痛瀉要方治療腸易激綜合征藥量分析?

馮文林，伍海濤

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,廣州 510515； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所,廣州 510405)

【方藥研究】

痛瀉要方治療腸易激綜合征藥量分析?

馮文林1，伍海濤2△

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,廣州 510515； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所,廣州 510405)

痛瀉要方載于多部醫(yī)學(xué)古籍中用于治療痛瀉，現(xiàn)今在眾多治療腹瀉型腸易激綜合征的方藥中應(yīng)用頻率最高。故歷數(shù)古籍中該方用量的記載，在換算成現(xiàn)代用藥劑量的同時指出不同記載的差異，結(jié)合近5年間名老中醫(yī)運(yùn)用痛瀉要方(加減)治療腹瀉型腸易激綜合征的文獻(xiàn)，對比分析古今運(yùn)用痛瀉要方治療腹瀉的用藥劑量因其所治疾病的病機(jī)略有差異以及方中藥物不同的炮制而有所變動。對痛瀉要方用藥劑量的研究，有助于為臨床醫(yī)師用藥提供借鑒。

痛瀉要方；腸易激綜合征；用藥劑量

痛瀉要方載于多部醫(yī)學(xué)古籍中，首見于元·朱丹溪《丹溪心法·卷二·泄瀉十》[1]，用于治療痛瀉。現(xiàn)代，在癥狀上與之類似的疾病是腸易激綜合征，為肝郁脾虛證的首選方劑[2]。痛瀉要方的臨床用藥劑量沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)楚更五研究認(rèn)為，在古籍中該方用藥劑量比例有4次變化，即術(shù)、芍、陳、防為3、2∶1.5∶1(《丹溪心法·卷二》《醫(yī)方考·卷二》《醫(yī)方集解》《竹林女科證治·卷二》)，術(shù)、芍、陳、防為2∶2∶1.5∶1(《醫(yī)學(xué)正傳·卷二》《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷三十五》，減少了白術(shù)用量)，術(shù)、芍、陳、防為3∶2∶1.5∶2(《景岳全書·卷五十四》，增加了防風(fēng)用量，術(shù)、芍、陳、防為2∶1.5∶1∶1(《不知醫(yī)必要·卷三》，減少了白術(shù)、白芍、陳皮用量，尤其是白芍的用量，突出了防風(fēng)的用量，不僅如此各版《方劑學(xué)》教材也出現(xiàn)了各不相同的用藥劑量記載[1]。由于古今計量單位的差異，以及臨床用藥時因人、因證、因病勢的差異，所以目前臨床對于痛瀉要方中白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮的臨床用量也有很大的不同。為便于臨床醫(yī)生合理用藥，本文歷數(shù)古籍中對痛瀉要方不同用藥劑量的記載，結(jié)合近5年間名老中醫(yī)運(yùn)用痛瀉要方加味治療腹瀉型腸易激綜合征的文獻(xiàn)予以分析其用藥劑量的特點。

1 古籍中痛瀉要方的用藥劑量

元·朱丹溪《丹溪心法·卷二·泄瀉十》：“治痛泄。炒白術(shù)三兩，炒芍藥二兩，炒陳皮兩半，防風(fēng)一兩。久瀉，加升麻六錢。上銼，分八貼，水煎或丸服。[3]”元代的度量衡，宋金一斤約640 g為元代一斤之厘定值[4]。按照古代“十六兩為一斤”[5]，而且原文中載有“分八貼”，所以此處的痛瀉要方換算為現(xiàn)代用藥劑量，即炒白術(shù)15 g，炒芍藥10 g，炒陳皮7.5 g，防風(fēng)5 g。

明代對該方的記載很多，如虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·卷二·泄瀉》：“治痛泄要方(劉草窗)：白術(shù)二兩(炒)，白芍藥二兩(炒)，陳皮一兩五錢(炒)，防風(fēng)一兩。上細(xì)切，分作八服，水煎或丸服。久瀉，加升麻六錢。[6]”徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之三十五·泄瀉門》“(草窗)白術(shù)芍藥散，治痛瀉要方。白術(shù)(炒)、芍藥(炒)各二兩，陳皮兩半、防風(fēng)一兩。右咀，或煎或散或丸，皆可服。久瀉者加升麻六錢。[7]”吳昆《醫(yī)方考·卷二·泄瀉門第十二》：“劉草窗痛瀉要方：炒白術(shù)三兩，炒芍藥二兩，防風(fēng)一兩，炒陳皮一兩半。痛瀉不止者，此方主治之。[8]”張景岳《景岳全書·卷之五十四·和陣》：“《草窗》白術(shù)芍藥散三十五，治痛瀉要方。白術(shù)(炒)三兩，芍藥(炒)二兩，陳皮(炒)兩半，防風(fēng)二兩。上或煎或丸或散皆可用。久瀉者加炒升麻六錢。[9]”明代度量衡以596.8 g為1斤的厘定值[4]。按照古代“十六兩為一斤”[5]，除虞摶外其他人記載的痛瀉要方換算為現(xiàn)代用藥劑量，即炒白術(shù)為74.6～111.9 g，炒芍藥為74.6 g，炒陳皮為55.95 g，防風(fēng)為37.3～74.6 g。僅虞摶指出“分作八服”，所以虞摶記載的痛瀉要方換算為現(xiàn)代用藥劑量，即炒白術(shù)9.3 g,炒芍藥9.3 g,炒陳皮6.99 g，防風(fēng)4.66 g。

清代記載該方的文獻(xiàn)有梁子材《不知醫(yī)必要·卷三·泄瀉》：“防風(fēng)芍藥湯(和)，治瀉而腹痛者。白術(shù)(土炒)二錢，芍藥(酒炒)一錢五分，防風(fēng)、陳皮各一錢。[10]”汪昂《醫(yī)方集解·卷一·和解之劑第六》：“痛瀉要方(痛瀉劉草窗)：治痛瀉不止……白術(shù)(土炒)三兩，白芍(炒)二兩，陳皮(炒)兩半，防風(fēng)一兩，或煎或丸，久瀉加升麻。[11]”竹林寺僧撰《竹林女科證治·卷二·妊娠泄瀉》治妊娠泄瀉：“若水谷不化，瀉痛不止者，宜白術(shù)防風(fēng)湯。”下列：“白術(shù)防風(fēng)湯：白術(shù)(蜜炙)三錢，白芍(炒)二錢，陳皮(炒)一錢五分，防風(fēng)一錢。水煎，食前服。如久瀉加升麻三分”[12]。清代的度量衡以596.8 g為一斤[4]。按照古代“十六兩為一斤”[5]，如果將一兩等于六錢[4]抑或是十錢的話，清代的痛瀉要方用藥劑量的記載在3本書中差別太大。我們推測恐是傳抄的失誤，因為《不知醫(yī)必要·卷三·泄瀉》和《竹林女科證治·卷二·妊娠泄瀉》載有“錢”的單位，而《醫(yī)方集解·卷一·和解之劑第六》載有“兩”的單位，此時的痛瀉要方換算為現(xiàn)代用藥劑量，即炒白術(shù)74.6～111.9 g，炒芍藥55.95～74.6 g，炒陳皮37.3～55.95 g，防風(fēng)37.3 g。然而倘若考慮《竹林女科證治·卷二·妊娠泄瀉》記載的是“妊娠泄瀉”的話，懷孕的婦人用藥劑量應(yīng)該小些，那么其記載“錢”的單位應(yīng)該是“兩”的1/3或1/10，此處記載的痛瀉要方換算為現(xiàn)代用藥劑量，即炒白術(shù)11.19～18.65 g，炒芍藥7.46～12.43 g，炒陳皮5.995～9.33 g，防風(fēng)3.73～6.22 g，與朱丹溪方接近。

圖1 不同古籍記載的痛瀉要方用藥劑量堆積圖

2 近代名老中醫(yī)運(yùn)用痛瀉要方加味治療腸易激綜合征的用藥劑量

中醫(yī)無腸易激綜合征對應(yīng)的病名，按其癥狀屬于中醫(yī)“泄瀉”“便秘”“腹痛”“痛瀉”等范疇。我們對近5年間CNKI所收錄的期刊雜志，查找出使用痛瀉要方治療腹瀉型腸易激綜合征及其類似病證，包括印會河、馮五金、田耀洲、劉沈林等名老中醫(yī)醫(yī)案記錄整理并統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在34個醫(yī)案中，炒白術(shù)12～30 g(或白術(shù)10～45 g)，炒白芍10～20 g(或白芍10～30 g)，陳皮6～28 g，防風(fēng)6～15 g。4味組成藥物的用量均值分別為15.5、15.5、11.5、10.2 g(原方分別為15、10、7.5、5 g)，其中白芍、陳皮、防風(fēng)用量均有增加，同時還有眾多的合并用藥，其療程長短也不盡相同。

圖2 現(xiàn)代名老中醫(yī)痛瀉要方加減方中主要藥物劑量散點圖(橫線處為平均值)

3 古今運(yùn)用痛瀉要方治療腸易激綜合征的用藥劑量分析

對比不同時期古籍中痛瀉要方的用藥劑量，我們發(fā)現(xiàn)《醫(yī)方集解·卷一·和解之劑第六》《景岳全書·卷之五十四·和陣》《醫(yī)方考·卷二·泄瀉門第十二》《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之三十五·泄瀉門》4處記載的用藥劑量較大，其中《景岳全書·卷之五十四·和陣》《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之三十五·泄瀉門》中記載的升麻換算為現(xiàn)代用量均達(dá)到22.4 g(常用量為3～6 g)，遠(yuǎn)超過安全使用范圍。考慮到實際使用劑量，我們認(rèn)為原方立法平和，方中各味藥量較小，且可做煎劑、丸劑、散劑，表明其作用平緩，不是峻猛的用藥風(fēng)格。故古籍中較大用量的用法可能是未注意到原出處中“分八貼”“分作八服”的用法，極大可能是在傳抄的過程中出現(xiàn)的失誤。《不知醫(yī)必要·卷三·泄瀉》《竹林女科證治·卷二·妊娠泄瀉》直接用“錢”作每服的計量單位則避免了這一誤差。

此外應(yīng)該指出的是，不論是古籍記載還是名老中醫(yī)臨床運(yùn)用痛瀉要方加味治療腹瀉型腸易激綜合征，其用藥劑量與現(xiàn)行《中國藥典》規(guī)定的用量(白術(shù)6～12 g，白芍6～15 g，陳皮3～10 g，防風(fēng)5～10 g[13])相比有一定的差別。

4 小結(jié)

劑量是中醫(yī)的不傳之秘，制方如排兵布陣，臨證加減則因人而異。古籍中載有的大劑量運(yùn)用痛瀉要方，除了古今劑量單位差別較大及在文獻(xiàn)傳播過程中出現(xiàn)傳抄失誤的原因外，一方面說明該方的安全性很好，即使是大劑量(8～10倍)用藥也無不妥。

桂枝湯的組成不變，其中桂枝/芍藥的比例在0.5～1.6間變化即衍生出數(shù)個方劑，臨證主治皆不同。痛瀉要方中君藥白術(shù)與臣藥白芍比例在古方中波動于1.0～1.5之間，在現(xiàn)代名老中醫(yī)使用時波動于0.3～3之間，均未導(dǎo)致主治的變化。這與白術(shù)性平和、痛瀉要方組方用藥穩(wěn)健有關(guān)。痛瀉最常見的病因是肝郁脾虛，兩者互為因果，細(xì)究為木旺乘土和土虛木賊兩類，是疾病在不同時期的表現(xiàn)。醫(yī)家在給藥時各有偏重，但其治則均是健脾疏肝，故白術(shù)/白芍比例大小在一定范圍內(nèi)的波動不會導(dǎo)致整體療效的明顯改變，后人也不必拘泥于其變化。

古人除用升麻增加痛瀉要方療效外，未加其他藥物。現(xiàn)今臨床痛瀉要方4味藥的用量除白術(shù)外均較古代增加，且加用了多味藥物增強(qiáng)療效。可能這些知名專家治療的患者病情較嚴(yán)重，均需加大劑量用藥；另古今炮制方法的差異也可能導(dǎo)致藥效的出入，如陳皮在現(xiàn)代多用蒸陳皮，其揮發(fā)油成分大量丟失，這些物質(zhì)對于胃腸道均有一定的作用，故其療效有差別，全方用藥劑量也隨之變化。

[1] 楚更五.痛瀉要方考釋[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(11)：103- 104.

[2] 王曉鷗，唐旭東，王鳳云.痛瀉要方治療腸易激綜合征相關(guān)研究的文獻(xiàn)計量學(xué)分析[J].世界中醫(yī)藥，2015，10(7)：982- 985.

[3] 朱震亨. 丹溪心法[M].彭建中,點校. 沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 1997：21.

[4] 丘光明.中國古代度量衡[M].北京：中國國際廣播出版社，2011：156.

[5] 仝小林.方藥量效學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2015： 415-416.

[6] 虞摶. 醫(yī)學(xué)正傳[M]. 郭瑞華,等點校.北京：中醫(yī)古籍出版社, 2002：130.

[7] 徐春甫. 古今醫(yī)統(tǒng)大全(上冊)[M].崔仲平，王耀廷,主校. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1991：1077.

[8] 吳昆. 醫(yī)方考[M]. 李飛,校注.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 1985：111.

[9] 張介賓. 張景岳醫(yī)學(xué)全書[M]. 李志庸,主編.北京：中國中醫(yī)藥出版社, 1999：1627.

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[11] 汪昂. 醫(yī)方集解[M]. 張莉莎,點校.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 1997：38.

[12] 精選中醫(yī)婦科名著[M]. 盛維忠,等選校. 北京：中國中醫(yī)藥出版社, 1996：706- 707.

[13] 郝近大.中華人民共和國藥典輔助說明(2010年版):藥材及飲片[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：162-165.

國家自然科學(xué)基金資助項目(81303121)-肝郁脾虛型腸易激綜合征腸道菌群代謝及痛瀉要方的干預(yù)

馮文林(1975-)，女，山東青島人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥胃腸疾病的臨床與研究。

△通訊作者：伍海濤，男，醫(yī)學(xué)博士，從事藥物分析研究,E-mail：znwht@sina.com。

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