腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)的臨床分析

黃祖東,李 前,蘇周生,李定明，周 俊,秦 軍

廣東省茂名市人民醫(yī)院(茂名525000)

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)的臨床分析

黃祖東,李 前,蘇周生,李定明，周 俊,秦 軍

廣東省茂名市人民醫(yī)院(茂名525000)

目的： 比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)對消化性潰瘍穿孔的治療效果。 方法 ：選取接受單純穿孔修補(bǔ)手術(shù)的消化性潰瘍穿孔患者共110例，根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為傳統(tǒng)開腹組和腹腔鏡組。比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后情況以及手術(shù)前后感染相關(guān)指標(biāo)(包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間等。 結(jié)果：腹腔鏡組的術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)。傳統(tǒng)組患者術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯長于腹腔鏡組(P<0.05)。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h，腹腔鏡組術(shù)后48 hWBC和CRP均明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。 結(jié)論：腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有術(shù)中出血少、機(jī)體損傷少、術(shù)后并發(fā)癥少、感染及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)并不延長手術(shù)時(shí)間，可以作為消化性潰瘍穿孔的首選手術(shù)方式。

消化性潰瘍是一種常見的消化道疾病，潰瘍穿孔是其最常見的并發(fā)癥之一。手術(shù)治療是消化性潰瘍穿孔首選治療方式[1]。因此近年來對于穿孔的手術(shù)方式，越來越多地采取單純修補(bǔ)+術(shù)后藥物治療相結(jié)合的方式[2]。腹腔鏡手術(shù)作為一種損傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式，得到了越來越多患者及醫(yī)師的關(guān)注和認(rèn)可。比較在我院2013年1月至2016年6月就診的消化性潰瘍穿孔并進(jìn)行手術(shù)的患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取了2013年1月至2016年6月在我院因消化道潰瘍穿孔需行修補(bǔ)手術(shù)的110例患者，其中男性74例，女性36例，年齡24～64歲，平均(43.28±15.37)歲。根據(jù)患者選擇的不同手術(shù)方式，將患者分為傳統(tǒng)開腹組(n=58)和腹腔鏡組(n=52)，其中傳統(tǒng)開腹組中男性38例，女性20例，平均年齡44.02±12.37歲，胃穿孔23例，十二指腸穿孔35例，穿孔直徑平均(1.43±0.53) cm，穿孔時(shí)間平均(10.47±5.93) h；而腹腔鏡組中男性36例，女性16例，平均年齡(43.14±13.49)歲，胃穿孔20例，十二指腸穿孔32例，平均穿孔直徑(1.39±0.42) cm，穿孔時(shí)間平均(9.94±6.09) h。兩組患者的一般病情資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 傳統(tǒng)開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)：予以患者靜吸復(fù)合麻醉后，氣管插管，體位為仰臥位，于腹部正中做一切口，逐層分離，進(jìn)入腹腔，探查腹腔情況及病灶位置，吸出腹腔內(nèi)積液，取部分病變組織送病理快速冰凍切片診斷，排除癌性穿孔后，采用3-0可吸收線沿器官縱軸平行縫合修補(bǔ)病灶，修補(bǔ)后使用溫?zé)岬纳硎雏}水沖洗腹腔，于小網(wǎng)膜孔附近放置引流管，必要時(shí)在盆腔放置引流管。術(shù)后予以常規(guī)治療護(hù)理，包括胃腸減壓96 h，抗生素靜脈滴注抗感染治療，恢復(fù)進(jìn)食后予以奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素等治療。

2.2 腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)：患者接受靜吸復(fù)合麻醉后氣管插管，仰臥位體位。于臍部上緣做一1 cm切口，置入氣腹針，充入二氧化碳建立氣腹，置入10 mm套管，改患者體位為頭高腳低位，于臍部套管內(nèi)置入30度腹腔鏡，觀察腹腔情況及病變位置。在左鎖骨中線肋緣下方3 cm、右鎖骨中線下肋緣下方3 cm、麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做一0.5 cm切口，置入5 mm套管；吸除腹腔積液，顯露穿孔位置，取病灶邊緣組織送快速冷凍切片診斷，排出癌性穿孔，后取3-0可吸收線沿器官縱軸進(jìn)行平行縫合。修補(bǔ)完成后使用大量溫?zé)岬纳硎雏}水沖洗腹腔，于小網(wǎng)膜孔(必要時(shí)另加盆腔最低處)留置引流管。術(shù)后的治療措施與傳統(tǒng)開腹措施相同。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血；以及術(shù)后恢復(fù)情況，如術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。同時(shí)對患者手術(shù)前后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間等進(jìn)行比較，了解患者術(shù)后感染恢復(fù)情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)的形式表示，組間采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中情況比較 傳統(tǒng)開腹組手術(shù)時(shí)間(69.32±20.05)min略長于腹腔鏡組(62.84±23.37)min，但兩組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組的術(shù)中出血量(10.48±4.39)ml明顯少于傳統(tǒng)開腹組(53.20±15.57)ml，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者術(shù)后情況比較 傳統(tǒng)開腹組患者術(shù)后排氣時(shí)間明顯長于腹腔鏡組(P<0.05)，住院時(shí)間也顯著長于腹腔鏡組(P<0.05)。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例也明顯少于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

3 兩組患者手術(shù)前后感染情況比較 術(shù)后48 h，所有患者的WBC比術(shù)前有明顯降低(P<0.05)，而CRP則明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且腹腔鏡組術(shù)后48hWBC和CRP均明顯低于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后感染情況比較±s)

注：與手術(shù)前相比，*P<0.05

討 論

消化性潰瘍(Peptic ulcer)是一種發(fā)生在胃或者十二指腸的慢性潰瘍，是消化系統(tǒng)的常見疾病之一[3]。穿孔是消化性潰瘍常見的并發(fā)癥之一，大部分發(fā)生于十二指腸潰瘍，但胃潰瘍穿孔也并不罕見[4]。消化性潰瘍穿孔的治療,對于沒有手術(shù)禁忌的消化性潰瘍穿孔患者，手術(shù)為首選方案，由于內(nèi)科藥物的不斷進(jìn)步，多數(shù)的穿孔患者進(jìn)行單純穿孔部位修補(bǔ)即可[5-6]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為越來越多外科醫(yī)生和患者的首選，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在確保質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，腹腔鏡手術(shù)已逐步替代部分傳統(tǒng)開腹手術(shù)[7]。我們的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間接近，但術(shù)中出血和術(shù)后恢復(fù)情況都明顯占優(yōu)勢。同時(shí)由于腹腔鏡下視野比開腹視野更為寬闊，對腹腔可能殘留膿腫的發(fā)現(xiàn)率更高，減少了腹腔膿腫的發(fā)生率[8]。另外，由于機(jī)體損傷較小，恢復(fù)較快，腹腔鏡術(shù)后患者的感染情況緩解更快，我們研究中腹腔鏡組的白細(xì)胞及體溫變化情況均好于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。值得一提的是，我們的研究中術(shù)后48h兩組患者的CRP都明顯高于術(shù)前，這一結(jié)果與白細(xì)胞的結(jié)果看似矛盾，實(shí)際上并無沖突。由于CRP是創(chuàng)傷和急性炎癥時(shí)肝臟產(chǎn)生的一種急性期蛋白，是炎癥和創(chuàng)傷的敏感指標(biāo)[9]。而白細(xì)胞也是炎癥和組織損傷的非特異性指標(biāo)之一。但白細(xì)胞出現(xiàn)峰值的時(shí)間最早，回落也最快，而CRP出現(xiàn)峰值的時(shí)間則較晚，回落速率也較慢，因此術(shù)后患者體內(nèi)的CRP仍在升高與感染緩解并不矛盾。

綜上所述，腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有術(shù)中出血少、機(jī)體損傷少、術(shù)后并發(fā)癥少、感染及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)并不延長手術(shù)時(shí)間，可以作為消化性潰瘍穿孔的首選手術(shù)方式。

[1] 袁耀宗. 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12(3)：243-246.

[2] 陳 翠，汪春蓮. 潰瘍愈合質(zhì)量的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，31(4)：813-815.

[3] 張 馳，甄海洋. 胃黏膜病變與幽門螺桿菌感染的臨床分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45(9)：1193-1194.

[4] 陳 鋼，劉業(yè)星，莊哲宏，等. 胃十二指腸穿孔保守治療閉合后穿孔病因的早期診斷[J]. 中華普通外科雜志，2016，31(4)：316-318.

[5] 杜工亮，黨星波，管來順，等. 急診腹腔鏡在消化性潰瘍穿孔診治中的應(yīng)用[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(4)：466-467.

[6] 彭玄杰，吳振興. 泮托拉唑、左氧氟沙星、阿莫西林三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌的療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13(4)：681-682.

[7] 姚宏偉，修典榮，付 衛(wèi)，等. 腹腔鏡手術(shù)治療可切除的結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的前瞻性病例系列研究[J]. 中華外科雜志，2014，52(12)：919-923..

[8] 代高彬. 兩種不同穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效觀察[J]. 中國普通外科雜志，2014，23(6)：860-863.

[9] 孫 萍，王東強(qiáng)，劉 偉，等. 膿毒癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白的動(dòng)態(tài)變化[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26(7)：516-518.

(收稿：2016-12-05)

Comparative study of clinical outcomes between laparoscopicand open surgery in treating perforated peptic ulcer

Huang Zudong，Li Qian，Su Zhousheng，et al.

Maoming City People 's Hospital in Guangdong Province(Maoming 525000)

Objective: To compare the clinical outcomes between laparoscopic and open surgery in treating patients with perforated peptic ulcer. Methods: A total of 110 patients who had perforated peptic ulcer and underwent operations were involved in this study. Those patients were divided into two groups，open group and laparoscopic group. Perioperative and postoperative situations were compared between two groups. Results: Blood loss in the laparoscopic group was much less than in open group (P<0.05). Postoperative exhaust time and hospitalization time was obviously longer in the open group than in laparoscopic group (P<0.05). There was significant difference of complications incidence between two groups (P<0.05). 48 hours after operation，WBC and CRP in laparoscopic group was much lower than in open group (P<0.05). The time of body temperature recovery in the laparoscopic group was much shorter than in the open group (P<0.05). Conclusion: Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer has several advantages，like less blood loss，less body damage，less postoperative complications，faster recovery and so on，and it doesn’t prolong operation time.

Peptic ulcer/Complications Peptic ulcer perforation Laparoscopes @Traditional open surgery

消化性潰瘍/并發(fā)癥 消化性潰瘍穿孔 腹腔鏡 @傳統(tǒng)開腹手術(shù)

R656.6+2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.021