2型糖尿病患者甲狀腺激素水平及其與糖脂代謝相關性研究

龐雅玲,張艷慧,林 燕,王養維

1.陜西省人民醫院內分泌科(西安710068),2.陜西省人民醫院醫療聯合體集團(西安710068)

2型糖尿病患者甲狀腺激素水平及其與糖脂代謝相關性研究

龐雅玲1,張艷慧2,林 燕1,王養維1

1.陜西省人民醫院內分泌科(西安710068),2.陜西省人民醫院醫療聯合體集團(西安710068)

目的：探討2型糖尿病患者甲狀腺激素水平及甲狀腺功能與血糖、血脂代謝的相關性。方法：收集2型糖尿病患者426例，空腹采肘靜脈血，檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺激素(TT4)，分析甲狀腺激素水平及甲狀腺功能與血糖、血脂代謝的相關性。結果：所研究對象中促甲狀腺激素(TSH)水平異常的比例占12.6%，其中甲狀腺功能減退癥的患病率高達10.1%。HbA1c與甲狀腺激素呈負相關，控制年齡、性別、病程、BMI后，這種相關性仍存在，而且有統計學意義(P<0.05)。按照糖化血紅蛋白(HbA1c)水平分為四組，即HbA1c<7%、7%≤HbA1c<10%、10%≤HbA1c<13%、HbA1c≥13%。組間TSH、FT3、TT3的水平呈下降趨勢，差異有統計學意義(P均<0.05)；HbA1c≥13%組FT3水平顯著低于其余三組。組間FT4、TT4水平比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。甲狀腺激素與血脂各組分之間未發現顯著的統計學意義(P均>0.05)，控制年齡、性別、病程、BMI、HbA1c后仍未表現出相關性。結論：2型糖尿病患者中甲狀腺功能異常的患病率較高，而甲狀腺功能減退癥的患病率顯著高于其他甲狀腺疾病組。HbA1c水平升高組FT3的水平顯著下降，提示FT3降低與血糖控制不佳及糖尿病病情程度有關，FT3可能是糖尿病患者不良預后的預測因子。

2型糖尿病是成人最為常見的代謝性疾病，以慢性高血糖為基本特征，并伴有蛋白質、脂肪的代謝紊亂。研究發現，除胰島素外，2型糖尿病患者常伴其他內分泌激素的異常分泌，如甲狀腺激素、腎上腺皮質激素、性腺激素等，這些激素與糖尿病并發癥的發生可能有關，也可能會是糖尿病的起病病因[1]。國外流行病學調查發現，糖尿病人群中甲狀腺功能異常和血脂異常的發生率均顯著升高，是非糖尿病人群的2～3倍[2]。糖尿病是繼發性脂代謝異常的常見原因，研究認為甲狀腺功能異常易引起血脂紊亂[3]。本研究通過分析在2型糖尿病患者中甲狀腺激素水平與糖、脂代謝指標的關系，探討糖尿病患者中血糖血脂異常的深層原因，從而為臨床工作中尋求更精準的治療途徑和預后判斷提供可靠的理論依據。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年6月至2013年5月在陜西省人民醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者426例，男性228例，女性198例，年齡18～80歲，平均年齡57.6歲。所有入選患者均符合世界衛生組織(WHO)在1999年提出的2型糖尿病的診斷標準，既往均無慢性和急性甲狀腺相關疾病，無急性糖尿病并發癥史，近3月未服用調脂類藥物或影響血脂水平的藥物，無嚴重心肺及肝腎疾病者，無妊娠期及哺乳期女性，未服用糖皮質激素等可能影響實驗結果的藥物。

2 檢測方法及指標

2.1 記錄調查對象一般情況：年齡、性別、身高、體重、糖尿病病程。

2.2 檢測內容：所有患者至少禁食8h，于次日清晨由護士抽取肘靜脈血15ml后，由配送中心立即送檢驗科和放免中心，分別測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)、三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、甲狀腺激素(TT4)等相關數據。

2.3 檢測方法：TC、TG、LDL-C、HDL-C應用自動生化分析法(日本日立公司生產的自動生化分析儀，型號為7170A)。HbA1c應用高效液相層析法(美國Bio-Rad公司VARIAT Ⅱ糖化血紅蛋白檢測系統)。甲狀腺全套采用電化學發光免疫法檢測(羅氏Elecsys 2010電化學發光免疫分析儀，專用試劑由羅氏公司配套提供)。上述的血脂由陜西省人民醫院檢驗科測定，HbA1c、甲狀腺激素水平由陜西省人民醫院放免中心測定。

結 果

1 426例患者甲狀腺激素水平 本研究426例2型糖尿病患者中，按照各甲狀腺激素(TSH、FT3、FT4、TT3、TT3)水平高低分為三組，觀察各分組人數所占比例，其中促甲狀腺激素(TSH)水平降低者比例2.3%，TSH水平升高者比例10.3%，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平降低者占2.3%，FT3水平升高者占0.5%，游離甲狀腺素(FT4)水平降低者占1.6%，FT4水平升高者占0.5%，總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)水平降低者占2.1%，TT3水平升高者占0.5%，總甲狀腺素(TT4)水平降低者占2.8%，TT4水平升高者占0.5%，見表1。

表1 426例2型糖尿病患者甲狀腺激素水平

2 2型糖尿病患者甲狀腺激素水平與血糖代謝的關系 將5種甲狀腺激素TSH、FT3、FT4、TT4及TT3分別與HbA1c進行線性相關分析，結果顯示TSH、FT3、TT3與HbA1c呈負相關，有統計學意義(P<0.05)；且在控制年齡、性別、病程及BMI后，這種負相關性仍然存在，而且具有統計學意義(P<0.01)。而FT4、TT4與HbA1c同樣存在負相關性，但未見到統計學差異(P>0.05)，見表2、表3。

表2 甲狀腺激素水平與HbA1c的相關性(n=426)

表3 控制年齡、性別、病程、BMI后甲狀腺激素水平與HbA1c的相關性(n=426)

3 426例研究對象按照糖化血紅蛋白的控制水平分為四組，各組間甲狀腺激素水平的變化 在HbA1c較高組中，TSH、FT3、TT3的水平較低，而且差異有統計學意義(P<0.05)，HbA1c與FT4、TT4間未見明顯統計學差異，但HbA1c≥13%組的FT4、TT4顯著低于前三組，見表4。

4 2型糖尿病患者甲狀腺激素水平與血脂代謝的關系 426例2型糖尿病患者中，各種甲狀腺激素水平與血脂四項指標的相關性分析，FT3與TC之間呈正相關，且有統計學意義(P<0.05)。FT4、TT3、TT4與TC、LDL-C之間均呈正相關，差異有統計學意義(P<0.05)。在控制年齡、性別、病程、BMI、 HbA1c后這種相關性仍存在，見表5、表6。

5 426例研究患者中，4種血脂指標按降低、正常、升高分組后，5種甲狀腺激素水平的變化 在TC升高組中，FT4、TT3水平也升高，有統計學差異(P<0.05)；在TG升高組中，FT3、FT4、TT3水平也升高；在HDL-C升高組中，FT4水平隨之下降；在LDL-C升高組中，FT3、FT4、TT3、TT4水平上升，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表4 不同HbA1c水平組甲狀腺激素水平(n=426)

表5 甲狀腺激素水平與血脂的相關性(n=426)

表6 甲狀腺激素水平與血脂的相關性(R,P，n=426)(控制年齡、性別、病程、BMI、HbA1c)

表7 不同血脂水平組甲狀腺激素水平±s,n=426)

討 論

本研究426例2型糖尿病患者中，各甲狀腺激素在不同水平時人數比例不同。促甲狀腺激素(TSH)水平異常的比例占12.6%，其中TSH水平偏低者比例為2.3%，偏高者比例為10.3%；FT3、TT4降低組比例分別高于TT3、FT4。研究中功能減退組患病率10.1%，明顯高于功能亢進組患病率2.3%，其中以亞臨床甲狀腺功能減退癥的患病率高達8.9%。我們的研究還發現，FT3、TT4的水平降低明顯，已發現糖尿病患者的FT3水平比非糖尿病患者較低。其可能的機制有以下幾點：首先2型糖尿病時機體的代謝狀態紊亂，能量利用障礙，甲狀腺濾泡細胞中碘泵功能受限，導致甲狀腺的攝碘能力下降，影響了碘的有機化過程，甲狀腺激素(Thyroid hormone，TH)的合成減少，FT3降低[4]；還有研究認為，T2DM 是一種慢性的低度炎癥狀態，機體在應激狀態時，下丘腦-垂體-皮質軸功能亢進，皮質醇反饋性抑制促甲狀腺激素釋放激素(Thyrotropin-releasing hormone，TRH)的分泌，TSH反應性下降，導致FT3的合成下降；高血糖時胰島素分泌相對不足，引起5'-脫碘酶活性下降，使T4向T3的轉化減少，T4向反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)的轉化增加，導致FT3水平下降[5]。但更深入的機制目前尚不明確，因此，在糖尿病人群中應篩查甲狀腺功能，早期發現無癥狀性的甲狀腺相關疾病。

國內外的多數研究發現，糖尿病合并甲狀腺激素異常主要表現為TSH和(或)T3水平的降低，T4的變化大多不明顯[6]。本研究中，不管我們是從甲狀腺激素水平與HbA1c的相關性，還是從不同HbA1c水平組各甲狀腺激素水平來比較，都觀察到同樣的結果：隨著HbA1c的升高，TSH的水平呈下降趨勢，而且TSH之間差異有統計學意義。隨著HbA1c的升高，FT3及TT3顯著下降，而且在控制年齡、性別、病程及BMI后，這種相關性仍然存在。HbA1c與FT4、TT4之間未發現相關性。本研究發現隨著血糖升高，FT3水平呈下降趨勢，但未見顯著統計學差異。既往研究表明，糖尿病病人的TSH水平隨HbA1c水平的升高而降低，血糖水平上升越顯著，TRH的反應越不敏感，導致TSH的分泌隨之下降；同時，隨著病情嚴重性的增加，會引起TSH的顯著降低；另外HbA1c水平與TSH數值存在負相關，這與我們本次研究結論相一致。合并急性并發癥時，TSH的水平下降更低，這從某種程度上提示了合并急性并發癥的患者，可能通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸的通路影響了甲狀腺的合成分泌功能[7]，以致TSH濃度下降。這樣會使患者基礎代謝率降低，減少能量消耗，是機體在危重狀態下的一種自我保護機制。

本研究426例2型糖尿病患者中，不同的甲狀腺激素水平與血脂四項指標之間進行相關性分析，同時控制年齡、性別、病程、BMI、 HbA1c，發現TSH與各指標之間無相關性，FT3與TC之間呈正相關，FT4、TT3、TT4與TC、LDL-C之間呈正相關。這與我們既往的研究發現有所不同。普遍認為，亞臨床甲減發生時通常會出現TC、LDL-C的增高及HDL-C的降低，而且TSH與甘油三酯呈正相關性，隨著TSH升高，TG也逐漸升高。甲減時LDL-C升高的可能機制：甲減時，膽固醇酯轉移蛋白活性降低，肝酯酶活性降低，導致膽固醇酯轉運減少，體內極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、乳糜微粒增多和HDL3減少。但國外又有研究顯示，血清TSH與TC、LDL-C、HDL-C及TG無相關性，而且FT4與TC、TG及HDL-C也無相關性。所以目前關于TSH與血脂代謝的具體機制不確切，有關二者的研究結果并不完全一致。分析我們出現上述結果的原因：樣本中多為老年長病程的患者，伴發癥及并發癥較多，服用多種藥物治療，對結果可能存在影響；該樣本中甲功正常者居多，異常者數量很少，也會造成研究結果的偏差。

綜上所述，2型糖尿病患者合并甲狀腺激素水平異常的發生率較高，糖尿病患者甲狀腺激素水平的變化與糖尿病的病情密切相關，而當甲狀腺激素水平發生異常時，對機體的糖、蛋白質、脂肪、水、電解質等的代謝均有著不同程度的影響，進而加速糖尿病及其并發癥的發生和發展。甲狀腺激素水平對糖尿病病情的評估、預后的判斷以及糖尿病病情的控制和并發癥的防治，具有重要的臨床意義。

[1] Xu Y，Wang L，He J，etal. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. Jama the Journal of the American Medical Association，2013，310(9):948-959.

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[5] Mora C，Navarro JF. The role of inflammation as a Pathogenicfactor in the development of renal diabetes[J]. Curr Diab Rep，2005,5:399-401.

[6] Mora C，Navarro JF. The role of inflammation as a Pathogenicfactor in the development of renal diabetes[J]. Curr Diab Rep，2005,5:399-401.

[7] 董愛玲，張 玲，王曉雯,等．探討糖尿病患者血糖與甲狀腺激素及T細胞亞群的相關性[J]．中國實用醫學，2011，6(9)：120-121．

(收稿：2017-03-15)

糖尿病，2型/病理生理學 甲狀腺激素類/分析 血紅蛋白A,糖基化/分析 碳水化合物代謝 脂類代謝

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.023