). Conclusion:Applying total venous anesthesia combined with deep hypothermic cardiopulmonary bypass for aortic dissection with Stanford A aortic arch replacement and aortic stent implantation can shorten the deep hypothermic circulatory arrest on the body's impact，shorten the cycle time，reduce complications and improve the quality of life of patients.

Aortic Diseases/surgery @Aortic arch replacement @Aortic stent implantation Anesthesia

*廣東省梅州市市級醫研類科技計劃項目(2014-B-14)

主動脈疾病/外科學 @主動脈弓置換 @主動脈支架植入術 麻醉

R543.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.011