動靜脈聯合溶栓治療急性缺血性腦血管病的臨床效果觀察

尚立宏,王茂德

1.西安交通大學第一附屬醫院(西安 710061)，2.陜西省商洛市中心醫院(商洛 726000)

△通訊作者

動靜脈聯合溶栓治療急性缺血性腦血管病的臨床效果觀察

尚立宏1,2,王茂德1△

1.西安交通大學第一附屬醫院(西安 710061)，2.陜西省商洛市中心醫院(商洛 726000)

目的：探討動靜脈聯合溶栓治療急性缺血性腦血管病(AICVD)的臨床效果。方法：采用隨機數字表法將126例AICVD患者均分為2組。對照組單行靜脈溶栓治療；試驗組接受動靜脈聯合溶栓治療。對比兩組患者臨床效果。結果：溶栓后試驗組患者血管再閉塞率明顯低于對照組，TIMI分級達到Ⅱ～Ⅲ及24hNIHSS ≥4 分，病例數、病變殘余狹窄率、3個月轉歸率均明顯高于對照組；溶栓總有效率達96.83%，明顯高于對照組(69.84%)，差異具有顯著統計學意義(P<0.05)。結論：動靜脈聯合溶栓對于治療AICVD效果顯著，可顯著提高溶栓總有效率，具有較好的遠期預后。

急性缺血性腦血管病(Acute ischemia cerebral vessels disease，AICVD)患者如不能進行及時有效的血流灌注，則會對腦組織造成不可逆損傷，嚴重影響后期治療。疏通血管、盡可能降低腦損傷等是改善患者生活質量，提高生存率的關鍵[1]。動靜脈聯合溶栓不僅可將治療窗擴大到6h，且可綜合患者病情采取機械取栓及微導管給藥等多種方式治療。本院就動靜脈聯合溶栓治療AICVD的臨床效果進行研究，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年2月至2016年12月期間接受治療的AICVD患者126例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點(1995)》中AICVD的診斷標準[2]，且經腦部CT及MRI等影像學檢查確診。采用隨機數字表法將其均分為對照組和試驗組。對照組：男41例，女22例，年齡(66.23±7.56)歲，美國國立卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分11.21±7.43。試驗組：男43例，女20例，年齡(65.76±8.11)歲，NIHSS評分12.09±6.98。納入標準：≤80歲者；NIHSS評分≥8，或<8但合并有癥狀波動，進展性腦血管病NIHSS評分≥4者；發病時間<6h者。排除標準：近期內行顱內，或其它外科手術者；顱內動靜脈呈畸形者；惡性腫瘤遠處轉移者。兩組患者在性別、年齡、NIHSS評分等基本資料方面差異無統計學意義(P>0.05)?；颊呔栽负炇鹬閰f議書，且本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批。

2 治療方法 對照組：以0.6 mg/kg的比例計算靜脈用r-tPA(批準文號：S20020034)的量，所得用量中10%選擇靜脈推注，其余靜脈滴注(1 h內)。試驗組：r-tPA用藥方式同對照組相同，同時患者需接受全腦血管造影檢查，對發現的血管閉塞現象，應立即選用動脈接觸進行溶栓，在導絲引導下向目標血管中置入導引導管；然后通過導引導管，在微導絲引導下向血栓栓塞位置置入微導管，取出微導絲，將5～10 mg的r-tPA溶于20 ml 0.9% NaCl溶液中，通過微導管緩慢注入栓塞(20～30 min)，癥狀顯著改善15 min后進行造影復查。對未達到血管再通標準的需加注5～10 mg r-tPA，但其總量需≤0.85 mg/kg，對于劑量超過此標準的，無論癥狀是否緩解均需終止溶栓。必要時可選擇球囊或導絲對其進行擠壓、搗碎。對于血管再通后存在的大于70%的狹窄，采用植入支架、血管形成等防止其再閉塞。術后及時行造影復查，了解患者血管再通狀況。

3 觀察指標 觀察對比兩組患者溶栓后血管再閉塞、造影血流(Thrombolysis in myocardial infarction，TIMI) 分級Ⅱ～Ⅲ者病例數、神經功能改善(24 h NIHSS ≥4 分為標準)、病變狹窄情況、24h癥狀性顱內出血率及術后3個月生活質量改善和病死率。通過生活質量評分量表(mRS)評定患者術后3個月生活質量改善情況：0～2分=轉歸；3～5分=不良轉歸。

4 療效判斷 采用歐洲腦卒中量表(The European Stroke Scale，ESS)進行療效評價：顯效為95～100分；有效為50～94分；無效為ESS<50分。有效率=(顯效+有效)/總病例數×100%[3]。

結 果

1 兩組患者溶栓后病情對比 見表1，溶栓治療后試驗組患者血管再閉塞率明顯低于對照組，而TIMI分級達到Ⅱ～Ⅲ及24hNIHSS ≥4 分病例數、病變殘余狹窄率、3個月轉歸率均明顯高于對照組，差異具有顯著統計學意義(P<0.05)；試驗組患者顱內出血率及3個月病死率均高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者溶栓后病情對比[例(%)]

注：與對照組相比*P<0.05

2 兩組患者溶栓療效對比 見表2，試驗組患者溶栓總有效率達96.83%，明顯高于對照組的69.84%，差異具有顯著意義(P<0.05)。

表2 兩組患者溶栓療效對比[例(%)]

注：對照組相比*P<0.05

討 論

近年來，我國ICVD患者越來越多，不僅對患者自身生活質量造成嚴重影響，而且加重家庭經濟負擔。除加強對該類疾病的預防外，早期及時有效的溶栓治療，恢復病灶區血流灌注是改善患者病情、提高預后的關鍵。

Rt-PA最先由美國FDA批準治療急性缺血性腦梗死。而在時間窗內進行rt-PA靜脈溶栓是目前公認的治療AICVD的最有效方式[4]。靜脈溶栓安全有效、操作簡單，藥物在患者體內作用時間較長，有助于側支的循環再灌注，但時間窗窄(4.5h)，對于NIHSS>10分、動脈閉塞及心源性血管閉塞等情況再通效果差，且藥物用量大，但作用于目標血管劑量小，血管再通率低，且易引發多種不良反應[5]。相對而言，動脈溶栓時間窗較寬(6h)，且可依據血管阻塞位置等綜合因素選擇微導管給藥、支架置入等方式，血管再通率高，在發生率縮小。以往研究均表明，發病到開始溶栓時間是影響溶栓治療AICVD療效的獨立預測因素[6,7]。腦缺血>30min即可對腦組織造成不可逆損傷。而動脈溶栓操作較復雜，術前需較長時間準備，因此容易延誤治療最佳時間。鑒于靜、動脈溶栓各有優劣勢，理論上兩者聯合使用能獲得更好的治療效果。動脈溶栓分為區域性溶栓和超選擇性兩種。區域性溶栓是通過導管向閉塞血管注藥，因閉塞血管的近端血液流動緩慢，從而降低了病灶處藥物濃度，僅適用于顱內大血管閉塞，而對于大腦中動脈、頸內動脈終末端等部位的急性閉塞溶栓效果相對較差[8]。超選擇性動脈溶栓是將微導管置入急性閉塞部位，直接利用溶栓藥物進行溶栓，快速恢復閉塞血管部位血供，恢復受損神經元。有效避免靜脈溶栓全身用藥引發的不良發應，同時Seldinger技術直接顯示病變血管區域，通過微導管和導絲直接向血栓給藥，增加藥物與血栓接觸面，大大提高血管內藥物濃度[9]。

本研究首先采用微導管及微導絲對血栓進行疏松、破碎，之后開始藥物溶栓。結果表明，動靜脈聯合溶栓在AICVD的治療中具有可行性，安全有效，術后患者血管再閉塞率明顯降低，神經功能明顯得到改善，病變殘余狹窄率、3個月轉歸率及治療總有效率均明顯提高。

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[3] 田 宇，王佳君，李寶云,等. 動靜脈聯合溶栓與機械取栓治療早期急性腦梗死的臨床效果及預后[J]. 疑難病雜志，2015，14(1):20-22.

[4] 李 軍，劉存勇. 益血通脈湯聯合重組人組織纖溶酶原激活劑治療急性腦梗死28例[J]. 陜西中醫，2017，38(3):282-283.

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[9] 谷 強，張 津. 超選擇性動脈溶栓并術后局部亞低溫對急性腦梗死患者血清NSE和S-100蛋白的影響[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2015，14(14):1179-1182.

(收稿：2017-05-11)

腦血管障礙/治療 @動靜脈溶栓 對比研究

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.043