常頻機械通氣與高頻振蕩通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效及安全性分析

黎小年

海南省婦幼保健院(海口570206)

常頻機械通氣與高頻振蕩通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效及安全性分析

黎小年

海南省婦幼保健院(海口570206)

目的:比較常頻機械通氣與高頻振蕩通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的療效及安全性。方法：將120例RDS早產(chǎn)兒按照隨機數(shù)字表法分為常頻機械通氣(CMV)組與高頻振蕩通氣(HFOV)組，各60例。比較CMV組與HFOV組使用呼吸機的持續(xù)時間和撤機后的用氧時間；比較兩組使用呼吸機前后3 h、12 h和24 h的血氣指標(PH、PaO2、PaCO2和SaO2)、FiO2和OI的變化；比較CMV組及HFOV組并發(fā)癥和臨床轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：①HFOV組使用呼吸機的持續(xù)時間和撤機后的用氧時間均較CMV組短。②兩組患兒使用呼吸機后3 h、12 h和24 h的PH、PaO2、PaCO2和SaO2均有所好轉(zhuǎn)，但HFOV組的好轉(zhuǎn)較CMV組早。③兩組患兒使用呼吸機后3 h、12 h和24 h的FiO2和OI均有所好轉(zhuǎn)，但是HFOV組的好轉(zhuǎn)較CMV組早。④兩組并發(fā)癥發(fā)生率和存活率均差異不大(均P>0.05)，無統(tǒng)計學意義。結(jié)論： HFOV與CMV兩種通氣模式對于RDS早產(chǎn)兒均為有效的治療方法，但是在改善氧合方面，HFOV優(yōu)于CMV。

新生兒呼吸窘迫綜合征 (Respiratory distress syndrome， RDS)，多見于早產(chǎn)兒，又稱肺透明膜病，由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，出生數(shù)小時即可出現(xiàn)呼吸困難進而呼吸衰竭[1]，是早產(chǎn)兒常見的死亡原因之一。適當?shù)耐饧夹g(shù)對RDS早產(chǎn)兒的救治至關(guān)重要，常頻機械通氣(Conventionalmechanical ventilation，CMV)已廣泛應(yīng)用于臨床并被證實為有效的治療方式[2]。高頻振蕩通氣(Highfrequency oscillatory ventilation，HFOV)組也開始被臨床采納[3]，選取我院新生兒重癥監(jiān)護室收治的120例RDS早產(chǎn)兒作為研究對象，旨在為RDS治療過程中的通氣模式選擇提供進一步參考，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年12月至2016年12月我院新生兒重癥監(jiān)護室收治后被診斷為RDS的120例早產(chǎn)兒作為研究對象，符合《實用新生兒學》第4版RDS診斷標準[4]按照隨機數(shù)字表法分為CMV組與HFOV組，各60例。CMV組中，男32例，女28例，胎齡(31.86±1.88)周，出生體重(1628.83±206.54)g，入院時齡(3.17±0.45)h，RDSⅢ級者36例，Ⅳ級者24例，氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)(Pulmonary surfactant，PS)1次者34例，注入2次者26例；HFOV組中，男29例，女31例，胎齡(31.27±1.63)周，出生體重(1594.83±196.37)g，入院時齡(3.25±0.38)h，RDSⅢ級者32例，Ⅳ級者28例，氣管內(nèi)注入PS 1次者31例，注入2次者29例。兩組早產(chǎn)兒的基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療[5]： CMV組與HFOV組患兒給予相同的基礎(chǔ)治療，包括抗感染、營養(yǎng)支持、保暖、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。所有患兒均經(jīng)口氣管插管，加強氣道管理；監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、氧飽和度等生命體征；并與出生后12 h以內(nèi)氣管內(nèi)注入PS 200 mg/kg，必要時可在12 h后重復注入100 mg/kg。

2.2 呼吸機的使用：①CMV組患兒使用西門子servo 300呼吸機。通氣模式選擇間歇正壓通氣、呼氣末正壓通氣或持續(xù)氣道正壓通氣，連續(xù)監(jiān)測呼氣末潮氣量。初調(diào)參數(shù)[6]：氧濃度(FiO2)60～80%，呼吸頻率40～60次/min，吸氣時間0.3～0.5 s，吸入氣峰壓(PIP)20～25 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O。根據(jù)血氣結(jié)果對呼吸機參數(shù)值進行調(diào)整，以盡量低氧濃度的PIP達到理想效果(維持PaO2在60～90 mmHg)，再以胸片為依據(jù)調(diào)整PEEP至肺復張水平，調(diào)節(jié)PIP維持呼氣末潮氣量在6～8 ml/kg之間。好轉(zhuǎn)后降低各項參數(shù)，選擇同步間歇指令(SIMV)模式通氣，減少人機對抗，直至停用呼吸機。②HFOV組患兒使用邁克維vn 500嬰幼兒高頻振蕩呼吸機。初調(diào)參數(shù)： FiO260～80%，頻率11～15 Hz，MAP 10～15 cmH2O，調(diào)整振幅，振蕩壓(ΔP)40～45 cmH2O，直至胸廓可見明顯震動。根據(jù)血氣結(jié)果對呼吸機參數(shù)值進行調(diào)整，直至PaO2在60～90 mmHg，PaCO2在35～45 mmHg。緩慢下調(diào)FiO2至50%以下， MAP低于7 cmH2O，ΔP 10～13 mmHg，選擇同步間歇指令(SIMV)直至停用呼吸機。

3 觀察指標

3.1 應(yīng)用時間：包括CMV組及HFOV組分別使用呼吸機的持續(xù)時間和撤機后的用氧時間。

3.2 主要血氣指標：包括CMV組及HFOV組使用呼吸機前和之后3 h、12 h和24 h的PH、PaO2、PaCO2和SaO2。

3.3 呼吸機主要參數(shù)變化：包括CMV組及HFOV組使用呼吸機前和之后3h、12h和24h氧濃度(FiO2)和氧合指數(shù)(OI)的變化。

3.4 預(yù)后指標：包括CMV組及HFOV組的并發(fā)癥和臨床轉(zhuǎn)歸。主要并發(fā)癥：肺氣漏、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化；臨床轉(zhuǎn)歸指：新生兒期存活或死亡。

結(jié) 果

1 比較CMV組與HFOV組使用呼吸機的持續(xù)時間和撤機后的用氧時間 結(jié)果顯示，HFOV組使用呼吸機的持續(xù)時間和撤機后的用氧時間均較CMV組短(均P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 CMV組與HFOV組使用呼吸機持續(xù)時間和撤機后用氧時間的比較(h)

2 比較 CMV組及HFOV組使用呼吸機前和之后3 h、12 h和24 h的血氣指標 兩組患兒使用呼吸機后3 h、12 h和24 h的PH、PaO2、PaCO2和SaO2均有所好轉(zhuǎn)(均P<0.05)，但是HFOV組的好轉(zhuǎn)較CMV組早(均P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組使用呼吸機前后3h、12h和24h血氣指標的比較

3 比較 CMV組及HFOV組使用呼吸機前和之后3 h、12 h和24 h FiO2和OI的變化 兩組患兒使用呼吸機后3 h、12 h和24 h的FiO2和OI均有所好轉(zhuǎn)(均P<0.05)，但HFOV組的好轉(zhuǎn)較CMV組早(均P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 CMV組及HFOV組使用呼吸機前和之后3 h、12 h和24 h FiO2和OI的比較

4 比較HFOV組及CMV組并發(fā)癥和臨床轉(zhuǎn)歸 HFOV組死亡3例，分別是敗血癥、腦室內(nèi)出血和腎衰竭；CMV組死亡5例，分別是敗血癥2例、腦室內(nèi)出血1例、肺出血1例、壞死性小腸炎1例。HFOV組出現(xiàn)并發(fā)癥5例(8.33%)，CMV組4例(6.67%)，差異不大(P>0.05)，無統(tǒng)計學意義；HFOV組存活57(95.00%)例，CMV組55例(91.67%)，差異不大(P>0.05)，無統(tǒng)計學意義。

討 論

呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病機制主要是肺表面活性物質(zhì)缺乏，最終導致呼吸衰竭，是常見的早產(chǎn)兒死亡原因[7]。機械通氣是其重要的治療手段。

CMV是治療RDS的常規(guī)輔助通氣策略，通過較高的吸氣峰壓(PIP)和潮氣量(TV)促使萎陷的肺泡張開以提高氣體交換，但也因此導致氣道內(nèi)壓力及容量不恒定而損傷肺泡。這種矛盾使部分RDS早產(chǎn)兒應(yīng)用CMV時存在一定局限性。HFOV是肺保護性策略的理想呼吸支持模式之一，與CMV比較，其可通過維持相對穩(wěn)定的平均氣道壓(MAP)阻止肺泡萎陷，使肺泡內(nèi)氣體均勻分布，改善通氣/血流比值，并通過其恰當?shù)姆螐蛷埐呗杂行Х乐购魵饽┓闻葸^度塌陷及肺泡反復開閉，有效改善氧合。因此，在改善RDS早產(chǎn)兒血氣及氧合方面，HFOV優(yōu)于CMV。

本研究結(jié)果顯示，HFOV組PH、PaO2、PaCO2和SaO2等血氣指標的改善優(yōu)于CMV組，F(xiàn)iO2, OI改善亦較CMV組明顯，表明HFOV治療NRDS療效良好，氧合作用和改善呼吸性酸中毒的效應(yīng)均強于CMV組。同時，HFOV組使用呼吸機的持續(xù)時間及撤機后總給氧時間均短于CMV組，進一步證實其氧合效果優(yōu)于CMV組。另外，有學者報道，若把HFOV與治療NRDS的其他措施(NO吸入、體外膜肺氧合、俯臥位通氣等)一起使用，具有更好的氧合和肺保護作用。

本研究結(jié)果顯示，HFOV組無肺漏氣發(fā)生，CMV組1例；HFOV組腦室內(nèi)出血3例，腦室周圍白質(zhì)軟化2例，而CMV組分別為2例和1例。此數(shù)據(jù)與上述理論相符，但并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計結(jié)果并未顯示明顯差異，可能與樣本量相對較少有關(guān)，也可能需要進一步作理論研究。從HFOV組與CMV組的治療效果來看，兩組存活率相當。

綜上所述，HFOV與CMV兩種通氣模式對于RDS早產(chǎn)兒均為有效的治療方法，但是在改善氧合方面，HFOV優(yōu)于CMV。

[1] 劉世平.肺表面活性物質(zhì)預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志,2007,36(5):601-603.

[2] 周 英, 顧美群, 李明霞. 常頻與高頻呼吸機治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征療效對比[J]. 中國新生兒科雜志, 2016,31(1):19-23 .

[3] 杜立中. 新生兒高頻機械通氣[J]. 中國實用兒科雜志, 2016, 31(2): 99-103.

[4] 邵肖梅, 葉鴻瑁, 丘小汕. 實 用 新 生 兒 學[M]. 4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011:171-175.

[5] 龐傳武. 新生兒呼吸窘迫綜合征[J]. 社區(qū)醫(yī)學雜志, 2014,12(23):81-83.

[6] 朱建幸. 常頻機械通氣在新生兒中的臨床應(yīng)用[J]. 中國實用兒科雜志, 2016, 31(2): 95-99.

[7] 劉麗娟.清肺平喘湯配合麻皂散外敷治療早產(chǎn)兒喘息性支氣管炎52例[J].陜西中醫(yī),2014,35(3):294-295.

(收稿：2017-03-28)

呼吸窘迫綜合征, 新生兒/治療 @常頻機械通氣 @高頻振蕩通氣

R714.253

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.048